朱小敏，謝　琳，劉　莛

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所眼科，重慶 400042)

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PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)方法在眼科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)*

朱小敏，謝琳，劉莛△

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所眼科，重慶 400042)

眼科學(xué)是醫(yī)學(xué)生必修的?？漆t(yī)學(xué)，是研究眼器官及與其相關(guān)的病理過程及預(yù)防的醫(yī)學(xué)學(xué)科。但較于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)主干學(xué)科，眼科學(xué)這個(gè)聚焦于復(fù)雜、精細(xì)的眼的醫(yī)學(xué)分支對(duì)于醫(yī)學(xué)生顯得略微陌生。再者，由于眼科?？埔娏?xí)時(shí)間短，課時(shí)任務(wù)重，很多同學(xué)往往反映眼科見習(xí)更多的是“走馬觀花”，而不能真正將所學(xué)所想與實(shí)際應(yīng)用和臨床緊密結(jié)合[1]。但許多疾病的發(fā)現(xiàn)與診斷都與眼密切相關(guān)，而臨床醫(yī)師大多忽略了這點(diǎn)，從而導(dǎo)致漏診和誤診，并且大多數(shù)醫(yī)師眼科學(xué)相關(guān)知識(shí)的獲取主要來自本科見習(xí)實(shí)習(xí)。因此，在見習(xí)期間眼科學(xué)的基本知識(shí)獲取是否扎實(shí)，眼科相關(guān)疾病的了解是否全面，也從某些方面上影響了醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的好壞。因而如何在有效的時(shí)間內(nèi)讓同學(xué)們?cè)谘劭戚^快較深刻的達(dá)到見習(xí)目的顯得尤為重要，并且為以后在臨床工作中打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

近年來國(guó)際上出現(xiàn)了以學(xué)生為中心，以問題為方法引入的教學(xué)模式(problem based learning,PBL)與以病例討論式的教學(xué)(case based learning,CBL)[2]相結(jié)合的教學(xué)法，已取得較為滿意的教學(xué)效果,而傳統(tǒng)教學(xué)模式(lecture based learning,LBL)通過進(jìn)行單一的課堂講授，對(duì)眼科這門專業(yè)性強(qiáng)、實(shí)踐性強(qiáng)、各種眼病臨床變化較多的學(xué)科，必然造成理論與實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象，而最終被新型的教學(xué)模式所取代。因此，筆者對(duì)學(xué)員在眼科臨床見習(xí)階段中采用PBL 聯(lián)合CBL 的教學(xué)模式，并與采用LBL的教學(xué)模式進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究對(duì)象為在本院眼科見習(xí)的2010 級(jí)學(xué)生，抽取60名，分為2組，每組30名，分別為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組在校眼科成績(jī)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法根據(jù)教務(wù)科要求實(shí)習(xí)同學(xué)出科需掌握的《眼科學(xué)》教學(xué)大綱要求，由及豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)具備副高職稱以上的臨床醫(yī)師直接授課，并且授課老師預(yù)先對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，在授課老師、教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)時(shí)數(shù)均相同的前提下，分別對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)施不同的教學(xué)方法。

1.3臨床眼科見習(xí)帶教對(duì)照組學(xué)員采取LBL教學(xué)法，由授課老師根據(jù)教學(xué)大綱要求掌握的眼科基礎(chǔ)理論知識(shí)及見習(xí)重點(diǎn)，然后在教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師的指導(dǎo)下,通過詢問病史、眼科?？撇轶w、?？茩z查，以及病歷書寫等臨床工作開展教學(xué)。試驗(yàn)組學(xué)員則采用PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)法，其教學(xué)過程如下：(1)以小組為單位進(jìn)行學(xué)習(xí)，平均6人一組。按照教學(xué)大綱要求，課前授課老師向?qū)W員提供PBL眼科病例的專題，每組學(xué)員依據(jù)病例提供的信息，通過課后自學(xué)或查閱資料獲得病例信息相關(guān)的知識(shí)并進(jìn)行小組討論，并針對(duì)病例提出問題。(2)帶教老師在科室搜集符合PBL 的眼科專題病歷，然后帶教老師通過典型病例指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行病史的采集,病歷書寫,眼科專科查體，以及?？茩z查的使用等工作。(3)在臨床見習(xí)過程中,帶教老師針對(duì)學(xué)員遇到的問題進(jìn)行歸納總結(jié)，并以CBL 教學(xué)的形式在課堂教學(xué)時(shí)重點(diǎn)進(jìn)行講解。然后學(xué)員結(jié)合臨床見習(xí)所學(xué)及帶教老師講授的重點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的查閱從而拓展知識(shí)面，如遇到帶教老師在臨床教學(xué)中未涉及到的內(nèi)容而感到疑惑，學(xué)員可以進(jìn)行討論或向帶教老師提出，加深認(rèn)識(shí)。最后帶教老師通過病歷講座的形式針對(duì)本次授課的重點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)。學(xué)員在整個(gè)見習(xí)過程都在帶教老師以臨床病例為基礎(chǔ)結(jié)合臨床實(shí)踐與理論知識(shí)，在獨(dú)立思考與相互討論過程中完成。兩組學(xué)員均順利出科后，分別在輪轉(zhuǎn)其他科室3個(gè)月、6個(gè)月后再次對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行突擊考核，考核前兩組學(xué)員均未進(jìn)行溫習(xí)。

1.4教學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià)

1.4.1出科考核見習(xí)結(jié)束后，兩組學(xué)員進(jìn)行出科考核,考核成績(jī)以百分制計(jì)，主要包括眼科基礎(chǔ)知識(shí)(占50%)及病歷分析(占50%)，指定科室內(nèi)一名未授課的具備副高職稱以上的臨床醫(yī)師進(jìn)行成績(jī)考核,最后成績(jī)根據(jù)總分分為4個(gè)等級(jí),90分及以上為“優(yōu)秀”,80分及以上為“良好”，70分及以上為“及格”，低于70分則為“不及格”。

1.4.2教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)見習(xí)結(jié)束后，兩組學(xué)員均通過問卷調(diào)查形式進(jìn)行滿意度的評(píng)價(jià)，分別為“滿意”，“普通”，“不滿意”3個(gè)層次。

1.4.3出科后隨訪考核分別于出科3個(gè)月、6個(gè)月后對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行再次考核，考核內(nèi)容及考核老師均與見習(xí)考核時(shí)相同。以上評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考本院胃腸外科見習(xí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1見習(xí)滿意度的比較試驗(yàn)組學(xué)員見習(xí)結(jié)束后有較高的滿意度，見表1。大部分學(xué)員對(duì)于PBL聯(lián)合CBL雙軌教學(xué)的方法滿意度明顯高于對(duì)照組。

表1　兩組見習(xí)調(diào)查反饋結(jié)果(n)

2.2見習(xí)成績(jī)的比較 兩組見習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科考試，試驗(yàn)組出科成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。并且發(fā)現(xiàn)采用PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)法的試驗(yàn)組，取得優(yōu)秀成績(jī)的比例明顯提升(P<0.05)，不及格率明顯降低。

表2　兩組見習(xí)出科考試成績(jī)(n)

2.3見習(xí)結(jié)束后3、6個(gè)月再次考核成績(jī)的比較通過對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組出科后3、6個(gè)月再次進(jìn)行成績(jī)考核，了解兩組學(xué)員對(duì)知識(shí)的掌握程度，可見試驗(yàn)組學(xué)員考核成績(jī)?cè)诔隹坪?、6個(gè)月仍明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3　兩組出科后3、6個(gè)月考試成績(jī)(n)

3討論

醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)階段是醫(yī)學(xué)理論向醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重要過渡，對(duì)醫(yī)學(xué)生具有重要的意義和作用。醫(yī)學(xué)生拋開課堂書本來到了臨床實(shí)踐中，將面臨各種來之病患的問題，扎實(shí)牢固的理論功底及靈活的運(yùn)用能力對(duì)于醫(yī)學(xué)生完成這個(gè)轉(zhuǎn)變顯得尤為重要。眼科學(xué)作為學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)的一門必修課，由于它具有專業(yè)性極強(qiáng)，實(shí)踐能力強(qiáng)、內(nèi)容多、臨床知識(shí)復(fù)雜，教學(xué)任務(wù)繁重等特點(diǎn)，往往不被學(xué)生重視，處于被忽視地位。而眼科疾病的診斷大多依賴于?？铺赜袡z查設(shè)備(如裂隙燈、眼底鏡等)，因此對(duì)剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生，學(xué)習(xí)難度較大。然而眼科學(xué)雖然專業(yè)性強(qiáng)，但也和大多數(shù)全身性的疾病緊密相關(guān)，如糖尿病、高血壓引起的眼底病變、強(qiáng)直性脊柱炎引起的眼病等，以及青光眼急性發(fā)作時(shí)常被神經(jīng)內(nèi)科誤診、漏診等。針對(duì)眼科學(xué)的特點(diǎn)，如何在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生們學(xué)習(xí)的積極性，把握住教學(xué)的重點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和應(yīng)變能力，從而提高教學(xué)的質(zhì)量，值得眼科教學(xué)工作者深思和改進(jìn)。

LBL作為傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)采取灌輸式教學(xué)方法，這種教學(xué)方式雖然能使學(xué)生在老師的帶領(lǐng)下系統(tǒng)地學(xué)習(xí)理論知識(shí)，通過死記硬背的方法，暫時(shí)使基礎(chǔ)知識(shí)更牢固、更全面，但往往出現(xiàn)理論與實(shí)踐的脫節(jié)，理論知識(shí)隨著時(shí)間的推移逐漸被遺忘。同時(shí)，養(yǎng)成了學(xué)生被動(dòng)、不善思考、古板的學(xué)習(xí)方式，沒有主動(dòng)學(xué)習(xí)和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的積極性，這并不利于臨床醫(yī)師的培養(yǎng)?，F(xiàn)代的臨床醫(yī)師需要的不僅僅是熟練掌握專業(yè)的理論知識(shí)，更離不開靈活的臨床思維和應(yīng)變能力，自我學(xué)習(xí)思考的能力，以及如何面對(duì)問題、提出問題和解決問題的能力[4]。PBL先以問題引入，在帶教老師參與下學(xué)生通過小組討論的形式，首先引出問題然后通過解決問題而學(xué)習(xí)必要的知識(shí)，最早由美國(guó)神經(jīng)學(xué)教授于1969 年Barrows 在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學(xué)(McMaster) 提出的[5]。PBL主要教學(xué)方式有以下3種類型：(1) 病例討論模式。在臨床病例為背景下，由學(xué)生通過了解病例后感興趣的問題展開，提出各自不同觀點(diǎn)，然后通過利用網(wǎng)絡(luò)資源、查閱相關(guān)的文獻(xiàn)書籍，以及相互間的討論結(jié)果等收集相關(guān)證據(jù)，最終找到支持自己或否認(rèn)對(duì)方觀點(diǎn)的證據(jù)，最后集體分享并討論，老師根據(jù)不同問題進(jìn)行分析解答及歸納總結(jié)病例；(2) 學(xué)生講課模式。鼓勵(lì)學(xué)生參與編寫教案并開展小班講課，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，教師通過啟發(fā)式的教學(xué)方法，授人以漁；(3) 臨床見習(xí)模式。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生走向臨床的敲門磚，醫(yī)學(xué)生帶著學(xué)校書本所學(xué)在帶教教師的協(xié)助下走進(jìn)醫(yī)院，學(xué)習(xí)檢查診治過程，以及與患者及家屬接觸，溝通交流的技巧和方法。CBL教學(xué)方法是讓教師引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)、探索，以及解決問題，相互間密切溝通交流合作，有利于老師把握住課堂節(jié)奏，使得討論主題不易偏移[2]。這是在一個(gè)人為可控的環(huán)境中，提供具體的病案，設(shè)置就醫(yī)情境，模擬部分現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境，在這樣一個(gè)就醫(yī)情境中，學(xué)員充分扮演住院醫(yī)生身份，利用其掌握的理論知識(shí)，結(jié)合患者臨床實(shí)際，自主進(jìn)行臨床分析和臨床決策，并且就此患者病情與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，帶教老師根據(jù)情況也可適時(shí)點(diǎn)評(píng)糾錯(cuò)[6-7]。

然而單純的PBL或CBL方法對(duì)于眼科實(shí)際見習(xí)又存在些許不足：首先眼科專業(yè)性極強(qiáng)，要求學(xué)生有豐富的眼解剖及視光學(xué)的基礎(chǔ)理論，臨床病種多而雜，這對(duì)于大部分學(xué)生來說自學(xué)是存在難度的；其次眼科?？撇∈凡杉煌趥鹘y(tǒng)大內(nèi)科大外科，查體也需要專業(yè)的儀器(如眼底鏡、裂隙燈、眼壓測(cè)量?jī)x等)[1,4]，單純靠學(xué)生自己琢磨和討論容易舍本逐末，事倍功半；再者由于眼科理論教學(xué)課時(shí)相對(duì)較短，要求學(xué)生短期內(nèi)熟練接受且自行消化，轉(zhuǎn)化成自己的知識(shí)體系也顯得不太現(xiàn)實(shí)，可見單純的PBL或CBL教學(xué)在眼科開展起來著實(shí)存在一些困難。

綜上所述，針對(duì)眼科這門教學(xué)內(nèi)容繁多，學(xué)時(shí)偏少，專業(yè)性較強(qiáng)，實(shí)踐能力強(qiáng)的學(xué)科，作者采取PBL結(jié)合CBL 的教學(xué)方法。與以往教師的單一講授方法不同，這是一種強(qiáng)調(diào)與學(xué)生的互動(dòng)式學(xué)習(xí)并以學(xué)生為主體的新型教學(xué)模式，與臨床實(shí)踐相結(jié)合，鼓勵(lì)學(xué)生在學(xué)習(xí)理論知識(shí)基礎(chǔ)上，通過自主探究密切結(jié)合臨床實(shí)踐從而力圖提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，從而激發(fā)學(xué)生去自主學(xué)習(xí)和思考，在臨床工作中主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并能夠解決問題，全面掌握和靈活運(yùn)用各學(xué)科知識(shí)的能力。培養(yǎng)醫(yī)患溝通避免醫(yī)患矛盾的能力，這種教育模式已在國(guó)際上廣為流行，尤其適用于眼科?？埔娏?xí)教學(xué)任務(wù)。并且通過在眼科實(shí)踐中使用PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)模式，在臨床實(shí)踐中不僅提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)成績(jī)，調(diào)動(dòng)了學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，也培養(yǎng)了學(xué)員臨床思維能力等。同時(shí)通過臨床實(shí)踐中可見學(xué)員對(duì)知識(shí)的掌握程度也更加牢固，有利于以后在臨床工作中的應(yīng)用。

綜上所述，PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)模式在眼科領(lǐng)域中應(yīng)該廣泛應(yīng)用，從而在理論與實(shí)踐結(jié)合的基礎(chǔ)上，更好地提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力與學(xué)習(xí)效果[8-9]。針對(duì)目前醫(yī)療與醫(yī)學(xué)教育勢(shì)在必行，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的質(zhì)量也決定了未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。所謂“教學(xué)有識(shí)，教無定法”，眼科教育改革也勢(shì)在必行。面對(duì)日新月異的眼科及眼花繚亂的醫(yī)療方式，強(qiáng)調(diào)以患者、以學(xué)生為中心顯得尤為重要，打好基本功，打造教學(xué)相長(zhǎng)的良好勢(shì)態(tài)顯得尤為重要。古人云:“授人魚，不如授人漁”，不斷探索與更新教學(xué)理念和教學(xué)方法，才能培養(yǎng)出擁有過硬全面醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的醫(yī)務(wù)工作者,為以后在臨床工作中打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，優(yōu)秀的教學(xué)模式是值得學(xué)習(xí)和推廣的。

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doi:·醫(yī)學(xué)教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.048

* 基金項(xiàng)目：重慶市高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目(133109)。

作者簡(jiǎn)介：朱小敏(1989-),碩士在讀，主要從事青光眼、白內(nèi)障方面的研究?！魍ㄓ嵶髡撸珽-mail:tingliu1597@126.com。

[中圖分類號(hào)]G424

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)08-1138-03

(收稿日期：2015-08-05修回日期：2015-12-19)