張伶俐

(重慶市第七人民醫(yī)院眼科，重慶 400054)

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基層醫(yī)院小切口白內障手術的療效分析

張伶俐

(重慶市第七人民醫(yī)院眼科，重慶 400054)

白內障是目前最主要的致盲眼病[1]，隨著人口老齡化，白內障的發(fā)病率及患病人口總數(shù)都在不斷上升[2-3]，而手術是治療白內障，恢復患者視力的惟一有效方法[4]。近年來白內障手術技術的不斷發(fā)展，小切口白內障手術因不需要特種設備，費用相對低，且操作十分簡便，創(chuàng)傷較小、術后視力恢復快，并發(fā)癥少[5]，已在基層醫(yī)院廣泛應用[6-10]。本科自2008年5月至2012年9月采用小切口白內障手術治療598例(612眼)白內障患者，均取得了滿意療效，現(xiàn)將其病例資料進行總結和分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組 598例(612眼)白內障患者中，男278例(281眼)，女320例(331眼)；年齡35～102歲，平均71.13歲。其中老年性白內障593例(607眼)，伴高度近視白內障15例(24眼)，青光眼術后白內障5例(5眼)，外傷性白內障13例(13眼)，并發(fā)性白內障5例(5眼)。伴高血壓97例(132眼)，伴糖尿病85例(106)眼；全部患者光定位、紅綠色覺正常。手術前視力為光感至0.1。

1.2方法(1)術前準備、麻醉方法均按白內障手術操作規(guī)范進行。(2)手術步驟按經典小切口白內障手術[11]常規(guī)進行；對青光眼術后白內障者做顳側鞏膜隧道切口(5眼)；對白內障合并青光眼者行小切口白內障手術+人工晶狀體植入術+小梁網切除術(15眼)。(3)612眼白內障由同一名醫(yī)生獨立完成。(4)術后予抗生素及糖皮質激素局部用藥7～15 d，術后1、7 d及1、3、6個月常規(guī)行視力、裂隙燈、眼底、眼壓及驗光等檢查。

2結果

2.1術后視力恢復情況視力小于0.3的患者多合并有眼底病變如糖尿病性眼底病變，老年黃斑變性，視神經萎縮等。人工晶體(IOL)植入611眼(99.84%)，均植入后房型人工晶體。598例(612眼)患者裸眼視力術后1 d≥0.3者523眼(85.46%)，≥0.5者462眼(75.49%)；術后3個月大于或等于0.3者561眼(91.67%)，≥0.5者462(75.49%)，見表1。

表1　612眼白內障術后視力情況[眼(%)]

2.2并發(fā)癥術中懸韌帶斷裂1眼，未植入人工晶體；后囊膜破裂35眼，經仔細處理后均植入了人工晶體，術后未發(fā)現(xiàn)人工晶體脫位及明顯偏斜；術后早期角膜水腫86眼；色素膜炎13眼，均在1～2周后完全恢復；術后中、晚期黃斑囊樣水腫18眼，其中15眼的視力都在0.3以上；后囊膜混濁103眼，其中35眼明顯影響視力者行了激光治療。本組病例未發(fā)生核墜落、角膜失代償、視網膜脫離、眼內炎性等嚴重并發(fā)癥。

3討論

隨著現(xiàn)代眼科顯微微創(chuàng)手術技術的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，白內障手術技術也在不斷地改進中，成為了一項高度精練的眼外科手術，該手術也不再是以單純摘除渾濁晶狀體提高視力為目的，而被視為一種恢復良好視覺質量的屈光手術。小切口非超聲乳化白內障囊外摘除人工晶體植入手術，又稱手法小切口白內障手術，具有手術切口小、散光小、并發(fā)癥少、視力恢復快，手術無需特殊昂貴設備，且手術難度不大、較易學習掌握等優(yōu)點，符合以恢復良好視覺質量為目的的屈光手術特點。本科開展此項手術方法治療白內障已7年多，術后患者視力均明顯提高，術后3個月以上最佳矯正視力大于或等于0.5 者為75.49%，其臨床療效接近超聲乳化術[12-13]。作者認為，初學者只要嚴格選擇適應證和規(guī)范手術操作，遵守循序漸進的學習規(guī)律，以最少的并發(fā)癥為代價掌握小切口白內障手術，成功完成手術，實現(xiàn)安全過度后再自然向高水平發(fā)展。

總結本組病例，作者體會到手術技巧和熟練的顯微操作技術，對提高術后療效，減少術中、術后并發(fā)癥非常重要。手術并發(fā)癥是阻礙患者術后視力恢復的主要原因，減少和及時正確處理并發(fā)癥，是提高手術成功率的關鍵。對此，作者主要采用以下措施：(1)充分的麻醉及軟化眼球，一般采用2%利多卡因作球后注射麻醉，藥物要適量(2～3 mL)，采用手指壓迫法軟化眼球。(2)切口要規(guī)范，防止術中淺前房的發(fā)生，作切口時應注意勿使鞏膜隧道的內外切口處于同一平面，外口在角膜緣后2 mm，鞏膜上留有2～3 mm的鞏膜瓣，增加其水平接觸面積，使操作時前房不易塌陷，同時也利于術后切口對位愈合，以減輕術后散光。(3)對于切口漏、虹膜脫出者可予置1～2針縫線，以暫時閉合切口，并調整灌注瓶的高度，使前房形成適當?shù)纳疃龋员阌谑中g操作。(4)術后早期角膜水腫和色素膜炎主要是術后炎癥反應所致，經局部或全身適量應用糖皮質激素、活動瞳孔等治療均可在短期內得到控制。(5)黃斑囊樣水腫是小切口白內障手術后的并發(fā)癥之一，但術中動作輕柔準確，減少虹膜干擾，避免后囊膜破裂及徹底清除脫出的玻璃體可減少其發(fā)生。(6)后囊膜混濁者經激光治療后視力均可提高，輕者若不影響視力可不予處理。術中充分的水分離，徹底清除晶狀體殘留皮質，囊袋內植入IOL，合理選擇IOL，可減少后囊膜發(fā)生混濁，因有些人工晶狀體由于材料有良好的生物相容性及黏附性能，從而可降低后囊膜混濁的發(fā)生率[14]。(7)后囊膜破裂是小切口白內障手術中最主要及最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～8%[15-16]，可發(fā)生于諸多步驟，眼壓控制不良，截囊時，娩核時，清除殘余皮質時，人工晶狀體植入不慎等均可引起后囊膜破裂，也是造成學習曲線長的主要原因，但只要手術操作仔細輕柔仍可避免。后囊膜破裂可引發(fā)眼部多種相關并發(fā)癥，術中處理恰當與否，將直接影響患者的術后視力。一旦發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂跡象，要采取維持正常眼壓的措施，在后囊破口處注射黏彈劑，可使玻璃體維持于原位，阻止其通過破裂的后囊膜進入前房。脫出的玻璃體，可使用囊膜剪快速反復剪切前房內瞳孔區(qū)的玻璃體；徹底剪斷脫出的玻璃體后，瞳孔將自動復圓，玻璃體回退，然后再將嵌頓于傷口處的玻璃體清除干凈。盡可能地將周邊部殘留的晶狀體皮質清除干凈，防止破裂口擴大。(8)熟練的操作技巧，可減少前房內不必要的操作次數(shù)，使人工晶狀體植入囊內，以減少術后虹膜反應。

總之，小切口非超聲乳化白內障囊外摘除人工晶體植入手術，只要掌握好手術操作技巧，其術后效果明顯，患者視力恢復快，并發(fā)癥少，避免了超聲乳化手術中超聲能量對眼內組織，尤其是角膜的損傷，且不受晶體硬度的限制，操作安全系數(shù)大，無需昂貴的設備投入，費用低，由于手術要求不太高，具有廣泛的實用性。隨著國家白內障復明工程的開展，小切口白內障手術適合在基層醫(yī)院及條件較差的醫(yī)院應用。

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作者簡介：張伶俐(1973-)，副主任醫(yī)師，大學本科，主要從事白內障、青光眼的診治研究。

doi:·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.050

[中圖分類號]R779.6

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)06-0858-02

(收稿日期：2015-09-07修回日期：2015-12-10)