楊冬云南省德宏州第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南德宏　678400

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開(kāi)腹全子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的臨床治療效果比較探討

楊冬
云南省德宏州第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南德宏678400

［摘要］目的探討腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)和開(kāi)腹全子宮切除術(shù)的臨床療效。方法方便選取2013年1月—2015 年10月該院婦科收治的120例需行全子宮切術(shù)的子宮疾病患者作為研究對(duì)象，并將其隨機(jī)分為開(kāi)腹組和腹腔組，各60例，開(kāi)腹組采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹后進(jìn)行全子宮切治療，腹腔組采用腹腔鏡輔助陰式全子宮切除治療，比較兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果腹腔組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率（0/23.33%）、住院費(fèi)用（6 254.52±532.46/5 823.35±487.70）、抗生素使用時(shí)間（2.86±2.45/4.71±2.79）、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（15.12±2.45/27.86±3.97）、自主排尿時(shí)間（17.10±3.76/26.51±5.92）、術(shù)后出血量（101.34±18.69/169.24±26.53）、手術(shù)時(shí)間（78.21±7.30/93.23±11.12）及住院時(shí)間（4.32±1.46/6.31±1.57），均明顯低于開(kāi)腹組，住院費(fèi)用高于開(kāi)腹組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后切口感染率與術(shù)后發(fā)熱率對(duì)比，腹腔組明顯低于開(kāi)腹組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)較開(kāi)腹全子宮切除術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

［關(guān)鍵詞］開(kāi)腹全子宮切除術(shù)；腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)；臨床治療效果

隨著人們生活水平及醫(yī)療水平的提高，廣大女性對(duì)婦科常見(jiàn)疾病治療方式的要求也越來(lái)越高［1］。如子宮疾病，較傳統(tǒng)的開(kāi)腹全子宮切除術(shù)，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)是建立在微創(chuàng)腔鏡發(fā)明應(yīng)用的基礎(chǔ)上，其在切除子宮治療疾病的同時(shí)，具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢(shì)，已受到廣泛青睞［2］。由于兩種手術(shù)方式各有利弊，在臨床上均屬于可行性操作，為探討以上兩種手術(shù)治療方式的臨床療效差異，為未來(lái)手術(shù)治療方式的選擇提供切實(shí)依據(jù)，該院方便抽選了2015年1—10月期間收治的子宮全切術(shù)住院治療患者共120例行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取2015年1—10月該院婦科收治的120例需行子宮全切術(shù)的子宮疾病住院患者作為研究對(duì)象?；颊呓?jīng)常規(guī)婦科檢查、B超、診刮、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，以及臨床癥狀和體征得以確診。所有患者的疾病狀況均與子宮切除術(shù)指征相符，子宮大小全部＜16孕周，且均無(wú)肺組織、心臟、肝臟、腎臟等臟器功能性障礙，無(wú)生育要求。將120例患者隨機(jī)分為開(kāi)腹組和腹腔組。其中開(kāi)腹組60例，該組患者最小年齡35歲，最大年齡67歲，平均年齡（45.52±14.31）歲，病程2～5年，平均（3.87± 0.67）年，其中子宮內(nèi)膜不典型增生4例，功能失調(diào)性子宮出血6例，卵巢腫瘤5例，子宮腺肌病7例，子宮肌瘤38例。腹腔組60例，該組患者最小年齡32歲，最大年齡68歲，平均年齡（43.42±15.31）歲，病程1～5年，平均（2.87±0.86）年，其中子宮肌瘤38例，子宮腺肌病8例，子宮內(nèi)膜不典型增生3例，功能失調(diào)性子宮出血7例，卵巢腫瘤4例。兩組患者在孕產(chǎn)次、子宮大小、既往手術(shù)史、年齡、病情、體質(zhì)等一系列方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有研究對(duì)象均對(duì)研究知情并愿意配合，研究已通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1　兩組患者住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、自主排尿時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比分析

1.2方法

開(kāi)腹全子宮切除術(shù)：采取蛛網(wǎng)膜下隙與硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，按照常規(guī)手術(shù)方法在患者腹部行一縱向切口，全面檢查患者盆腔情況，然后鉗夾雙側(cè)宮角，將子宮牽拉出腹腔，對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)行縫扎，并處理圓韌帶、附件和子宮血管，沿著引導(dǎo)穹窿方向，對(duì)病變子宮體進(jìn)行切除處理。切除之后，對(duì)腹腔進(jìn)行常規(guī)沖洗，縫合陰道殘端，對(duì)腹盆膜進(jìn)行重建，腹腔關(guān)閉，然后逐層皮內(nèi)縫合皮膚。

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)：這一手術(shù)主要由腹腔鏡手術(shù)與陰道手術(shù)組成。行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，囑患者取膀胱截石位，常規(guī)給予留置導(dǎo)尿。放置舉宮環(huán)，在患者臍孔上緣處行長(zhǎng)約1 cm的手術(shù)切口，將腹腔鏡和1 cm的Trocar物氣腹穿刺進(jìn)入腹腔。建立二氧化碳人工氣腹并把氣腹壓力保持在13～15 mmHg，待氣腹形成以后，在腹腔鏡直視下，把左髂前上棘與臍孔連線中外2/3處切口作為第二穿刺孔，右側(cè)腹部為第三穿刺孔，兩者為一手掌的距離。將相關(guān)手術(shù)器械和0.5 cm 和1 cm的Trocar分別置入腹腔，注意繞開(kāi)第二、三穿刺孔，同時(shí)經(jīng)陰道在盆腔置入舉宮器。若是患者出現(xiàn)盆腔粘連狀況，會(huì)在一定程度上影響手術(shù)效果，所以需要對(duì)患者進(jìn)行粘連分解術(shù)。若是同時(shí)出現(xiàn)并發(fā)性附件囊腫，那么應(yīng)當(dāng)對(duì)腹腔鏡進(jìn)行處理，然后使用超聲刀對(duì)卵巢固有韌帶、雙側(cè)圓韌帶以及輸卵管峽部進(jìn)行電凝切斷處理，向下剪開(kāi)闊韌帶處的子宮血管，再將膀胱推至宮頸外口外。腹腔鏡手術(shù)處理完成之后，將舉宮器移除，對(duì)宮頸前后唇使用宮頸鉗進(jìn)行鉗夾，往下拉宮頸，切開(kāi)宮頸引導(dǎo)連接部位的粘膜環(huán)形切開(kāi)，然后完全分離直腸宮頸間隙與膀胱宮頸間隙，鉗夾膀胱宮頸韌帶、骶韌帶以及主韌帶，同時(shí)切斷。水平鉗夾子宮體下端部位峽部的子宮動(dòng)、靜脈，宮生育組織運(yùn)用固有韌帶鉗鉗夾，經(jīng)過(guò)縫扎絲線處理之后，將子宮取出。術(shù)后對(duì)陰道斷端與盆腔腹膜進(jìn)行常規(guī)全層縫合處理，聯(lián)合縫合陰道端、子宮骶以及主韌帶。術(shù)后24 h內(nèi)行常規(guī)留置導(dǎo)尿。子宮取出后全面檢查盆腔各組織殘端的情況，并且使用0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔。

1.3觀察指標(biāo)

比較開(kāi)腹組與腹腔組患者的住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、自主排尿時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等一系列指標(biāo)，與術(shù)后切口感染率與術(shù)后發(fā)熱率的情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)觀察組、對(duì)照組的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)、計(jì)量數(shù)據(jù)分別采用率（%）、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）表示，采用Χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者住院費(fèi)用、住院時(shí)間等對(duì)比分析

腹腔組患者住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、自主排尿時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，均明顯低于開(kāi)腹組，住院費(fèi)用高于開(kāi)腹組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后切口感染率與術(shù)后發(fā)熱率對(duì)比

腹腔組明顯低于開(kāi)腹組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后切口感染與術(shù)后發(fā)熱情況對(duì)比［n（%）］

3　討論

3.1開(kāi)腹全子宮切除術(shù)的利弊

臨床常見(jiàn)的子宮切除術(shù)有3種，即經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)、開(kāi)腹全子宮切除術(shù)以及腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)是腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)和經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)的結(jié)合［3］。開(kāi)腹手術(shù)是當(dāng)前臨床常用的歸功切除術(shù)，該手術(shù)方式適應(yīng)癥較廣，如卵巢腫瘤、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜不典型增生、功能失調(diào)性子宮出血等一系列子宮病變，均可采用此種手術(shù)方式［4］。該方式的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在：一是能夠方便探查惡性腫瘤患者的腹腔內(nèi)情況，術(shù)中可實(shí)施快速止血；二是能方便處理體積較大的盆腔或子宮腫瘤，不受子宮大小的限制；三是手術(shù)設(shè)備要求低，操作簡(jiǎn)便。但是，開(kāi)腹手術(shù)有多種缺陷，如術(shù)中出血量大，術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)率高，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間延遲等［5］。腹腔組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率（0/23.33%）、住院費(fèi)用（6254.52±532.46/5823.35±487.70）、抗生素使用時(shí)間（2.86±2.45/4.71±2.79）、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（15.12± 2.45/27.86±3.97）、自主排尿時(shí)間（17.10±3.76/26.51± 5.92）、術(shù)后出血量（101.34±18.69/169.24±26.53）、手術(shù)時(shí)間（78.21±7.30/93.23±11.12）及住院時(shí)間（4.32±1.46/ 6.31±1.57），均明顯低于開(kāi)腹組，不過(guò)患者腹腔鏡組患者住院費(fèi)用略高于開(kāi)腹組。

3.2操作要點(diǎn)

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)能夠在很大程度上降低患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率，有利于適應(yīng)癥的擴(kuò)大。陰式子宮切除術(shù)由于視野狹窄無(wú)法直視患者盆腔情況，直腸粘連患者，附件處理比較困難，盆腔損傷率高［6］。但是經(jīng)過(guò)腹腔鏡松懈處理之后，可以在很大程度上確保骨盆漏斗圓韌帶、韌帶處理效果，提高陰式手術(shù)的有效率，降低手術(shù)難度。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)可以對(duì)盆腔情況進(jìn)行清洗的探查，有利于陰式手術(shù)可操作性、安全性的提升。但對(duì)于一些出現(xiàn)盆腔粘連狀況嚴(yán)重、手術(shù)視野暴露不充分以及陰道狹窄等狀況的患者，應(yīng)當(dāng)給予開(kāi)腹手術(shù)處理［7］。在手術(shù)過(guò)程中，要嚴(yán)格按照手術(shù)章程執(zhí)行，依據(jù)患者病情具體操作，不能盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，必要時(shí)應(yīng)該中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后要密切觀察患者生命體征，注意病情發(fā)展情況，及時(shí)處理意外情況。這樣才能將腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥降到最小。

該研究結(jié)果與學(xué)者王慧珍［8］報(bào)道的基本無(wú)異，表明該次研究取得了令人滿(mǎn)意的效果。但王慧珍老師的研究?jī)H選取20例研究對(duì)象，在對(duì)兩種手術(shù)方式效果的對(duì)比上存在一定局限性。該研究在其基礎(chǔ)上另增設(shè)了手術(shù)具體情況及術(shù)后情況對(duì)比，研究選取的樣本數(shù)量也更多，因此結(jié)論更具說(shuō)服力。

綜上所述，腹腔鏡的發(fā)展越來(lái)越快速，應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，腹腔鏡手術(shù)設(shè)備不斷得到改善，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)深受臨床青睞。該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣，并逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮全切術(shù)，將被更廣泛的用于婦科手術(shù)中。

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Study on Comparison of Clinical Treatment Effect of Total Abdominal hysterectomy and Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy

YANG Dong
Department of Obstetrics and Gynecology，Dehong Second People's Hospital，Yunnan Province，678400 China

［Abstract］Objective To discuss the clinical curative effect of total abdominal hysterectomy and laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Methods 120 cases of patients with diseases of uterus needing total hysterectomy admitted and treated in the department of gynaecology of our hospital from January 2013 to October 2015 were selected as the research objects and randomly divided into two groups with 60 cases in each，the laparotomy group were treated with total hysterectomy after traditional laparotomy，the laparoscopic group were treated with laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，and the clinical treatment effects were compared between the two groups. Results The usage rate of postoperative analgesic drugs，hospitalization cost，antibiotics consumption，postoperative anus exhaust time，automatic urination time，postoperative blood loss，operative time and length of stay in the laparoscopic group were obviously lower than those in the laparotomy group，［（0%vs 23.33%），（6254.52±532.46 vs 5823.35±487.70），（2.86±2.45 vs 4.71±2.79），（15.12±2.45 vs 27.86±3.97），（17.10±3.76 vs 26.51±5.92），（101.34±18.69 vs 169.24±26.53），（78.21±7.30 vs 93.23±11.12），（4.32±1.46 vs 6.31±1.57）］，and the hospitalization cost in the laparoscopic group was higher than that in the laparotomy group，and the difference had statistical significance by comparison，P＜0.05，the postoperative incision infection rate and postoperative fever rate in the laparoscopic group were obviously lower than those in the laparotomy group，and the differences had statistical significance by comparison P＜0.05.Conclusion Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy has an obvious advantage compared with the total abdominal hysterectomy，and it has the advantages of short operative time，less blood loss and rapid recovery.

［Key words］Total abdominal hysterectomy；Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy；Clinical treatment effect

［中圖分類(lèi)號(hào)］R714

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1674-0742（2016）05（a）-0086-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.086

［作者簡(jiǎn)介］楊冬（1967.1-），女，云南騰沖人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科凝難疾病，婦科微創(chuàng)技術(shù)。

收稿日期：（2016-02-08）