李 琳，陳志英，王 楠， 王 琛

(東北農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150030)

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新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展對(duì)策研究
——以黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)為例

李 琳，陳志英*，王 楠， 王 琛

(東北農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150030)

摘要基于對(duì)哈爾濱市香坊區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行情況的實(shí)地調(diào)研, 深入分析香坊區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出了從農(nóng)民、政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)方面來(lái)維護(hù)參保農(nóng)民的切身利益、提高制度運(yùn)行績(jī)效、推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的建議，以期為相關(guān)研究提供借鑒。

關(guān)鍵詞新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；運(yùn)行；現(xiàn)狀；對(duì)策

中共中央國(guó)務(wù)院在2002年下半年發(fā)布了進(jìn)一步增強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作力度的相關(guān)文件，文件中明確指出：“國(guó)內(nèi)各級(jí)地方政府要積極推行農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)制，鼓勵(lì)并指導(dǎo)農(nóng)村居民參入到合作醫(yī)療體系中來(lái)，其目的在于解決農(nóng)村居民因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象”[1]。為進(jìn)一步實(shí)行與展開(kāi)該項(xiàng)舉措，2003年，國(guó)務(wù)院辦公室發(fā)布了衛(wèi)生部門、財(cái)政部門和農(nóng)業(yè)部門等聯(lián)合編制的關(guān)于構(gòu)建新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)制度，指出：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)村居民自愿參與，個(gè)人、集體和政府多方面融資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村居民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”[2]。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障制度中的重要組成部分，對(duì)于解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)揮了重要的作用。但是，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的全面推進(jìn)中，還存在著諸多問(wèn)題[3-4]。筆者基于對(duì)黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行情況的實(shí)地調(diào)研,深入分析了香坊區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出了相應(yīng)的對(duì)策建議，旨在推動(dòng)香坊區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展，并為相關(guān)研究提供借鑒。

1香坊區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行現(xiàn)狀

香坊區(qū)是哈爾濱市的開(kāi)埠地和最早的市政區(qū)之一，是哈爾濱市四個(gè)中心城區(qū)之一。香坊區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度按照省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于做好2015年新農(nóng)合相關(guān)工作的通知》的相關(guān)規(guī)定, 實(shí)行個(gè)人交費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。香坊區(qū)政府及合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹實(shí)施，取得了很大的成效，很大程度上解決了農(nóng)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題，提高了農(nóng)村居民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力，在一定程度上緩解了農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。

調(diào)查涉及香坊區(qū)的3個(gè)鎮(zhèn)和1個(gè)鄉(xiāng)，參合人數(shù)為82 015人，參合率達(dá)到99%。采用隨機(jī)抽樣的方法從每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取兩個(gè)樣本村，并對(duì)每個(gè)樣本村的所有住戶進(jìn)行隨機(jī)抽樣，對(duì)抽到的農(nóng)民以家庭為單位進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題。在調(diào)查的人群中，男女比例相當(dāng)，年齡結(jié)構(gòu)合理，從地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上，抽樣樣本能夠代表香坊區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的整體情況。

1.1參合農(nóng)民繳費(fèi)的情況新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基金主要來(lái)源于各級(jí)政府，占新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金總額的80%左右，參合農(nóng)民的繳費(fèi)與其他一些社會(huì)團(tuán)體出資占到總額的20%左右。2015年香坊區(qū)的農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)為90元，政府補(bǔ)助達(dá)到360元。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，91.35%的被調(diào)查者認(rèn)為能夠承受新型農(nóng)村合作醫(yī)療繳納的費(fèi)用。

1.2參合農(nóng)民就醫(yī)的情況

1.2.1參合農(nóng)民的就醫(yī)經(jīng)歷。由表1可知，隨著年齡的增大，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人員比例有所增加。18歲以下參合農(nóng)民沒(méi)有到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可能由于自身身體素質(zhì)較好沒(méi)有就醫(yī)；除了60歲以上參合農(nóng)民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的比例較高外，其他年齡段參合農(nóng)民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的比例都沒(méi)有超過(guò)20%，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的比例不高。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民沒(méi)有到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的主要原因?yàn)椋孩贈(zèng)]有患新型農(nóng)村合作醫(yī)療所界定的疾病，其中多數(shù)為青壯年農(nóng)民。②由于外出務(wù)工或探親等原因不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而到其參合地以外的地點(diǎn)就醫(yī)，以青壯年居多。③經(jīng)濟(jì)方面的原因。農(nóng)民就醫(yī)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在報(bào)銷前需要參合農(nóng)民事先墊付，部分參合農(nóng)民由于經(jīng)濟(jì)條件差，無(wú)法事先墊付，導(dǎo)致拖延就醫(yī)或不能就醫(yī)。

1.2.2參合農(nóng)民的就醫(yī)費(fèi)用。由表2可知，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)費(fèi)用比同級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)費(fèi)用高。59.63%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用較貴，18.61%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為大致相等，僅有0.68%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為就醫(yī)費(fèi)用降低，另有21.08%的調(diào)查對(duì)象不清楚定點(diǎn)與非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用的高低。調(diào)查中有農(nóng)民的親身經(jīng)歷是：在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院8天，僅住院費(fèi)用(不包括最開(kāi)始的檢查、診療費(fèi)用等)至少要2 200元，費(fèi)用報(bào)銷后，個(gè)人承擔(dān)850元左右，醫(yī)院承擔(dān)1350元。而在同等條件下的非定點(diǎn)醫(yī)院，個(gè)人大約僅承擔(dān)750元?？梢?jiàn)，參合農(nóng)民就醫(yī)費(fèi)用未降，反而增加，同時(shí)增加了國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)。

表1　不同年齡段參合農(nóng)民的就醫(yī)情況

表2定點(diǎn)與非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用比較

Table 2Comparison of medical costs between appointed and non-appointed special medical institutions

1.2.3參合農(nóng)民就醫(yī)轉(zhuǎn)診的情況。由表3可知，21.36%的被調(diào)查者認(rèn)為到當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)后再轉(zhuǎn)診會(huì)很困難，這類轉(zhuǎn)診大多為縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院向省市級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診；13.57%的被調(diào)查者認(rèn)為轉(zhuǎn)診有點(diǎn)困難；6.59%的被調(diào)查者認(rèn)為比較容易，這類轉(zhuǎn)診一般為在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診；58.48%的被調(diào)查者表示對(duì)就醫(yī)轉(zhuǎn)診的難易程度不清楚，其原因可能為被調(diào)查者沒(méi)有到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的經(jīng)歷，或有就醫(yī)經(jīng)歷但并沒(méi)有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷。

表3參合農(nóng)民轉(zhuǎn)診難易程度的情況

Table 3Situation of referral difficulty degree of farmers participating new rural cooperative medicalcare system

轉(zhuǎn)診難易程度Referraldifficultydegree人數(shù)Population占調(diào)查人數(shù)比重Percentageintotalinvestigatedpopulation∥%很困難Verydifficult6221.36有點(diǎn)困難Slightlydiffi-cult4013.57比較容易R(shí)elativelyeasy196.59不清楚Unclear17158.48

1.3參合農(nóng)民就醫(yī)補(bǔ)償?shù)臓顩r

1.3.1參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷難易程度。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療開(kāi)始建立試點(diǎn)時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷困難是主要問(wèn)題，但是該問(wèn)題隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不斷完善逐漸得到了解決。調(diào)查表明，僅有19.8%的人認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不方便，說(shuō)明當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷難易程度并不是主要問(wèn)題。認(rèn)為報(bào)銷方便的主要原因?yàn)椋褐灰闲滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷條件，憑借新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡與醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)就可以在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。認(rèn)為報(bào)銷不方便的主要原因?yàn)椋壕歪t(yī)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用需農(nóng)民先墊付，出院后報(bào)銷，當(dāng)參合農(nóng)民急需用錢時(shí)，墊付的費(fèi)用不能及時(shí)報(bào)銷，會(huì)給參合農(nóng)民帶來(lái)困擾。

1.3.2參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例可達(dá)90%；區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例為75%；市二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例為70%；市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例為65%；省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為45%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，58.26%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例不合理，該類報(bào)銷者多享受的是60%以下報(bào)銷比例，他們認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例偏低，當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快，同時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用比非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高，尤其是起付線與封頂線的設(shè)置，使農(nóng)民實(shí)際上要承擔(dān)超過(guò)40%的醫(yī)療費(fèi)用，負(fù)擔(dān)較重；有41.74%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例合理，原因之一是報(bào)銷比例比較高，他們認(rèn)為與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相比，個(gè)人繳費(fèi)的金額少得多，而報(bào)銷的比例基本持平；還有一部分被調(diào)查者認(rèn)為，參合繳費(fèi)本來(lái)就不高，也不能期望報(bào)銷比例有多高。

1.4新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的現(xiàn)狀參合農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)主要包括就醫(yī)是否方便、醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷是否方便及時(shí)兩個(gè)方面。調(diào)查表明，被調(diào)查者認(rèn)為管理效果好、管理一般、管理混亂的比例分別為34.8%、26.3%、7.5%，其余參合農(nóng)民由于沒(méi)有就醫(yī)經(jīng)歷沒(méi)有發(fā)表意見(jiàn)。筆者在走訪中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為醫(yī)療報(bào)銷方便、沒(méi)有出現(xiàn)延期現(xiàn)象的農(nóng)民認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)管理很好；沒(méi)有就醫(yī)經(jīng)歷的農(nóng)民持有不清楚、無(wú)法評(píng)價(jià)的態(tài)度；出現(xiàn)就醫(yī)過(guò)程、報(bào)銷過(guò)程中跑了“冤枉路”等情況的農(nóng)民認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)管理混亂。

2香坊區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行存在的問(wèn)題

2.1保障病種范圍較小新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障病種以保大病為主，一些常見(jiàn)病與多發(fā)病不在保障范圍之內(nèi)，然而農(nóng)民負(fù)擔(dān)常見(jiàn)病與多發(fā)病的醫(yī)療費(fèi)用較高[5]。農(nóng)民參合繳費(fèi)后，希望所有的醫(yī)療費(fèi)用都可以報(bào)銷，但現(xiàn)有的保障范圍過(guò)小，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的較窄的保障范圍影響了農(nóng)民參合的積極性?，F(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還不能完全解決農(nóng)民看病的問(wèn)題，保障水平還比較低。

2.2就醫(yī)和轉(zhuǎn)診制度不完善一般情況下，參合農(nóng)民要獲得醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，必須到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，否則不能獲得補(bǔ)償。外出務(wù)工的參合農(nóng)民在外地發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用需在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并提交證明，以及回鄉(xiāng)需要的交通費(fèi)用，都加大了外出務(wù)工人群在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的就醫(yī)成本。政府在設(shè)計(jì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度時(shí)沒(méi)有給予外出務(wù)工人群在外就醫(yī)的優(yōu)惠、便利政策，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為廣大農(nóng)民提供醫(yī)療保障的目標(biāo)相矛盾。

參合農(nóng)民轉(zhuǎn)診主要有兩種情況：參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)不能滿足就醫(yī)需求，要向市級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診；參合農(nóng)民由于外出務(wù)工、探親等原因就醫(yī)轉(zhuǎn)診，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷就面臨困難。此外，有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身利益出發(fā)，不情愿讓參合農(nóng)民轉(zhuǎn)診，更增加了轉(zhuǎn)診的不便。是否需要轉(zhuǎn)院治療，大多情況下是醫(yī)生靠經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷，沒(méi)有統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)，人為因素較多。政府在制定轉(zhuǎn)診制度時(shí)，并沒(méi)有針對(duì)該問(wèn)題的詳細(xì)說(shuō)明，有些參合農(nóng)民寧愿放棄合作醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償而到自己相信的醫(yī)院就醫(yī)。轉(zhuǎn)診困難會(huì)導(dǎo)致一批患大病和急病的農(nóng)民不能享受合作醫(yī)療代理的好處。

2.3醫(yī)務(wù)人員量少質(zhì)弱鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員呈現(xiàn)出明顯的學(xué)歷低、醫(yī)療技術(shù)差、待遇低、年齡偏大的特點(diǎn)。具有本科以上學(xué)歷的畢業(yè)生大多不愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就業(yè)，即使是來(lái)自農(nóng)村的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生也不愿意再回到農(nóng)村，此外，農(nóng)村的醫(yī)務(wù)工作者長(zhǎng)期得不到培訓(xùn)，很難滿足農(nóng)民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。因此，提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)存在一定的困難。

2.4醫(yī)療條件差、設(shè)備落后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于財(cái)政困難導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備投入不足，缺少藥品周轉(zhuǎn)資金，致使許多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件較差，缺乏基本醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療技術(shù)水平提升緩慢，在大病醫(yī)治方面的能力不足，直接影響到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健工作的開(kāi)展。

2.5醫(yī)患信息不對(duì)稱在醫(yī)患信息不對(duì)稱的情況下，部分定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)病人診治時(shí)，并沒(méi)有按照最有利的方案去開(kāi)展，普遍存在多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥、過(guò)度消費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象。不僅增加了合作醫(yī)療服務(wù)的支出，也增加了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度沒(méi)有真正地發(fā)揮作用。

2.6監(jiān)督與管理不力在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開(kāi)始實(shí)行時(shí)，按照規(guī)定各地都設(shè)置了新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，但普遍存在著人員配備不足、經(jīng)費(fèi)不足等問(wèn)題，很多監(jiān)督與管理人員素質(zhì)低而且缺乏監(jiān)督與管理的經(jīng)驗(yàn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理效果不理想表現(xiàn)為對(duì)新型農(nóng)村合療的醫(yī)療基金使用管理混亂，由于缺少第三方機(jī)構(gòu)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，會(huì)使新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行效果大打折扣。在組織管理上，存在權(quán)責(zé)不清、監(jiān)督不力、缺乏激勵(lì)機(jī)制等問(wèn)題。

在對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的監(jiān)督工作中，應(yīng)以農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的監(jiān)督為主，但實(shí)際上監(jiān)督工作是由政府和醫(yī)療部門進(jìn)行的。監(jiān)督體制不完善、管理機(jī)構(gòu)不健全使個(gè)別地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員明顯不足、人員工作效率低，再加上缺乏激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致了新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)上的不足。

3完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策建議

3.1擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障范圍新型農(nóng)村合作醫(yī)療由于受到資金的限制界定為以大病統(tǒng)籌為主，從而使參合農(nóng)民的醫(yī)療保障范圍較窄。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償對(duì)象及金額應(yīng)該按外部性、公共性進(jìn)行界定，而不應(yīng)按照“大病”還是“小病”來(lái)界定，“大病”的具體病種范圍也很難確定。在完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的就醫(yī)制度時(shí)，應(yīng)把農(nóng)民的基本醫(yī)療考慮在內(nèi)，農(nóng)村的常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病應(yīng)該受到重視，讓所有參合農(nóng)民能夠感受到合作醫(yī)療帶來(lái)的好處。不同地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施的情況不同，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有較為明顯的經(jīng)濟(jì)依賴性。一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的農(nóng)村地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資規(guī)模大，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋壤^高[6]；經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的農(nóng)村地區(qū)的籌資規(guī)模小，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例也較低。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療中存在多種合作醫(yī)療模式是符合科學(xué)發(fā)展規(guī)律的。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)可以放寬醫(yī)療保障范圍，“保大病”的同時(shí)又可“保小病”。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的農(nóng)村地區(qū)則可以實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助制度。如果籌資數(shù)額能夠明顯提升，應(yīng)擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障范圍，參合農(nóng)民的意外傷害等也都應(yīng)列入保障范圍，同時(shí)應(yīng)適當(dāng)放寬新型農(nóng)村合作醫(yī)療的用藥限制。建議根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展的狀況，地方政府以醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況確定“大病”醫(yī)療費(fèi)用的起點(diǎn)，具體情況具體分析。

3.2完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度在農(nóng)村醫(yī)療條較差件和農(nóng)村人口快速流動(dòng)的情況下，參合農(nóng)民就醫(yī)轉(zhuǎn)診的情況逐年增多。因此，必須完善就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度。首先，要從制度設(shè)計(jì)上確定轉(zhuǎn)診的合法性，消除各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因維護(hù)一已私利阻礙參合農(nóng)民轉(zhuǎn)診的情況發(fā)生；其次，使全國(guó)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，便于識(shí)別參合農(nóng)民的身份，減少定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的阻礙，并建立各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的病歷、檢查結(jié)果、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)互認(rèn)制度，降低參合農(nóng)民的就醫(yī)成本；第三，不同地區(qū)也可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況制定靈活的轉(zhuǎn)診制度。制度要確保各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮服務(wù)功能，不延誤參合農(nóng)民的病情。尤其是參合農(nóng)民在距離定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)的情況下可以就近就醫(yī)，并能在轉(zhuǎn)診后，不延誤醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。

3.3加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平低下的主要原因是醫(yī)療衛(wèi)生人員的服務(wù)能力差。即使投入了好的醫(yī)療設(shè)備，也需要有能力的醫(yī)務(wù)人員操作和使用。因此，必須建立吸引人才的有效機(jī)制。當(dāng)前，解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵是切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的建設(shè)，增加培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高其醫(yī)療水平。同時(shí)，培訓(xùn)農(nóng)村需要的醫(yī)護(hù)人員，鼓勵(lì)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。

3.4加大對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的投入資金是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的關(guān)鍵，政府是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要投資者，只有政府才有財(cái)力對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行投入，才能解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行中出現(xiàn)的保障病種范圍受限、醫(yī)療條件較差等問(wèn)題[7]。因此，政府要提高對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資比例以及人均籌資額，重點(diǎn)建立多元化的籌資渠道。對(duì)已有的籌資渠道進(jìn)行完善，使籌資制度化、擴(kuò)大化。政府可適時(shí)適當(dāng)?shù)赝貙捹Y金來(lái)源，用以補(bǔ)充新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金；在個(gè)人繳費(fèi)方面，農(nóng)民的個(gè)人繳費(fèi)一直是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的基本保障。政府應(yīng)保證農(nóng)民的參合率，加大對(duì)農(nóng)民的宣傳力度，使其意識(shí)到疾病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)以及加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處。此外，要激勵(lì)集體扶持，大力提倡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的扶持；最后是應(yīng)當(dāng)開(kāi)通捐贈(zèng)渠道，使其制度化并形成穩(wěn)定的籌資機(jī)制，通過(guò)媒體廣泛宣傳，鼓勵(lì)企業(yè)或個(gè)人對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的捐贈(zèng)，并給予其稅收優(yōu)惠政策。

3.5加大對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理與監(jiān)督經(jīng)費(fèi)的投入 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行過(guò)程中存在的管理混亂、監(jiān)督缺位現(xiàn)象易導(dǎo)致參合農(nóng)民發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平較差等問(wèn)題，主要原因是地方政府在監(jiān)督和管理方面的成本支出較少，致使新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本設(shè)施配置不全、人員安排不當(dāng)，不能適時(shí)進(jìn)行人員培訓(xùn)，從而降低了新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的監(jiān)管力度[8]。因此，必須加大對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督和管理經(jīng)費(fèi)的投入，增加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本設(shè)施建設(shè)，恰當(dāng)?shù)陌才湃藛T并對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)。政府需根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的情況制定相應(yīng)的制度，以規(guī)定地方政府對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督與管理經(jīng)費(fèi)的投入，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督與管理工作順利進(jìn)行。

3.6加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理首先，建立參合信息處理系統(tǒng)、電子病歷信息系統(tǒng)、監(jiān)管報(bào)銷服務(wù)系統(tǒng)等醫(yī)療服務(wù)體系，將信息化系統(tǒng)應(yīng)用到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督與管理工作中，不僅能減少人工工作量、提高服務(wù)質(zhì)量，還可以對(duì)藥品價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，有效地對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金使用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。電子病歷信息系統(tǒng)有助于約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的服務(wù)行為，促使其更好地為參合農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息服務(wù)系統(tǒng)的目的，就是給醫(yī)生的診斷提供全方位的信息，并且方便定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與監(jiān)督，提高工作效率與質(zhì)量。其次，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為監(jiān)督。全方位的監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，減少或避免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生誘導(dǎo)參合農(nóng)民接受不必要的檢查、治療，從而降低誘導(dǎo)需求和“醫(yī)患合謀”的道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。應(yīng)采用社會(huì)公示的方式，遏制醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，定期公示定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費(fèi)、藥品價(jià)格等；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行道德教育，尤其是醫(yī)德教育，以約束不道德行為的發(fā)生。

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Development Countermeasures of the New Rural Cooperative Medical System—A Case of Xiangfang District in Harbin City of Heilongjiang Province

LI Lin, CHEN Zhi-ying*, WANG Nan et al

(College of Economy and Management, Northeast Agricultural University, Harbin, Heilongjaing 150030)

AbstractBased on field investigation of the new rural cooperative medical system in Xiangfang District of Harbin City, the problems in its implementation in Xiangfang District were analyzed. Countermeasures were put forward, such as safeguarding the vital interests of farmers, improving the system performance and promoting the sustainable development of new rural cooperative medical system form three aspects of farmers, government and medical institutions. This research aimed at providing references for the relevant researches.

Key wordsNew rural cooperative medical system; Operation; Current situation; Countermeasures

作者簡(jiǎn)介李琳(1990- )，女，黑龍江哈爾濱人，碩士研究生，研究方向：農(nóng)村與區(qū)域發(fā)展。*通訊作者，副教授，博士，碩士生導(dǎo)師，從事農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)管理研究。

收稿日期2016-01-24

中圖分類號(hào)S-9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

文章編號(hào)0517-6611(2016)08-067-03