彭良中湖北省黃岡市中醫(yī)院普外科，湖北黃岡　438000

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胃癌根治術(shù)后吻合瘺預(yù)防措施探討

彭良中
湖北省黃岡市中醫(yī)院普外科，湖北黃岡438000

［摘要］目的探討胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的原因、診斷治療及預(yù)防措施。方法回顧性分析該院于2012年2月—2015 年12月診治的50例胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的資料，以觀察術(shù)后4 d引流管引流液顏色變化為標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果45例經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，5例經(jīng)再次手術(shù)后死亡。結(jié)論胃癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生患者死亡率高，一旦確診應(yīng)盡早積極采取有效治療措施。

［關(guān)鍵詞］胃癌；根治術(shù)；吻合口瘺；預(yù)防

從2012年2月份開(kāi)始，截止到2015年12月，該院共計(jì)收治胃癌根治術(shù)患者達(dá)到697例，其中，術(shù)后并發(fā)吻合口瘺50例（死亡5例）。為了分析吻合口瘺發(fā)生的原因，作者對(duì)50病例資料進(jìn)行了跟蹤回顧，對(duì)病例性別、職業(yè)、習(xí)慣、術(shù)前體征、手術(shù)方式、術(shù)后4 d、36 d，42 d的引流液、胃管、營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，對(duì)發(fā)生的吻合口瘺給藥情況及B超CT檢查結(jié)果變化進(jìn)行了記錄，發(fā)現(xiàn)通過(guò)積極的抗炎、腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)、鼻飼和禁食等措施治療，通常3周后患者的引流量慢慢的減少了，1個(gè)月后引流完全消失，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該院共計(jì)收治胃癌根治術(shù)患者697例，其中，女性患者319例，男性患者378例，年齡在35～75歲之間，平均年齡為55歲，其中來(lái)自門診490例，住院207例，病例身份為農(nóng)民的占比65%，退休工人占比21%，自由職業(yè)者占比12%，其它職業(yè)占2%；從統(tǒng)計(jì)資料看，全部病例中有382例發(fā)病癥狀超過(guò)3年，212病例在1年內(nèi)出現(xiàn)胃部不適、疼痛、梗阻等現(xiàn)象；家族中有胃癌病例的占比31%，長(zhǎng)期酗酒、飲食規(guī)律不健康的占比40%；經(jīng)胃鏡活檢81%為胃低分化腺癌，術(shù)后病理統(tǒng)計(jì)42%達(dá)到3期，35%達(dá)到2期，所有的病例都進(jìn)行了腹行胃切除手術(shù)，其中包括根治性胃切除手術(shù)426例。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的有50例，其中，近端胃癌患者有18例，在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)病；出現(xiàn)賁門癌患者有8例，在術(shù)后第9天的時(shí)候發(fā)病。術(shù)后第5天出現(xiàn)了10例胃竇癌患者。術(shù)后使用機(jī)械吻合，進(jìn)行全胃切除術(shù)Roux-en-Y消化道重建的患者有5例。上述患者都伴有肩背部酸脹不適、上腹部疼痛、發(fā)熱、板狀腹等癥狀，從引流管里流出了許多的渾濁液體，口服美蘭以后，引流管中流出蘭色液體。該研究所用信息均與患者簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)該院倫理委員會(huì)研究通過(guò)。

1.2治療措施和結(jié)果

胃癌根治術(shù)后，并發(fā)吻合口瘺患者有50例。其中，胃竇癌行胃癌根治術(shù)胃-十二指腸吻合術(shù)患者有5例，在術(shù)后第5天的時(shí)候，患者出現(xiàn)發(fā)熱、右上腹疼痛等癥狀，右上腹引流管中流出了渾濁液體，積極的采取了抗炎、腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)、胃腸減壓和禁食等措施的治療，由于患者的腹痛和發(fā)熱一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，采取了2次手術(shù)的措施，術(shù)后患者各器官出現(xiàn)衰竭的情況，1個(gè)月后患者因臟器功能衰竭不治身亡。食管-空腸Roux-y吻合術(shù)患者45例，該45例患者在術(shù)后1周之內(nèi)均出現(xiàn)了腰背部疼痛、上腹部疼痛和發(fā)熱的癥狀，引流管中流出渾濁液體，口服亞甲藍(lán)以后，引流管中流出蘭色液體，積極的采取了抗炎、腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)、鼻飼和禁食等措施的治療，3周后患者的引流量慢慢的減少了，1個(gè)月后引流完全消失，經(jīng)過(guò)CT和B超檢查以后，未見(jiàn)腹腔積液和膿液殘留，于是進(jìn)行拔管?；颊叻謩e在術(shù)后一個(gè)半月之內(nèi)，辦理了出院手續(xù)。

表1　病例朱某全胃切除術(shù)Roux-en-y消化道重建后病情觀察

表2　術(shù)后發(fā)生吻合口瘺發(fā)生情況及其與胃癌臨床病例特征的關(guān)系［n（%）］

1.3典型病例

患者，朱某，女63歲，因“反復(fù)劍突下飽脹不適半年”入院，查體：T36.8℃P83 bpm，BP 160/90 mmHg R20 bpm，患者神志清楚，呈貧血貌，皮膚黏膜蒼白，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大；腹平軟，肝脾肋下未及，上腹劍突下壓痛，未捫及腫塊；wbc2.85 Hb72 g/L血糖13.6 mmol/L，TP53 g/L，ALB28 g/L，門診胃鏡示：胃小彎后壁巨大潰瘍，病檢示：胃低分化腺癌；腹部增強(qiáng)CT示：胃小彎側(cè)胃壁增厚，可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)潰瘍，漿膜層毛糙，考慮腫瘤性病變伴潰瘍形成?；颊咄晟菩g(shù)前準(zhǔn)備，在氣管插管全麻下行全胃切除術(shù)Roux-en-y消化道重建并置空腸營(yíng)養(yǎng)管，放置腹腔引流管兩根，術(shù)后第4天，患者出現(xiàn)腹痛，腹肌緊張，發(fā)熱，腹腔引流管流出混濁液體，胃管有少量小血塊，經(jīng)在DSA下患者吞服泛影葡胺見(jiàn)從食道空腸吻合口處溢出證實(shí)，腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，患者肛門排氣后經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管注入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，控制血糖，血壓，抗炎等對(duì)癥治療以后，術(shù)后第26天時(shí)，患者的引流量慢慢的變少了，術(shù)后第36天時(shí)，引流液完全消失。經(jīng)過(guò)CT、B超檢查以后，未見(jiàn)腹腔積液和膿液殘留，于是進(jìn)行拔管?；颊咴谛g(shù)后第42天的時(shí)候，辦理了出院手續(xù)。

2　結(jié)果

術(shù)前充分檢查心功能、糖尿病、高血壓及肺部感染，針對(duì)不同個(gè)體慎重選擇胃全切術(shù)、改進(jìn)吻合口及重建消化道方式（Roux-en-y）、術(shù)后密切觀察對(duì)癥治療對(duì)吻合口瘺的預(yù)防及治療有著重大意義，對(duì)吻合口瘺的更多發(fā)生機(jī)制因素有待進(jìn)一步深入研究。

3　討論

胃癌根治術(shù)后吻合口瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的主要原因之一，國(guó)外學(xué)者報(bào)道，吻合口瘺死亡率高達(dá)30%。總結(jié)發(fā)生的主要原因有：①術(shù)中對(duì)周圍淋巴軟組織清掃時(shí)損傷了吻合口周邊的營(yíng)養(yǎng)血管，造成吻合口缺血導(dǎo)致吻合口瘺。②消化道重建的腸管血運(yùn)障礙，牽拉導(dǎo)致吻合口有張力，形成腸管扭曲。③食管缺乏漿膜、肌層，容易撕裂，如過(guò)度的牽拉，容易使吻合失敗。④吻合口感染引起吻合口瘺。⑤胃癌根治術(shù)術(shù)前查體合并有糖尿病，低蛋白血癥等因素。

該研究數(shù)據(jù)中可以看出，除以上所公認(rèn)的危險(xiǎn)因素外，患者的年齡［≥60歲為9（4.13%），＜60歲為4（3.67%）］以及手術(shù)方式［部分切除為11（4.05%），全切為2（2.82%）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在胃癌術(shù)后吻合口瘺的形成因素研究中，國(guó)內(nèi)學(xué)者多從術(shù)中聯(lián)合臟器切除、合并糖尿病、術(shù)前合并低蛋白血癥等因素分析，如某學(xué)者對(duì)288例臨床患者資料分析其中7例發(fā)生吻合口瘺中，聯(lián)合臟器切除6例，合并糖尿病3例，術(shù)前合并低蛋白血癥6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此，作者認(rèn)為這些因素也是影響胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的重要危險(xiǎn)因素。發(fā)生原因?yàn)楦啐g患者的營(yíng)養(yǎng)供給狀態(tài)相對(duì)較差，組織再生能力較差，蛋白儲(chǔ)備及耐受手術(shù)應(yīng)激性均不如年輕患者。因此認(rèn)為對(duì)于年齡＞75歲的高齡患者，腫瘤侵及賁門術(shù)中行廣泛的淋巴結(jié)清掃需要慎重，確需可行D1清掃同時(shí)輔助術(shù)后化療。

重點(diǎn)要從以下方面進(jìn)行預(yù)防。

①重視術(shù)前檢查。消化道的完整性、連續(xù)性在胃切除手術(shù)中被破壞，尤其是全胃切除術(shù)的死亡率和并發(fā)癥非常高。因此在手術(shù)前一定要做好充足的準(zhǔn)備工作，比如控制好心律失常、冠心病、糖尿病、高血壓以及肺部感染等，對(duì)食管梗阻問(wèn)題進(jìn)行改善，改正低蛋白、貧血問(wèn)題。對(duì)于長(zhǎng)期吸咽史、肺氣腫病史以及慢支病患者一定要做好充足的術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備工作，這樣可以使術(shù)后肺部感染得到有效降低。

②個(gè)體化選擇全胃切除術(shù)。全胃切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是吻合口瘺，這是術(shù)后死亡的最大威脅，依據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，吻合口瘺的死亡率可以達(dá)到1/3。因此對(duì)于癌已經(jīng)侵占了胃的絕大部分位置，比如巨型淺表廣泛早期胃癌、Borrmann4型彌漫侵潤(rùn)型癌、賁門癌等是否采取全切手術(shù)，筆者認(rèn)為應(yīng)該依據(jù)實(shí)際情況慎重采取對(duì)應(yīng)的措施。對(duì)于該研究及觀點(diǎn)，目前依然沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)，國(guó)內(nèi)有的學(xué)者覺(jué)得應(yīng)該進(jìn)行全切手術(shù)，目的是清理全部病灶，有的則主張保留殘胃有利于患者后期的恢復(fù)。

③改進(jìn)吻合口辦法。患者通常出現(xiàn)煩躁不安、精神萎靡、腹脹、心率過(guò)快、發(fā)熱等癥狀。胸悶疼痛比較嚴(yán)重，尤其是在深呼吸的時(shí)候，疼痛向上腹部，肩背蔓延。全胃切除術(shù)后，會(huì)出現(xiàn)氣腫、縱膈炎、張力性氣胸等癥狀。因此要改進(jìn)吻合辦法和注意手術(shù)操作。全胃切除以后，重建消化道需要構(gòu)建食物儲(chǔ)器一個(gè)，可以有效抑制食管中流入十二指腸分泌物，手術(shù)創(chuàng)傷比較小、操作非常簡(jiǎn)便?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量和并發(fā)癥與手術(shù)技巧的嫻熟度、合理性有著直接的聯(lián)系。對(duì)于有結(jié)腸慢性梗阻者，造成其上端腸管擴(kuò)張，管壁增厚，注意應(yīng)距吻器中心桿固定線0.3～0.4 cm切除，過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短均造成吻合不滿意。

④要密切觀察及時(shí)對(duì)癥治療。腹腔引流液的流量會(huì)出現(xiàn)由少到多、由多到少的變化，性狀也會(huì)有所改變。因此要密切關(guān)注患者的術(shù)后保養(yǎng)，術(shù)后一定要對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行積極治療，尤其要處理好吻合口四周感染和積液等問(wèn)題。術(shù)后第2天應(yīng)積極擴(kuò)肛或中藥理氣湯灌腸，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)（理氣湯方藥：當(dāng)歸10 g陳皮10 g丹參10 g厚樸15 g麻仁10 g枳殼15 g木香10 g大黃10 g魚(yú)腥草50 g萊菔子15 g紅藤50 g三七10 g）。

4　結(jié)語(yǔ)

綜上所述，胃癌術(shù)后吻合口瘺重在預(yù)防，術(shù)前患者病情的評(píng)估，術(shù)中的操作，以及圍手術(shù)期的處理都是密不可分的，吻合口瘺的發(fā)生后果十分嚴(yán)重，死亡率極高，這就對(duì)手術(shù)醫(yī)師有較高的要求，一但發(fā)生要積極處理（手術(shù)和或非手術(shù)）來(lái)拯救患者的生命，要積極控制感染、預(yù)防并發(fā)癥、酸堿平衡紊亂、糾正水電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持、充分引流以及使用抗生素控制感染，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持提升機(jī)體免疫力，從而使患者平穩(wěn)度過(guò)感染嚴(yán)重階段和吻合口瘺早期階段，進(jìn)而使吻合口瘺的治療效果得到較大程度的提高。同時(shí)可以依據(jù)實(shí)際情況來(lái)確定原吻合口的切除或修補(bǔ)措施，二次手術(shù)可以提升成功的幾率，適應(yīng)證包括外引流無(wú)效、重建腸管壞死、氣腫、縱膈炎癥以及彌漫性腹膜炎等。對(duì)于患者病例吸煙、肥胖、合并糖尿病、切合口液化或感染及腹壁切口位置的選擇與胃癌根治術(shù)后吻合口瘺形成的歸因分析值得進(jìn)一步研究探討。

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Prevention of Anastomotic Leakage Afeer Radical Gastrectomy for Gastric Cancer

PENG Liang-zhong
Department of General Surgery，Huanggang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Huanggang，Hubei Province，438000 China

［Abstract］Objective To discuss the cause，diagnosis and treatment and preventive measures of anastomosis fistula after radical operation for carcinoma of stomach. Methods The data of 50 cases of patients with anastomosis fistula after radical operation for carcinoma of stomach treated in our hospital from 2012 to 2015 retrospectively analyzed，and the color changes of drainage tissue fluid in drainage tube in postoperative 4d were observed. Results 45 cases were cured after non-operation treatment，5 cases died after reoperation. Conclusion The death rate of patients with anastomosis fistula after radical operation for carcinoma of stomach is high，and we should actively take effective treatment measures as soon as possible once the patients were diagnosed.

［Key words］Gastric canceri；Radical operation；Anastomosis fistula；Prevent

［中圖分類號(hào)］R735.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1674-0742（2016）05（a）-0048-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.048

［作者簡(jiǎn)介］彭良中（1980.6-），男，湖北黃岡人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：甲乳，胃腸外科。

收稿日期：（2016-01-02）