彭演國，陳水鈺，周曉麗，洪國新，鄭成章，尚占芳福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院神經(jīng)外科，福建福安　355000

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皮瓣開顱術(shù)與小骨窗開顱治療外傷性急性硬膜外血腫的比較研究

彭演國，陳水鈺，周曉麗，洪國新，鄭成章，尚占芳
福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院神經(jīng)外科，福建福安355000

［摘要］目的比較皮瓣開顱術(shù)與小骨窗開顱治療外傷性急性硬膜外血腫的效果。方法方便選取該院2013年10月—2015年12月收治的130例外傷性急性硬膜外血腫病患作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各65例。分別給予皮瓣開顱術(shù)與小骨窗開顱治療，比較兩組病患術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血腫吸出時(shí)間、脫水劑應(yīng)用時(shí)間及預(yù)后效果。結(jié)果兩組均無中殘、重殘及死亡病患，對(duì)照組輕殘、良好4例、61例，實(shí)驗(yàn)組2例、63例，兩組病患良好率及輕殘率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血腫吸出時(shí)間及脫水劑應(yīng)用時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論小骨窗開顱治療外傷性急性硬膜外血腫，能夠迅速清除血腫，縮短手術(shù)時(shí)間，具有安全、失血少、簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

［關(guān)鍵詞］皮瓣開顱術(shù)；小骨窗開顱；外傷性急性硬膜外血腫

外傷硬膜外血腫是指病患頭部受到外傷導(dǎo)致顱骨內(nèi)板與硬腦膜出現(xiàn)剝離，硬腦膜板障出血或血管破裂出血，使硬腦膜與顱骨內(nèi)板血液積存形成血腫，其中外傷性急性硬膜外血腫占硬膜外血腫約2/3［1］。該病常發(fā)于青壯年男性，顳頂部和額顳部的顱骨骨折最為常見，因此其出血機(jī)制可能為受外傷暴力使血管壁破裂和壞死、血管收縮功能阻礙所致［2］。外傷硬膜外血腫一經(jīng)診斷應(yīng)積極進(jìn)行治療，減輕病患高顱壓造成的腦組織損傷，清除血腫減輕病患腦部受壓，以防發(fā)生腦疝和腦缺血現(xiàn)象［3］。為比較皮瓣開顱術(shù)與小骨窗開顱治療外傷性急性硬膜外血腫的療效，該研究方便選取該院2013年10月—2015年12月收治的130例外傷性急性硬膜外血腫病患作為研究對(duì)象，分別給予皮瓣開顱術(shù)與小骨窗開顱治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取該院收治的130例外傷性急性硬膜外血腫病患，采用數(shù)字隨機(jī)法將其分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組65例，其中男性45例，女性20例，年齡24～64歲，平均年齡為（46.34±3.24）歲；受傷方式為：跌倒傷20例，砸傷8例，墜落傷17例，交通事故傷20例；血腫部位：額顳部35例，額部22例，枕頂部8例；血腫量：20～30 mL有30例，31～60 mL有34例，61～80 mL有1例。實(shí)驗(yàn)組65例，其中男性46例，女性19例，年齡25～65歲，平均年齡為（47.11±3.12）歲；受傷方式為：跌倒傷19例，砸傷10例，墜落傷15例，交通事故傷21例；血腫部位：額顳部32例，額部23例，枕頂部10例；血腫量：20～30 mL有32例，31～60 mL有31例，61～80 mL有2例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①明確診斷為外傷性急性硬膜外血腫；②CT核查為顱腦硬膜外血腫；③幕下血腫量＞10 mL；④幕上血腫量＞30 mL；⑤無嚴(yán)重性全身疾病。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦疝晚期病患；②患有跨竇骨折巨大硬膜外血腫或巨大硬膜外血腫的病患；③在硬膜中主干動(dòng)脈顱底處發(fā)生活動(dòng)性急性出血的病患；④廣泛多發(fā)性粉碎骨折并伴有硬膜外血腫病患；⑤臨床資料使用均經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有病患均自愿簽署知情同意書。

1.4手術(shù)方法

1.4.1對(duì)照組手術(shù)方法對(duì)照組給予皮瓣開顱術(shù)手術(shù)治療。行全身麻醉后選取血腫最厚部位為中心，采取常規(guī)皮瓣切口；選取骨窗直徑端接近血腫部位邊緣，清除硬膜外血腫后進(jìn)行止血；止血需徹底并將硬腦膜懸吊，然后還納骨瓣，將引流管留置于硬膜外并逐層縫合；手術(shù)后需及時(shí)進(jìn)行CT復(fù)查，并根據(jù)病患臨床特征使用脫水藥物。

1.4.2實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方法實(shí)驗(yàn)組給予小骨窗開顱治療。行全身麻醉后選取血腫最厚部位為鉆孔點(diǎn)，使用記號(hào)筆標(biāo)記應(yīng)避開重要的功能區(qū)域和血管，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪無菌巾、備皮等，沿著病患頭皮血管分布情況切開皮膚作一長度為5～6 cm的切口，用乳突牽開器撐開切口。顱骨鉆孔點(diǎn)為血腫的中心投影，鉆開顱骨看到血腫后，使用咬骨鉗把骨窗內(nèi)徑擴(kuò)大為2～3 cm，方便血腫吸出。血腫清除不完全，不可強(qiáng)行清除，90%的血腫清除后進(jìn)行徹底止血，將引流管留置于硬膜外并逐層縫合頭皮。手術(shù)后需及時(shí)進(jìn)行CT復(fù)查，并根據(jù)病患臨床特征使用脫水藥物。

1.5觀察及判定指標(biāo)

①觀察兩組病患術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血腫吸出時(shí)間以及脫水劑應(yīng)用時(shí)間。②預(yù)后效果使用GOS評(píng)分判定［4］：5分良好，4分輕殘，3分中殘，2分重殘，1分死亡。

1.6統(tǒng)計(jì)方法

該研究數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)方法與預(yù)后效果比較

兩組中均無中殘、重殘及死亡病患。對(duì)照組輕殘、良好4例、61例，實(shí)驗(yàn)組2例、63例。兩組良好率及輕殘率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=0.17，P＞0.05）。見表1。

表1　兩組病患手術(shù)方法與預(yù)后效果比較［n（%）］

2.2兩組病患術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量情況

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組病患術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量情況［mL，（±s）］

表2　兩組病患術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量情況［mL，（±s）］

組別　術(shù)中出血量　　術(shù)中輸血量對(duì)照組（n=65）實(shí)驗(yàn)組（n=65）tP 321.42±51.34 179.54±36.87 18.1022 ＜0.01 193.67±27.78 76.34±16.45 29.2997 ＜0.01

2.3兩組病患手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血腫吸出時(shí)間及脫水劑應(yīng)用時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血腫吸出時(shí)間及脫水劑應(yīng)用時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3　兩組病患手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血腫吸出時(shí)間以及脫水劑應(yīng)用時(shí)間比較（±s）

表3　兩組病患手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血腫吸出時(shí)間以及脫水劑應(yīng)用時(shí)間比較（±s）

組別　手術(shù)時(shí)間（min）　住院時(shí)間（d）血腫吸出時(shí)間（d）脫水劑應(yīng)用時(shí)間（d）對(duì)照組（n=65）實(shí)驗(yàn)組（n=65）tP 123.87±21.34 72.45±13.53 16.406 8 ＜0.01 21.23±2.43 13.78±2.11 18.663 6 ＜0.01 8.65±1.34 3.98±1.12 21.558 8 ＜0.01 10.37±2.14 5.95±1.43 13.845 3 ＜0.01

3　討論

硬膜外血腫是指病患受到外傷后出血積于顱骨硬膜和內(nèi)板之間，是一種常見的顱內(nèi)出血病癥，其分為慢性、亞急性、急性3種類型［5］，急性外傷性硬膜外血腫最為常見，多采用手術(shù)治療。手術(shù)目的為清除血腫，消除病患腦組織受壓，一旦血腫消除不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血腫壓迫局部腦組織，造成腦組織缺血及壞死等不可逆損害，甚至導(dǎo)致癲癇并發(fā)癥，給病患以及家屬帶來巨大的心理陰影和沉重的家庭負(fù)擔(dān)［6］。外傷性急性硬膜外血腫以往多采用皮瓣開顱術(shù)清除血腫。近年來，隨著科技以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，清除血腫出現(xiàn)了鉆孔、經(jīng)針穿刺術(shù)等治療方法，也有醫(yī)院應(yīng)用小骨窗開顱術(shù)治療外傷性急性硬膜外血腫。小骨窗開顱術(shù)是一種將傳統(tǒng)開顱清除血腫術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合的一種手術(shù)方法，既能徹底迅速的將血腫清除，也能減少手術(shù)對(duì)腦組織的傷害。

該院采取皮瓣開顱術(shù)與小骨窗開顱治療外傷性急性硬膜外血腫，對(duì)比體現(xiàn)了小骨窗開顱術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下［7-8］：①醫(yī)生可在直視下進(jìn)行手術(shù)，避免盲目穿刺血腫，并可徹底止血；②小骨窗開顱手術(shù)切口比皮瓣開顱術(shù)切口縮小50%以上，切口創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，利于恢復(fù)；③手術(shù)過程中動(dòng)脈出血進(jìn)行電凝止血，達(dá)到徹底止血；④能有效清除機(jī)化粘連以及外層鈣化，血腫殘留物液化后，隨著腦組織膨脹擠出骨窗，且很快能被頭皮吸收；⑤術(shù)中出血量少，術(shù)中輸血量也少；⑥懸吊硬膜，減少死腔發(fā)生；⑦術(shù)后進(jìn)行引流放置，為了消除殘余血腫可以注射尿激酶；⑧對(duì)于部分危重病患，此手術(shù)方法能夠降低風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。

小骨窗開顱治療外傷性急性硬膜外血腫也有不足之處，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①對(duì)于患有合并靜脈竇損傷、腦挫傷、硬膜下血腫病患或有瞳孔散大、深昏迷病患，不宜選用小骨窗開顱手術(shù)；②血腫位置定位準(zhǔn)確，骨窗可開于血腫中央位置，方便血腫的清除［9］；③對(duì)于血腫＞80 mL應(yīng)及時(shí)行皮瓣開顱術(shù)，但在做手術(shù)前可進(jìn)行開顱搶救，為病患治療贏得時(shí)間；④少用或者不用脫水劑，術(shù)后病患意識(shí)正常且無嘔吐癥狀均不需用脫水劑，血腫量＞50 mL、伴有嘔吐惡心的病患，可每天給予2～3次含量0.3～0.5 g/kg濃度20%的甘露醇［10］；⑤對(duì)于大量出血、中線結(jié)構(gòu)嚴(yán)重移位（＞1.5 cm）、病情發(fā)展迅速的病患，應(yīng)及時(shí)行皮瓣開顱術(shù)；⑥在進(jìn)行血腫吸除時(shí)，應(yīng)與硬膜有粘連的血腫保留薄層，防止引起滲血。

該次實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：兩組中均無中殘、重殘以及死亡病患，對(duì)照組輕殘、良好4例、61例，實(shí)驗(yàn)組2例、63例，兩組良好率及輕殘率無明顯差異（P＞0.05），馬清濤實(shí)驗(yàn)結(jié)果中小骨窗開顱術(shù)輕殘、良好例數(shù)分別為4例、56例，與該次實(shí)驗(yàn)結(jié)果類似［1］；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血腫吸出時(shí)間及脫水劑應(yīng)用時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

由此說明，小骨窗開顱治療外傷性急性硬膜外血腫明顯優(yōu)于皮瓣開顱術(shù)治療，能夠迅速清除血腫，縮短手術(shù)時(shí)間，具有安全、失血少、簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Comparative Research on Skin Flap Craniotomy and Small Bone Window Craniotomy in Treatment of Traumatic and Acute Epidural Hematoma

PENG Yan-guo，CEHN Shui-yu，ZHOU Xiao-li，HONG Guo-xin，ZHENG Cheng-zhang，SHANG Zhan-fang
Department of Neurosurgery，Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)u'an，F(xiàn)ujian Province，355000 China

［Abstract］Objective To compare the effect of skin flap craniotomy and small bone window craniotomy in treatment of traumatic and acute epidural hematoma. Methods 130 cases of patients with traumatic and acute epidural hematoma admitted and treated in our hospital from October 2013 to December 2015 were selected as the research objects and randomly divided into two groups with 65 cases in each，the control group were treated with skin flap craniotomy，the experimental group were treated with small bone window craniotomy，and the intraoperative blood loss，intraoperative transfusion volume，operation time，length of stay，hematoma aspiration time，dehydrant application time and prognosis effect were compared between the two groups. Results There was no case with moderate disability，severe disability and death in the two groups，in the control group，4 cases were mild disabled and 61 cases were good；in the experimental group，2 cases were mild disabled and 63 cases were good，and there was no obvious difference in the good rate and mild disability between the two groups（P＞0.05），the intraoperative blood loss，intraoperative transfusion volume，operation time，length of stay，hematoma aspiration time，dehydrant application time in the experimental group were obviously better than those in the control group，and the differences had statistical significance by comparison（P＜0.01）. Conclusion Small bone window craniotomy in treatment of traumatic and acute epidural hematoma can rapidly clear hematoma and shorten operation time with the advantages of safety，less blood loss，simpleness，small trauma and rapid postoperative recovery.

［Key words］Skin flap craniotomy；Small bone window craniotomy；Traumatic and acute epidural hematoma

［中圖分類號(hào)］R5

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1674-0742（2016）05（a）-0042-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.042

［作者簡(jiǎn)介］彭演國（1978.2-），男，福建福安人，主治醫(yī)師，本科，研究方向：腦外傷、腦出血、硬膜下血腫等相關(guān)神外科臨床診斷治療。

收稿日期：（2016-01-03）