鐘毅 姚姍姍

美托洛爾對慢性充血性心力衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)及心率震蕩的影響

鐘毅 姚姍姍

目的 觀察慢性充血性心力衰竭(CHF)患者心率震蕩(HRT)現(xiàn)象的特點(diǎn)，以及美托洛爾治療后患者心臟結(jié)構(gòu)、功能及HRT的變化。方法 測定并比較118例慢性充血性心力衰竭 者和40例健康體檢者（C組）的左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、室性早搏后的震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)值；并將慢性充血性心力衰竭患者隨機(jī)分為美托洛爾治療組(A組)和基礎(chǔ)藥物治療組(B組),各39例。A組在B組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用美托洛爾口服，所有慢性充血性心力衰竭患者 分別于治療6周后復(fù)查24h動態(tài)心電圖及心臟彩超。結(jié)果 C組TO＜0，而CHF患者TO＞0;CHF患者的TS顯著低于C組（P＜0.05）。CHF組患者治療6周后，LVDD、LVEF、HRT均有顯著改善:LVDD、TO下降，LVEF、TS升高，且A組較B組改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 慢性充血性心力衰竭患者中會出現(xiàn)HRT鈍化現(xiàn)象，美托洛爾能改善其HRT和心臟結(jié)構(gòu)及功能。

慢性充血性心力衰竭；心率震蕩；心臟結(jié)構(gòu)；美托洛爾

慢性心力衰竭（congestic heart failure，CHF）是心血管疾病最常見的死亡原因，雖然醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，但仍有約30%～50%的慢性心衰患者發(fā)生心源性猝死。因此，為了降低心衰患者猝死的發(fā)生率，尋找一種能夠早期預(yù)測猝死的高危因子尤為重要。以往通過觀察左室射血分?jǐn)?shù)和心率變異性作為預(yù)測因子，但二者在臨床應(yīng)用中存在一定局限性。近年來提出的心率震蕩（heartrate turbulence，HRT）作為一種新的心電學(xué)指標(biāo)，被多項(xiàng)研究證實(shí)可作為心源性猝死的有效預(yù)測指標(biāo)。本研究觀察118例有室性早搏的慢性心力衰竭者和40例健康體檢者，進(jìn)行HRT檢測及比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月～2014年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院就診行動態(tài)心電圖監(jiān)測有室性早搏(必須是單發(fā)且有完全代償間歇)者118例，男63例、女55例，年齡平均(56±7)歲。分為2組：慢性充血性心力衰竭住院者78例(包括冠心病40例、高血壓心臟病21例、擴(kuò)張性心肌病15例、風(fēng)濕性心臟病2例)，男40例、女38例，年齡平均(57±8)歲；對照組(C組)為健康體檢者40例，男21例、女19例，年齡平均(55±6)歲，均為同期在本院門診健康體檢者，無器質(zhì)性心臟病。2組間年齡和性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均為竇性心律，排除標(biāo)準(zhǔn)為非竇性心律(如心房顫動、心房撲動、房性心動過速等)、房室傳導(dǎo)阻滯、無室性早搏及動態(tài)心電圖記錄數(shù)據(jù)不足者。

1.2 方法

1.2.1 心率震蕩分析 入選者均行24h動態(tài)心電圖檢查，應(yīng)用Mortara全自動診斷分析系統(tǒng)，檢出符合條件的室性早搏(室性早搏前2個和后20個搏動均為竇性節(jié)律)，根據(jù)測量的數(shù)據(jù)分別計(jì)算HRT的2個參數(shù)：震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)。計(jì)算公式:TO=［(RR1+RR2)－(RR-1+RR-2)］/(RR-1+RR-2)×100%。其中RR1、RR2分別代表室性早搏后的第1、2個竇性心搏的RR間期值。RR-1、RR-2分別代表室性早搏前的2個竇性心搏RR間期值。TO值＜0表示室性早搏后初始竇性心率加速，為正?，F(xiàn)象；TO值＞0表示室性早搏后初始竇性心率減速，為異?，F(xiàn)象。TS的計(jì)算則需先測定室性早搏后的前20個竇性心搏的RR間期，并以RR間期為縱坐標(biāo)，以RR間期的序號為橫坐標(biāo)。繪制出RR間期值的分布圖，再用任意連續(xù)5個序號的竇性心搏的RR值計(jì)算并做出回歸線。其中正向的最大斜率為TS的結(jié)果[1]。TS值＞2.5ms/R-R時(shí)表示竇性心率減速，為正常現(xiàn)象；TS值＜2.5ms/R-R時(shí)表示竇性心率不減速，為異?，F(xiàn)象。

1.2.2 美托洛爾實(shí)驗(yàn)組 將78例CHF患者隨機(jī)分為2個亞組，美托洛爾治療組(A組)39例和基礎(chǔ)藥物治療組(B組)39例，組間年齡、性別、病程長短、危險(xiǎn)因素、心功能分級、治療前血壓水平、基礎(chǔ)治療所使用的藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACE I)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑）、降脂治療等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組在B組基礎(chǔ)藥物治療基礎(chǔ)上加用美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067071)口服治療，起始劑量為23.75mg/d，在心率不低于55次/min、收縮壓不低于90mmHg且患者無氣喘加重的情況下每周逐漸增加劑量，最大目標(biāo)劑量增至95mg/d。對照組在基礎(chǔ)藥物治療上加用安慰劑，治療6周后所有患者均再次行動態(tài)心電圖及超聲心動圖檢查。

1.2.3 LVDD和LVEF的測定 采用荷蘭PHLIPSHD11彩色超聲診斷儀，標(biāo)準(zhǔn)法測量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF，%)，取胸骨旁左室長軸切面測量左室舒張末內(nèi)徑值(LVDD，mm)，探頭頻率3.5MHz。

1.3 觀察項(xiàng)目 所有患者接受藥物治療6周期間，通過門診進(jìn)行隨訪。并且分別在治療前和治療后觀察心臟功能（NYHA分級）、6min步行試驗(yàn)距離、LVEF、心率震蕩指標(biāo)（TO、TS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用線性相關(guān)分析、協(xié)方差分析及t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHF患者和對照組患者一般資料、TO及TS值比較入選CHF和對照組患者2組間年齡、性別比率、吸煙、基礎(chǔ)心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2組間LVEF、LVDD、TO及TS值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 CHF患者及對照組一般資料、TO及TS值(x±s)

2.2 CHF組患者中美托洛爾治療組和基礎(chǔ)治療組患者一般資料、TO及TS值比較 2組在年齡、性別比率、吸煙、平均血壓、基礎(chǔ)心率、血糖、LVEF、6min步行實(shí)驗(yàn)、LVDD、TO及TS、藥物使用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 CHF患者基礎(chǔ)治療組和美托洛爾組一般資料、TO及TS值(x±s)

2.3 美托洛爾治療對CHF患者LVEF、LVDD、TO及TS的影響 美托洛爾治療組與基礎(chǔ)藥物治療組治療前LVEF、LVDD、TO及TS組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療6周后與治療前比較，2組6min步行實(shí)驗(yàn)、LVEF、LVDD、TO和TS均顯著變化；經(jīng)過協(xié)方差分析，去除治療前LVEF、TO及TS的影響后比較其校正均數(shù)，美托洛爾治療較基礎(chǔ)治療顯著降低LVDD及TO值(F=5.14，F(xiàn)=7.45，均P＜0.05)，升高LVEF及TS值(F=4.78，F(xiàn)=8.17，P＜0.05)。見表3。

表3 美托洛爾治療后CHF患者LVEF、LVDED、TO及TS的變化(x±s)

3 討論

慢性心衰的危險(xiǎn)預(yù)測因子有多種，其中心電圖可以作為評價(jià)慢性心衰患者風(fēng)險(xiǎn)的基本檢查方法之一[2-3]。動態(tài)心電圖除用于心律失常和傳導(dǎo)阻滯的常規(guī)評估，還可以通過心率變異分析進(jìn)行自主神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的評估[4-5]。近年來新出現(xiàn)的HRT檢測技術(shù)[6]，是通過觀察室性早搏后，竇性心率先加速隨后減速，這種典型的雙相漲落式的變化來反應(yīng)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的平衡和穩(wěn)定性的新技術(shù)。評價(jià)HRT現(xiàn)象的2個常用指標(biāo)是TO和TS，TO代表室性早搏后初始階段竇性心率的加速，TS定量分析室性早搏后是否存在竇性心率的減速現(xiàn)象。目前，HRT發(fā)生的機(jī)制尚不完全清楚，眾說紛紜，其中壓力感受器反射學(xué)說、自主神經(jīng)緊張性變化學(xué)說得到廣大學(xué)者的認(rèn)可[7-8]。壓力感受器反射學(xué)說認(rèn)為，一次室性早搏后會引起血壓短暫下降，從而反射性興奮主動脈弓、頸動脈竇和心臟內(nèi)存在的壓力感受器，血壓上升的同時(shí)導(dǎo)致心率快慢變化，該學(xué)說認(rèn)為減壓反射是引起HRT的主要機(jī)制。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者的心率震蕩現(xiàn)象與正常人不同，多伴有明顯的心率震蕩鈍化現(xiàn)象，而發(fā)生這種現(xiàn)象可以解釋為以下原因：心力衰竭發(fā)生時(shí)，RAAS和SNS興奮性增高，激活多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌因子和細(xì)胞因子，從而促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心功能不全，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致心肌代謝內(nèi)環(huán)境紊亂[9-11]。重構(gòu)的心肌感受器末端受損，交感神經(jīng)興奮性增高，迷走神經(jīng)興奮性降低，這種現(xiàn)象可能造成壓力反射的遲鈍，使部分器質(zhì)性心臟病患者室性早搏后出現(xiàn)心率震蕩鈍化現(xiàn)象，這可能是CHF患者出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂及HRT異常的病理生理機(jī)制之一[11-12]。因此，HRT反映自主神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的調(diào)控及該系統(tǒng)對各種影響因素的應(yīng)答，可作為心臟自主神經(jīng)活動的獨(dú)立評價(jià)指標(biāo)，所以推測使用抑制交感神經(jīng)活性的β受體阻滯劑可能有利于恢復(fù)HRT。

在本研究中，CHF組患者的HRT現(xiàn)象明顯異常(TO變大，TS減小)，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），支持以上慢性心力衰竭患者伴有明顯的心率震蕩鈍化現(xiàn)象的觀點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者經(jīng)美托洛爾治療6周后，心功能明顯改善，HRT指標(biāo)TO值明顯降低，TS值明顯升高，與治療前及基礎(chǔ)藥物治療組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且美托洛爾治療組顯著優(yōu)于基礎(chǔ)藥物治療組；美托洛爾治療后心臟超聲參數(shù)顯示：LVDD顯著降低，6min步行實(shí)驗(yàn)、LVEF較治療前顯著升高(P＜0.05)。以上結(jié)果提示，美托洛爾有改善左心室重構(gòu)、改善慢性心衰患者的心功能及自主神經(jīng)功能的作用，從而減少慢性心衰患者心臟性猝死的發(fā)生。以往關(guān)于β受體阻滯劑的研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似[13]。

本研究結(jié)果表明，HRT可作為預(yù)測CHF患者預(yù)后的無創(chuàng)檢查方法，并且它的地位應(yīng)該得到重視。倍他樂克可以通過改善CHF患者的HRT進(jìn)而改善CHF患者的預(yù)后。但由于本研究觀察和隨訪時(shí)間較短，未發(fā)現(xiàn)有死亡病例，因此仍需進(jìn)一步隨訪和觀察。

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Objective To observe the characteristics of the heart rate turbulence (HRT) in patients with conge stive heart failure (CHF) an d the therapeut ic effect of metoprolol on heart structure, function and HRT. Methods 118 Patients with CHF (CHF Group) and 40 persons with premature ventricular beats (Group C) were investigated in this study, left ventricular end diastolic dimension (LVDD), left ventricular ejection (LVEF), fraction turbulence onset (TO) and turbulence slope (TS) were analyzed and compared between the two groups. Patients in the CHF group were randomly divided into metoprolol treatment group (Group A) and conventional treatment group (Group B), metoprolol was added in Group A beside the conventional treatment. All patients with CHF were examined with ambulatory electrocardiogram monitoring for twenty-four hours and Echocardiography after 6 weeks treatment. Results TO＜0 in Group C and＞0 in CHF Group. TS was higher in Group C than that of the CHF Group (P＜0.05). LVDD and TO decreased and LVEF and TS increased respectively after oral administration of metoprolol for 6 weeks in the CHF group, and there was a signifi cant difference between Group A and Group B (P＜0.05). Conclusion There is a passivation phenomena of HRT in CHF patients; metoprolol can improve HRT and cardiac function.

Congestive heart failure; Heart rate turbulence; Heart structure; Metoprolol

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.11.085

廣西 530022 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科（鐘毅 姚姍姍）