陳春燕，黃冰冰，羅培燕，吳惠萍

(重慶黔江中心醫(yī)院，重慶 黔江　409099)

·論著·

某綜合ICU耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌下呼吸道醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查

陳春燕，黃冰冰，羅培燕，吳惠萍

(重慶黔江中心醫(yī)院，重慶 黔江409099)

[摘要]目的調(diào)查某院綜合重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)一起由耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)引起的疑似下呼吸道醫(yī)院感染暴發(fā)流行的原因，為有效控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)。方法對2014年3月4—23日該綜合ICU CRAB感染病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和現(xiàn)場環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并積極采取預(yù)防控制措施。結(jié)果共發(fā)生CRAB醫(yī)院感染7例，流行期間總住院日數(shù)160 d，下呼吸道CRAB醫(yī)院感染發(fā)病密度為43.75‰(7/160)，02床收治的5例患者中4例發(fā)生CRAB下呼吸道醫(yī)院感染。單因素分析顯示，使用常規(guī)吸痰是重要的危險(xiǎn)因素；物體表面細(xì)菌菌落數(shù)合格率為31.75%(20/63)。02床吸引裝置外架培養(yǎng)出CRAB，該菌與7例患者痰培養(yǎng)CRAB耐藥譜相同。通過采取一系列控制措施，2014年3月24日后未再出現(xiàn)CRAB感染病例，此次CRAB暴發(fā)流行得到有效控制。結(jié)論此次疑似醫(yī)院感染暴發(fā)可能原因?yàn)槲b置外架污染CRAB后消毒不徹底，通過醫(yī)務(wù)人員吸痰操作水平傳播。ICU環(huán)境物體表面的清潔消毒對于預(yù)防醫(yī)院感染至關(guān)重要。

[關(guān)鍵詞]耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌； 鮑曼不動桿菌； 下呼吸道感染； 醫(yī)院感染； 暴發(fā)

[Chin J Infect Control，2016，15(5)：341-343,347]

綜合重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)住院患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、免疫功能低下且侵入性操作多，是醫(yī)院感染的高危人群。ICU高達(dá)47%患者發(fā)生醫(yī)院感染，其中病死率達(dá)50%[1]，導(dǎo)致患者住院時間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加[2]。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率逐年升高[3]，尤其是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii，CRAB)的出現(xiàn)和在醫(yī)院內(nèi)流行被認(rèn)為是全球性細(xì)菌耐藥的標(biāo)志性事件。

1對象與方法

1.1調(diào)查對象

調(diào)查2014年3月4—23日某綜合ICU住院患者，按是否發(fā)生下呼吸道感染分為病例組和對照組，下呼吸道醫(yī)院感染參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[3]進(jìn)行診斷。

1.2方法

1.2.1患者基本信息參照文獻(xiàn)[4-6]的方法收集患者年齡、性別等人口學(xué)資料，及基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、病原體培養(yǎng)結(jié)果等臨床資料，監(jiān)測患者下呼吸道醫(yī)院感染發(fā)生情況。

1.2.2標(biāo)本采集當(dāng)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)后對環(huán)境物品進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)微生物采樣，包括呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)面板、門把手、待用呼吸機(jī)濕化罐、床旁塔吊、推車、電腦鍵盤及鼠標(biāo)、簡易呼吸器、床頭升降按鈕、吸引裝置外架和吸引頭、醫(yī)務(wù)人員及保潔員手。物體表面檢測方法采用棉拭子法，將內(nèi)徑5 cm×5 cm滅菌規(guī)格板置于物品表面，以浸濕無菌生理鹽水的棉拭子在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂抹各5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣4個規(guī)格板面積，折去棉拭子手接觸部分后放入裝有10 mL滅菌生理鹽水的試管作細(xì)菌培養(yǎng)并觀察結(jié)果。

1.2.3菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[7]，采用法國生物梅里埃公司VITEK 32型全自動病原學(xué)鑒定及藥敏分析儀進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)。藥物檢測卡均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

參照文獻(xiàn)[8-9]，采用病例對照研究的方法進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況

ICU使用面積459 m2，病床數(shù)10張，01—08床為大通間內(nèi)8張普通床位，09—10床為2張實(shí)質(zhì)性屏障隔離床位。其中醫(yī)生6名、護(hù)士16名、保潔員1名。2014年3月4日出現(xiàn)第1例CRAB下呼吸道感染者，3月24日以后無新發(fā)病例，流行期20 d，共有感染患者7例。流行期間總住院日數(shù)160 d，下呼吸道感染CRAB的發(fā)病密度為43.75‰(7/160)。詳見表1。

表1　ICU 7例下呼吸道CRAB感染患者基本情況

2.2病例感染時間和空間分布

3月4日首次發(fā)現(xiàn)2例下呼吸道醫(yī)院感染CRAB患者，3月10日發(fā)現(xiàn)1例,3月15日發(fā)現(xiàn)2例,3月21日和3月23各發(fā)現(xiàn)1例患者。02床CRAB感染流行期間收治5例患者，其中4例出現(xiàn)CRAB下呼吸道感染，感染發(fā)病密度為200‰(4/20)，其中首發(fā)病例先入住ICU 02床，2月27日轉(zhuǎn)入07床。其余病例分布在01床、08床和04床，見圖1。

2.3藥敏結(jié)果

7株CRAB耐藥譜相同，除對阿米卡星、復(fù)方磺胺甲口惡唑敏感外，對氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南均耐藥。

2.4現(xiàn)場環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果

共采集63份環(huán)境衛(wèi)生學(xué)樣本，其中43份樣本菌落數(shù)超過國家標(biāo)準(zhǔn)(>5 CFU/cm2)，物體表面細(xì)菌菌落數(shù)合格率為31.75%(20/63)。02床吸引裝置外架培養(yǎng)出CRAB，該菌株與患者痰培養(yǎng)出的CRAB藥敏結(jié)果相同。

數(shù)字01—08為床號，數(shù)字1—7為患者編號，首發(fā)病例和第2例患者均入住過02床

Figure 1Bed distribution of patients with CRAB LRTI in ICU

2.5危險(xiǎn)因素分析

采用病例對照研究，將50例入住綜合ICU>48 h患者按是否存在下呼吸道CRAB醫(yī)院感染分為病例組和對照組，危險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示：病例組常規(guī)吸痰的比例(100.00%)高于對照組(25.58%)，性別、年齡等其他因素兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表2　綜合ICU患者下呼吸道CRAB醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析

2.6干預(yù)措施及效果

主動監(jiān)控發(fā)現(xiàn)CRAB醫(yī)院感染暴發(fā)后，立即采取以下有力應(yīng)對措施：積極治療和隔離已確診CRAB下呼吸道醫(yī)院感染患者，做到專人護(hù)理、專物專用；醫(yī)務(wù)人員與保潔員進(jìn)入隔離病室更換隔離衣[10]；科室暫時停收新患者，原有患者就地治療至出院，病區(qū)徹底清潔消毒；科室制定工作任務(wù)落實(shí)表，并下發(fā)限期整改，責(zé)任落實(shí)到人；ICU高頻接觸的物體表面，如床欄、輸液泵按鈕、吸痰器外裝置、呼吸機(jī)面板等增加清潔、消毒頻次；呼吸機(jī)管道、霧化管道、吸痰管、喉鏡等采用一次性無菌物品；可重復(fù)使用物品，如吸痰外裝置采用93℃高溫消毒；感控辦、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部等職能部門加強(qiáng)綜合ICU重癥患者口腔護(hù)理、吸痰操作、床頭高度、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及手套正確使用等綜合措施的督導(dǎo)。2014年3月24日后未再出現(xiàn)CRAB感染病例，此次CRAB暴發(fā)流行得到有效控制。

3討論

此次事件患者CRAB檢出時間集中在3周內(nèi)，且分離的7株CRAB藥敏譜完全一致，考慮CRAB醫(yī)院感染暴發(fā)。由于基層醫(yī)院不能做病原菌同源性鑒定，單純依靠藥敏不能確定菌株是否同一克隆[11]。引流裝置主要由引流外架(引流桶)、負(fù)壓袋、不同型號連接管、吸引頭、三通組成，與中心吸引或電動吸引器相連供吸痰收集廢液用。引流外架(引流桶)清洗消毒按照規(guī)定用含氯消毒劑進(jìn)行清洗消毒之后即可重復(fù)使用。單因素分析顯示：常規(guī)吸痰是重要的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，02床流行期20 d內(nèi)收治5例患者，其中4例有呼吸道侵入性操作患者均感染，同時02床4例CRAB感染患者及其吸引裝置外架分離的CRAB藥敏結(jié)果相同，提示存在CRAB傳播的可能。

通過徹底消毒、隔離和積極治療患者后，CRAB醫(yī)院感染得到有效控制。因此，此次疑似醫(yī)院感染暴發(fā)原因可能為吸引裝置外架污染CRAB后消毒不徹底，通過醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行吸痰操作橫向傳播。該事件提示ICU環(huán)境物體表面的清潔消毒對于預(yù)防醫(yī)院感染至關(guān)重要。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]Rhomberg PR, Jones RN. Summary trends for the Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection Program: a 10-year experience in the United States(1999-2008) [J]. Diagn Microbiol Infect Dis,2009,65(4):414-426.

[2]劉新.鮑曼不動桿菌與醫(yī)院感染[J].沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014,16(1)：1-3.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[S].北京，2001.

[4]劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫(yī)院感染管理學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010：421.

[5]陳升汶，吳偉元，傅應(yīng)云，等.鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥性研究[J].中國感染與化療雜志，2003,3(1)：38-40.

[6]任南，實(shí)用醫(yī)院感染監(jiān)測方法學(xué)[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2012:50-97

[7]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].3 版.南京：東南大學(xué)出版社，2006.

[8]秦瑾，聞海豐.醫(yī)院環(huán)境中物表碳青酶烯類鮑曼不動桿菌污染及同源性分析[J].中國感染控制雜志，2015,14(6):366-369.

[9]姚彬,劉穎梅,周寶鑫.急診重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥鮑氏不動桿菌基因同源性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010, 21(21):3261-3263.

[10] 任麗，雷霞，張馨，等，某基層醫(yī)院泛耐藥鮑曼不動桿菌感染暴發(fā)的調(diào)查與控制[J].中國感染控制雜志，2015,14(6):370-373.

[11] 張輝，張小江，徐英春，等.2012年中國CHINET不動桿菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2014,14(5)：392-397.

(本文編輯：周鵬程)

An outbreak of healthcare-associated carbapenem-resistantAcinetobacterbaumanniilower respiratory tract infection in an intensive care unit

CHENChun-yan,HUANGBing-bing,LUOPei-yan,WUHui-ping(ChongqingQianjiangCentralHospital,Qianjiang409099，China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the causes of a suspected outbreak of lower respiratory tract infection (LRTI) caused by carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB) in the general intensive care unit(ICU) of a hospital, and provide scientific evidence for effective control of healthcare-associated infection(HAI).MethodsEpidemiological investigation on patients infected with CRAB and on-site monitoring on ICU environmental hygiene from March 4 to 23,2014 were performed, active prevention and control measures were taken.ResultsA total of 7 patients developed CRAB infection, the total length of stay during epidemic period were 160 days, the infection density of LRTI was 43.75‰(7/160), 4 of 5 patients at No.02 bed had CRAB LRTI. Univariate analysis revealed that adopting conventional sputum suction procedure was a risk factor; the qualified rate of bacterial count on the object surfaces was 31.75% (20/63). CRAB was also isolated from outer frame of suction device of No.02 bed, which had the same antimicrobial pattern as CRAB from 7 patients’ sputum. After taking a series of controlling measures, there was no CRAB infection case after March 24,2014, this outbreak was effectively controlled.ConclusionThis suspected HAI outbreak may be caused by inadequate disinfection of outer frame of suction device contaminated by CRAB, and horizontally transmitted through manipulation of sputum suction by health care workers. Clean and disinfection of ICU environmental object surfaces is of great importance for preventing HAI.

[Key words]carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii; Acinetobacter baumannii; lower respiratory tract infection; healthcare-associated infection; outbreak

[收稿日期]2015-06-20

[作者簡介]陳春燕(1967-)，女(漢族)，重慶市人，主任護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。 [通信作者]黃冰冰E-mail:51567544@qq.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.05.014

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)05-0341-04