劉　璐，謝婷婷，張桂萍，呂輝洋，朱惠銘，金修才△，高曉麗▲

(1.上海長(zhǎng)海醫(yī)院超聲科，上海 200433；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院超聲科，新疆烏魯木齊 830011)

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經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查初產(chǎn)婦肛提肌損傷及其危險(xiǎn)因素相關(guān)性研究*

劉璐1，謝婷婷2，張桂萍2，呂輝洋2，朱惠銘1，金修才1△，高曉麗2▲

(1.上海長(zhǎng)海醫(yī)院超聲科，上海 200433；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院超聲科，新疆烏魯木齊 830011)

[摘要]目的探討經(jīng)會(huì)陰三維超聲評(píng)估初產(chǎn)婦肛提肌損傷的危險(xiǎn)因素。 方法選取2013年2月至2014年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院就診的81例初產(chǎn)婦進(jìn)行觀(guān)察研究。使用經(jīng)會(huì)陰三維超聲觀(guān)察81例經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周的肛提肌，對(duì)所有可能導(dǎo)致初產(chǎn)婦肛提肌損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，其中包括受試者的新生兒頭圍(HC)、出生體質(zhì)量、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、母體年齡、嬰兒性別、會(huì)陰側(cè)切及器械分娩。對(duì)以上所有的可能因素進(jìn)行研究，應(yīng)用Logistic多元回歸的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析產(chǎn)后肛提肌損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果通過(guò)經(jīng)會(huì)陰三維超聲觀(guān)察81例初產(chǎn)婦的肛提肌，其中13例(16.05%)初產(chǎn)婦肛提肌損傷。單因素分析影響肛提肌損傷的因素有：較大的胎兒頭圍，較長(zhǎng)的第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，較大體質(zhì)量，會(huì)陰側(cè)切，器械分娩。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：胎兒頭圍OR=5.72(95%CI：1.68～19.47)，第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)OR=4.93(95%CI：1.65～14.68)，胎兒體質(zhì)量OR=1.90(95%CI：1.09～3.29)，器械分娩OR=1.36(95%CI：1.05～2.51)，會(huì)陰側(cè)切OR=1.41(95%CI：1.16～5.47)，以上均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論胎兒性別、母體年齡不是初產(chǎn)婦肛提肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，較大的頭圍和較長(zhǎng)的第二產(chǎn)程是初產(chǎn)婦肛提肌損傷的主要危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]肛提??；經(jīng)會(huì)陰三維超聲；經(jīng)陰道分娩

盆底功能障礙性疾病，如盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁等與肛提肌功能狀態(tài)密切相關(guān)[1]。肛提肌為一組盆底肌群，呈U型吊帶，是支持盆底的最重要的結(jié)構(gòu)，支持盆底裂孔、尿道、陰道和直腸。其最重要的部分是恥骨內(nèi)臟肌，即恥骨直腸肌與恥骨尾骨肌的復(fù)合體。三維盆底超聲是近年來(lái)的一門(mén)新興技術(shù)，它不同于傳統(tǒng)的二維平面成像，而是通過(guò)三維立體成像完成對(duì)任意角度的成像，可以觀(guān)察盆底肌肉是否完整、有無(wú)斷裂缺損情況，彌補(bǔ)了二維超聲的局限性，是觀(guān)察盆底支持系統(tǒng)的有效手段。早期診斷有助于初產(chǎn)婦及時(shí)采取盆底結(jié)構(gòu)損傷的預(yù)防措施。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年2月至2014年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院產(chǎn)科收住的初產(chǎn)婦81例，經(jīng)陰道分娩，頭位，年齡21～36歲，身高151～172 cm，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～28 kg/m2，妊娠時(shí)間為28～42周。胎齡符合孕周，且無(wú)流產(chǎn)史、前置胎盤(pán)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病，以及先兆早產(chǎn)、泌尿系疾病、羊水量異常。經(jīng)陰道自然分娩者皆采用1%利多卡因左側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉，行會(huì)陰左側(cè)切開(kāi)術(shù)，常規(guī)全層縫合切口，無(wú)機(jī)械助產(chǎn)。所有受試者既往無(wú)慢性咳嗽、壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、便秘、盆腔手術(shù)、盆底功能障礙綜合征等病史。通過(guò)對(duì)此研究的詳細(xì)介紹，所有受試者接受并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1超聲儀器使用GE公司的Voluson E8 Expert彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭，探頭頻率6.0～10.0 MHz。探頭二維發(fā)射的角度分別約為147°、71°，擺動(dòng)角度各為136°、86°，步進(jìn)角度則均為5°。

1.2.2探查方法首先使用經(jīng)會(huì)陰二維超聲觀(guān)察：受試者排空膀胱和直腸，取仰臥位雙腿分開(kāi)，將探頭置于會(huì)陰部尿道外口與陰道外口之間，依次觀(guān)察正中矢狀面、肛提肌取旁矢狀切面及靜息和縮肛運(yùn)動(dòng)時(shí)肛提肌的變化情況。然后于正中矢狀面啟動(dòng)三維掃描系統(tǒng)，腹側(cè)顯示恥骨聯(lián)合下緣，背側(cè)顯示肛直腸角，使聲束方向與陰道氣體線(xiàn)平行，完成后凍結(jié)圖像，保存圖像并使用4D View軟件進(jìn)行后期處理和測(cè)量。診斷肛提肌損傷(單側(cè)或者雙側(cè))時(shí)，取冠狀面前內(nèi)側(cè)部分最清晰的圖像。以上步驟嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)程進(jìn)行。

1.2.3形態(tài)觀(guān)察和參數(shù)測(cè)定為保證圖像質(zhì)量，每例受檢者采集圖像3次，選擇成像效果最佳的一次進(jìn)行圖像后處理分析。啟用斷層超聲成像技術(shù)(TUI)觀(guān)察肛提肌損傷情況，設(shè)定2.50 mm的斷層圖像間隔，獲取最小盆膈裂孔及下方2個(gè)和上方5個(gè)共8個(gè)層面。在最小盆膈裂孔平面及其上方2.50、5.00 mm的平面觀(guān)察肛提肌恥骨內(nèi)側(cè)面附著情況，若此3個(gè)平面中有大于或等于1個(gè)平面顯示單側(cè)或者雙側(cè)肌肉附著處連續(xù)性中斷即可診斷肛提肌撕脫。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用率表示；計(jì)量資料滿(mǎn)足正態(tài)分布和方差齊性，采用Logistic多因素回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。計(jì)算各危險(xiǎn)因素和產(chǎn)后肛提肌損傷之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度(OR值)及其95%的可信區(qū)間(CI)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本組81例初產(chǎn)婦中總共有13例(16.05%)被診斷伴有肛提肌損傷，其中1例在右側(cè)，11例在左側(cè)，1例為雙邊創(chuàng)傷。其損傷聲像圖表現(xiàn)為：恥骨直腸肌起自恥骨聯(lián)合，繞直腸在直腸后壁會(huì)合，在TUI上3個(gè)層面均可顯示內(nèi)臟肌位于恥骨附著處的連續(xù)性中斷，并可見(jiàn)肌肉纖維走行扭曲而紊亂的異常回聲。將7個(gè)肛提肌損傷的危險(xiǎn)因素作為變量進(jìn)行賦值(賦值標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1)后同時(shí)引入Logistic多因素分析，結(jié)果顯示：新生兒頭圍(HC)、胎兒體質(zhì)量、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，以及器械分娩、會(huì)陰側(cè)切是初產(chǎn)婦提肌肛發(fā)生損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1　多因素Logistic回歸分析賦值標(biāo)準(zhǔn)

表2　肛提肌損傷危險(xiǎn)因素的Logistic多因素分析

3討論

3.1肛提肌損傷概述盆底功能障礙性疾病直接的解剖機(jī)制是由于盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷所致，其包括筋膜、韌帶等結(jié)締組織和肛提肌[2]。肛提肌是盆底肌最為重要的組成部分，包括恥骨內(nèi)臟肌(恥骨陰道肌、恥骨會(huì)陰肌、恥骨肛管肌)、恥骨直腸肌、髂尾肌[3]。它的損傷形式包括過(guò)度拉伸、前內(nèi)側(cè)撕開(kāi)、可視部分的撕開(kāi)及部分或全部從恥骨直腸環(huán)脫離開(kāi)來(lái)。損傷可導(dǎo)致盆膈裂孔擴(kuò)大和盆底器官的脫垂[4]，有文獻(xiàn)描述了盆底神經(jīng)損傷的同時(shí)可能伴隨肛提肌的損傷[5]。這些損傷可被觸診，并且可在磁共振和三維經(jīng)陰道超聲下清晰可見(jiàn)。經(jīng)會(huì)陰三維超聲觀(guān)察肛提肌損傷的直接征象是肛提肌裂孔面積增大、肛提肌撕裂(即肛提肌纖維連續(xù)性中斷、肛提肌與恥骨下支及盆壁連接處的撕脫)[6]。肛?fù)p傷不但會(huì)引起盆底功能障礙，還會(huì)增加盆底重建手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)概率[7]。本組81例初產(chǎn)婦中有13例(16.05%)損傷。此研究有助于更加科學(xué)地指導(dǎo)產(chǎn)科大夫從臨床上對(duì)患者進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練，比如囑患者進(jìn)行以縮肛為主的盆底肌肉訓(xùn)練或者其他盆底康復(fù)物理練習(xí)[8]。肛提肌損傷三維超聲觀(guān)察以恥骨直腸肌為主，Dietz等[9]國(guó)外研究報(bào)道約有20%～33%的經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生肛提肌損傷，恥骨直腸肌撕脫即是從恥骨支內(nèi)側(cè)面的離斷是肛提肌損傷的最常見(jiàn)類(lèi)型[10]。 三維超聲顯示的是單層面的容積成像，對(duì)整個(gè)盆底結(jié)構(gòu)提供的信息量與MRI比較是有限的，但盆底三維超聲新技術(shù)斷層超聲顯像(TUI)合并圖像后處理模式，使超聲已具備類(lèi)似CT、MRI斷面成像的優(yōu)勢(shì)，且目前的研究發(fā)現(xiàn)，最小盆膈裂孔平面及其上層厚2.50 mm、5.00 mm的層面完全包括了恥骨直腸肌的范圍，達(dá)到盆膈裂孔上方7.00 mm處層面已經(jīng)是髂骨肌的水平[11]。因此，本研究觀(guān)察肛提肌撕脫以最小盆膈裂孔平面及其上面2.50 mm、5.00 mm層面為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2初產(chǎn)婦肛提肌損傷的危險(xiǎn)因素評(píng)估

3.2.1HC初產(chǎn)婦肛提肌損傷的關(guān)系在陰道分娩過(guò)程中，胎頭直接作用于肛提肌，使肛提肌短時(shí)間內(nèi)拉長(zhǎng)受壓，極易造成損傷，所以肛提肌不僅要受短時(shí)間巨大的產(chǎn)力的作用，還要承受胎兒體質(zhì)量的壓迫，同時(shí)分娩會(huì)影響肛提肌血液供應(yīng)及神經(jīng)傳導(dǎo)，因此較大胎兒頭圍經(jīng)陰道分娩造成肛提肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)非常大。本次多因素回歸分析結(jié)果顯示HC的OR=5.72，P=0.01，為最高，是所有風(fēng)險(xiǎn)因素中相關(guān)性最大的。因此說(shuō)明HC是初產(chǎn)婦肛提肌損傷的最大風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.2.2胎兒體質(zhì)量與初產(chǎn)婦肛提肌損傷的關(guān)系研究中，發(fā)現(xiàn)胎兒體質(zhì)量與HC有強(qiáng)烈的共線(xiàn)性。因此胎兒體質(zhì)量和HC大小有強(qiáng)烈的相關(guān)性。但又各自作為獨(dú)立因素存在。多因素分析顯示胎兒體質(zhì)量的OR=1.90，P=0.01，為初產(chǎn)婦肛提肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2.3第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)與初產(chǎn)婦肛提肌損傷的關(guān)系多因素分析顯示第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的OR=4.93，P=0.01，為初產(chǎn)婦肛提肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最新研究成果表明，強(qiáng)調(diào)了分娩時(shí)盆底損傷的嚴(yán)重性，以及被公認(rèn)的“正常的”第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的重要性，與肛提肌損傷率有顯著的相關(guān)性[12]。所以應(yīng)建立更大樣本的前瞻性模型研究，它可以幫助臨床更審慎地考慮提早剖宮產(chǎn)的決定，用于預(yù)防產(chǎn)后盆底損傷。

3.2.4器械分娩與初產(chǎn)婦肛提肌損傷的關(guān)系有一些分娩是在器械輔助分娩的，其中包括真空抽吸、夾鉗的使用。Cunningham等[13]人的研究結(jié)果未顯示出器械分娩可使盆底創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。Dietz等[9]則發(fā)現(xiàn)手術(shù)分娩與肛提肌撕脫相關(guān)，但其研究人群手術(shù)鑷子的使用率較高(近10%)，或許可以解釋這種差異。本次多因素分析顯示器械分娩的OR=1.36，P=0.04，為初產(chǎn)婦肛提肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是由于器械分娩是外界給予施加的力量，肛提肌被迫受負(fù)壓影響，導(dǎo)致撕脫傷的發(fā)生。

3.2.5會(huì)陰側(cè)切術(shù)與初產(chǎn)婦肛提肌損傷的關(guān)系根據(jù)Kearney等[3]的研究結(jié)果，會(huì)陰側(cè)切術(shù)在一定程度上還會(huì)增加肛提肌損傷的系數(shù)。而在目前的研究結(jié)果中，如2007年在國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)年度會(huì)議上發(fā)表的研究結(jié)果表明：會(huì)陰側(cè)切可避免肛提肌損傷[14]。其結(jié)果似乎符合邏輯，因?yàn)闀?huì)陰側(cè)切術(shù)中可見(jiàn)恥骨直腸肌吊帶為一環(huán)形，切割這個(gè)環(huán)的中后部分，可減輕胎頭隆起部擠壓盆底肌肉所致的盆底肌肉過(guò)度膨脹，從而減小了肛提肌撕脫傷的危險(xiǎn)。事實(shí)上，在目前的臨床實(shí)踐中，25%的初產(chǎn)婦為選擇性會(huì)陰側(cè)切。本次多因素分析顯示會(huì)陰側(cè)切的OR=1.41，P=0.03，為初產(chǎn)婦肛提肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為了證明會(huì)陰側(cè)切對(duì)肛提肌的保護(hù)，需要更大樣本量的研究來(lái)證明會(huì)陰側(cè)切對(duì)肛提肌創(chuàng)傷的作用，從而提出更有力的結(jié)論。

3.2.6產(chǎn)婦年齡與初產(chǎn)婦肛提肌損傷的關(guān)系經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦本身就是對(duì)其盆底組織結(jié)構(gòu)的極大考驗(yàn)，而大齡初產(chǎn)婦的恢復(fù)能力較年輕產(chǎn)婦低，產(chǎn)后并發(fā)癥也多，如外生殖器痛，性交痛，盆底器官脫垂，壓力性尿失禁等等。目前多數(shù)婦產(chǎn)科專(zhuān)家建議，產(chǎn)后女性尤其是高齡產(chǎn)婦需及早關(guān)注盆底肌肉松弛問(wèn)題，而初產(chǎn)婦更是如此。分析顯示產(chǎn)婦年齡非危險(xiǎn)因素(P>0.05)，結(jié)果參數(shù)值并無(wú)顯著差異。這一點(diǎn)在許多國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中均有所提及并討論[15-16]，由于這些研究小組的差異，可能得出的肛提肌損傷的患病率有不同的研究結(jié)果。

3.2.7胎兒性別與初產(chǎn)婦肛提肌損傷的關(guān)系本次分析顯示胎兒性別并非初產(chǎn)婦肛提肌損傷的危險(xiǎn)因素(P>0.05)，統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有明顯差別。

綜上所述，本研究對(duì)肛提肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了超聲評(píng)估。大HC和長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)是初產(chǎn)婦肛提肌損傷的重要因素。三維盆底超聲可確診盆底損傷，可幫助預(yù)估女性分娩肛提肌損傷的高風(fēng)險(xiǎn)，并可指導(dǎo)預(yù)防盆底功能障礙性疾病發(fā)生。

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Levator ani muscle injury detected by 3-dimensional transperineal ultrasound in primiparous women and its correlation with risk factors*

LiuLu1,XieTingting2,ZhangGuiping2,LvHuiyang2,ZhuHuiming1,JinXiucai1△,GaoXiaoli2▲

(1.DepartmentofUltrasound,ChanghaiHospital,Shanghai200433,China;2.DepartmentofUltrasound,FifthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Uramchi,Xinjiang830011,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the risk factors of lavatory ani muscle(LAM) injury among primiparas by using 3-dimensional transperineal ultrasound.MethodsA total of 81 primiparous women in the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from February 2013 to June 2014 were selected for conducting observation.The 3-dimensional transperineal ultrasound examination was performed for observing LAM in 6-8 weeks after delivery.The whole risk factors possibly causing the LAM injury in primiparous women were retrospectively analyzed,including the neonatal heal circumference(HC),birthweight,second stage duration of labor,maternal age,neonatal sex,instrumental delivery and episiotomy.The above possible factors were included in this study.The Logistic multiple regression statistical method was adopted to analyze the independent risk factors for the occurrence of postoperative LAM injury.ResultsAmong 81 cases,LAM injury was observed in 13 cases(16.05%).The single factor analysis showed that the factors causing LAM injury were larger HC,longer second stage duration of labor,larger body weight,episiotomy and instrumental delivery.The multi-factor Logistic regression analysis results showed that fetal HC[OR=5.72,95% confidence interval(CI):1.68-19.47],second stage duration (OR=4.93,95% CI:1.65-14.68),fetal weight (OR=1.90,95%CI:1.09-3.29),instrumental delivery(OR=1.36,95%CI:1.05-2.51),episiotomy(OR=1.41,95%CI:1.16-5.47) were the risk factors for LAM injury.ConclusionThe fetal sex and maternal age are not the independent risk factors of LAM injury.larger HC and longer second stage duration of labor are the main risk factors of LAM injury in primiparous women.

[Key words]levator ani muscle;3-dimensional transperineal ultrasound;transvaginal delivery

doi:·論著·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.002

*基金項(xiàng)目：新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2012211A049)。

作者簡(jiǎn)介：劉璐(1986-)，碩士研究生，主要從事超聲診斷學(xué)研究?！魍ㄓ嵶髡?，Tel：13661996807；E-mail:goldenxc@126.com?！ㄓ嵶髡?，Tel：18999858560；E-mail:gaoxiaoli0523@163.com。

[中圖分類(lèi)號(hào)]R455.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)04-0436-03

(收稿日期：2015-07-13修回日期：2015-10-17)