鄧海濤 馬友才 羅寶寧 符江 沈日爾 王國新

脊柱結(jié)核一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)療效觀察

鄧海濤 馬友才 羅寶寧 符江 沈日爾 王國新

目的 評(píng)價(jià)單一后入路一期結(jié)核病灶清除、植骨融合并椎弓根螺釘內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核的臨床療效及安全性。方法 選擇86例脊柱結(jié)核患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各43例。對(duì)照組采用前路病灶清除、植骨融合、后路內(nèi)固定術(shù)，試驗(yàn)組采用一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)；分析比較2組患者術(shù)前、術(shù)后的紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，并觀察2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及治療中并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月ESR、CRP分別為（26.6±7.4）mm/1h和（13.2±4.3）mg/L，顯著低于對(duì)照組的（30.2±6.9）mm/1h和（15.7±5.6）mg/L (P＜0.05）；試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和出血量分別為（175.3±19.8）min和（796.9±40.6）mL，顯著低于對(duì)照組的（220.6±20.7）min和（1056.7±32.8）mL(P＜0.05）；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率4.6%，對(duì)照組并發(fā)癥有發(fā)生率18.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。結(jié)論 一期后路結(jié)核病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)間短、出血量少、安全性較高，可推廣應(yīng)用于臨床。

脊柱結(jié)核；一期后路；病灶清除；植骨；內(nèi)固定；療效

脊柱結(jié)核是一種常見的肺外結(jié)核，近年來其發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。目前國內(nèi)外學(xué)者都主張對(duì)其進(jìn)行較為積極的外科手術(shù)治療[1]。既往常采取前路清除病灶+植骨融合+后路內(nèi)固定術(shù)，但其手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷較大[2]；而一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)相對(duì)較簡單、創(chuàng)傷較小。本研究對(duì)單一后入路清除結(jié)核病灶、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核的手術(shù)情況、臨床療效及安全性進(jìn)行了研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選自2011年7月～2015年1月涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院治療的86例脊柱結(jié)核患者，患者均自愿簽署知情同意書作為此次研究對(duì)象，將研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組43例，男28例，女15例，年齡22～56歲，平均年齡（37.8±10.7）歲，病程平均為（8.9±4.5）個(gè)月；病變部位：C5，63例，T2，37例，T8，98例，T11～L115例，L5～S110例；其中26例伴有神經(jīng)功能障礙。試驗(yàn)組43例，男26例，女17例，年齡21～59歲，平均年齡（38.6±11.5）歲，病程平均為（9.1±4.2）個(gè)月；病變部位：C5，62例，T2，38例，T8，98例，T11～L114例，L5～S111例；其中25例伴有神經(jīng)功能障礙。2組患者的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組患者術(shù)前均進(jìn)行為期2～4周的常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核治療并輔助護(hù)肝治療[3]，待患者一般情況基本正常，保持紅細(xì)胞沉降率（ESR）≤40mm/1h、血紅蛋白≥100g/L時(shí)，進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組給予前路病灶清除+植骨融合+后路內(nèi)固定手術(shù)治療：氣管插管全身麻醉，先俯臥位，根據(jù)影像學(xué)檢查情況，從后路進(jìn)入用螺釘固定椎弓根；之后換成側(cè)臥位，經(jīng)腹膜外入路清除結(jié)核病灶，直視下清除壞死的椎間盤及死骨，對(duì)有馬尾或神經(jīng)受壓者，進(jìn)行椎管內(nèi)減壓處理；病變椎體刮除到顯露正常松質(zhì)骨，做植骨床，自體植骨融合，于病灶局部放鏈霉素1.0g、異煙肼0.2g，腹膜后病灶清除植骨處放置引流管[4]。試驗(yàn)組進(jìn)行單純后路結(jié)核病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療：氣管插管全身麻醉，俯臥位，根據(jù)影像學(xué)檢查情況，從后路進(jìn)入置入椎弓根螺釘，進(jìn)行臨時(shí)固定；充分顯露椎管前方的結(jié)核病灶，從側(cè)前方徹底清除死骨、膿液及干酪樣組織；病灶清除完畢及椎管減壓后，自體植骨，檢查植骨塊穩(wěn)定；安放預(yù)彎棒并固定，鎖緊各個(gè)螺母，利用內(nèi)固定系統(tǒng)撐開或加壓作用矯正脊柱畸形；徹底沖洗，嚴(yán)格止血，病灶局部用鏈霉素1.0g、異煙肼0.2g，并放置引流管，逐層縫合。觀察記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的ESR和C反應(yīng)蛋白(CRP)，通過ESR、CRP評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后病灶的活動(dòng)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較 試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較（x±s）

2.2 2組患者手術(shù)前后病灶的活動(dòng)情況 手術(shù)前2組患者的ESR、CRP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)后1個(gè)月，2組患者的ESR值和CRP值均有所下降，且試驗(yàn)組下降程度明顯大于對(duì)照組，試驗(yàn)組手術(shù)后病灶活動(dòng)情況較對(duì)照組改善較大（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后病灶的活動(dòng)情況（x±s）

2.3 2組患者治療中并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組并發(fā)癥有8例，發(fā)生率為18.6%，試驗(yàn)組并發(fā)癥有2例，發(fā)生率為4.6%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.074，P＜0.05）。

3 討論

脊柱結(jié)核由椎體病變產(chǎn)生循環(huán)障礙和結(jié)核感染導(dǎo)致，以骨質(zhì)破壞及壞死為主，常存在干酪樣改變和形成膿腫[5]。脊柱結(jié)核致殘率和致死率較高[6]，近年來發(fā)病人群有向青壯年人靠攏的趨勢，對(duì)家庭及社會(huì)造成了很大的負(fù)擔(dān)。目前，手術(shù)治療脊柱結(jié)核效果顯著。然而，脊柱結(jié)核的手術(shù)治療方式多樣且各有優(yōu)缺點(diǎn)。研究證明[7]，前入路清除病灶徹底，后入路內(nèi)固定更穩(wěn)定和牢靠，且術(shù)中經(jīng)過椎弓根系統(tǒng)加壓，有利于植骨融合，降低了植骨塊向前脫位及塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示，采用前路病灶清除+植骨治療+后路內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核，手術(shù)步驟復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長，出血量較多，符合趙振東[8]的研究結(jié)果；而單純后路病灶清除植骨治療內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)間較短，出血量較少。此外，研究還顯示試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月ESR值和CRP值下降程度大于對(duì)照組，即試驗(yàn)組手術(shù)后病灶活動(dòng)度較對(duì)照組低；試驗(yàn)組的并發(fā)癥較對(duì)照組低，可能是因?yàn)橐黄趩渭兒舐凡≡钋宄补侵委焹?nèi)固定術(shù)是單一切口，同時(shí)完成病灶清除、后凸矯形、脊髓減壓、植骨和內(nèi)固定，創(chuàng)傷小，手術(shù)中不需變換體位，減少了前入路可能引起的并發(fā)癥[8]。

綜上所述，一期后路病灶清除植骨治療內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)間短、出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有良好的綜合療效，可依據(jù)病情應(yīng)用于臨床。

[1] 郝志強(qiáng)，劉志斌.脊柱結(jié)核外科診療進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志?電子版，2013，7(15):156-158.

[2] 史相欽，馬虎，孫彥鵬，等.一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(19):4709-4711.

[3] 譚鋒.單純一期后路病灶清除植骨融合治療成人腰椎結(jié)核[D].長沙：中南大學(xué)，2013.

[4] 高金樓.腰骶段前后聯(lián)合手術(shù)入路治療腰骶段脊柱結(jié)核35例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21(6):29-30.

[5] 王錫陽，龐曉陽，李偉偉，等.一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療腰骶段脊柱結(jié)核[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(28):3527-3531.

[6] 武士科，高文山，卜宏建，等.有限病灶清除聯(lián)合局部化療治療脊柱結(jié)核的臨床應(yīng)用研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21(2):99-100.

[7] 林靜，鄭明輝.一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核30例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2014，54(3):35-37.

[8] 趙振東.腰骶段脊柱結(jié)核的前后路聯(lián)合手術(shù)治療觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(9):90-91.

[9] 林斌，何勇，張畢，等.一期經(jīng)后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核[J].臨床骨科雜志，2014，17(1):1-4.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.11.032

四川 615000 四川省涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院骨科 （鄧海濤 馬友才 羅寶寧 符江 沈日爾 王國新）