萬(wàn)福慶，王贊禮，馮子熠，張學(xué)聰.周口市中心醫(yī)院泌尿外科，河南周口　466000；.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州　45005

?

分析小切口開(kāi)放式保留腎單位手術(shù)治療腎腫瘤的臨床療效

萬(wàn)福慶1，王贊禮1，馮子熠2，張學(xué)聰2
1.周口市中心醫(yī)院泌尿外科，河南周口466000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州450052

［摘要］目的分析小切口開(kāi)放式保留腎單位（NSS）手術(shù)治療腎腫瘤（中山評(píng)分≥8分）的臨床療效。方法選取2010年4月—2015年6月采用小切口NSS治療62例腎腫瘤（中山評(píng)分≥8分）患者，總結(jié)分析其臨床資料、隨訪(fǎng)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果62例患者均順利完成小切口NSS治療。手術(shù)時(shí)間86～160 min，平均（115.4±24.2）min。術(shù)中熱缺血時(shí)間25～40 min，平均（29.6±4.9）min。術(shù)中出血量25～450 mL，平均（73.8±65.5）mL。術(shù)后2例手術(shù)區(qū)域局部積液，未發(fā)生其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后3月復(fù)查血肌酐值和eGFR值為（68.5±20.1）umol/L和（83.5±21.8）ml/（min·1.73 m2），顯著低于術(shù)前（P＜0.05）。隨訪(fǎng)6～24月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論小切口開(kāi)放式NSS治療中山評(píng)分≥8分腎腫瘤臨床療效確切，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

［關(guān)鍵詞］小切口；保留腎單位；腎腫瘤；中山評(píng)分

隨著腎臟腫瘤手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，保留腎單位手術(shù)（Nephronsparing surgery，NSS）逐漸成為大部分局限性腎臟腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［1］。腎腫瘤中山評(píng)分是第一個(gè)基于中國(guó)人臨床資料的腎腫瘤評(píng)分系統(tǒng)，相比于R.E.N.N. L.和PADUA評(píng)分系統(tǒng)，中山評(píng)分更為簡(jiǎn)潔，對(duì)復(fù)雜性腎腫瘤行NSS難度和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)更有效力，具有更好的指導(dǎo)作用［2］。小切口NSS結(jié)合了腹腔鏡下NSS和傳統(tǒng)開(kāi)放NSS的部分優(yōu)點(diǎn)，在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)提高了手術(shù)安全性［3］。目前，利用中山評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)小切口開(kāi)放式NSS手術(shù)治療腎腫瘤的臨床療效報(bào)道較少。該研究回顧性分析2010年4月—2015年6月采用小切口NSS治療中山評(píng)分≥8分的腎腫瘤62例患者的臨床資料，已探討此類(lèi)患者行小切口NSS的安全性和療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取并回顧性分析2010年4月—2015年6月采用小切口NSS治療腎腫瘤62例患者的臨床資料。男40例、女22例；年齡29～72歲，平均（51.8±12.5）歲。體檢發(fā)現(xiàn)腎腫瘤者39例、因血尿就診者18例、因其他疾病就診者5例。中山評(píng)分：8分25例、9分16例、10 分9例、11分6例、12分4例和13分2例。術(shù)前血肌酐值為57～158 μmol/L，平均（89.7±26.1）μmol/L。eGFR值為48.2～186.4 mL/（min·1.73m2），平均（125.6±29.8）mL/ （min·1.73 m2）。術(shù)前均行影像學(xué)檢查，確診為腎占位性病變。CT檢查橫斷面測(cè)量腫瘤最大徑2.8～8.6 cm，平均（5.3±1.4）cm。該研究通過(guò)了該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法

全身麻醉，行腰部經(jīng)第12肋上小切口，切口長(zhǎng)度7.0～10.0 cm。切開(kāi)腰部肌肉暴露Gerote筋膜，清除腹膜外脂肪，打開(kāi)筋膜后確定腫瘤的位置，顯露腫瘤及其周?chē)?～3 cm的正常腎組織。沿腎背側(cè)分離至腎門(mén)，銳性+鈍性分離出腎動(dòng)脈，以動(dòng)脈夾阻斷動(dòng)脈。腎周以冰屑降溫。沿腫瘤邊緣0.5～1.0 cm正常腎組織完整切除腫瘤。創(chuàng)面內(nèi)可見(jiàn)的血管斷端均以3-0可吸收線(xiàn)“8”字縫合，損傷腎盂時(shí)也以3-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合。觀察創(chuàng)面內(nèi)無(wú)明顯出血后再以2-0可吸收線(xiàn)“U”或“8”字形貫穿縫合創(chuàng)面。最后放開(kāi)動(dòng)脈夾。

1.3療效評(píng)定參數(shù)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后短期腎功能，隨訪(fǎng)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩隨機(jī)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

62例患者全部順利完成小切口NSS手術(shù)治療，手術(shù)相關(guān)參數(shù)見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間78.6～160 min，平均（115.4±24.2）min。術(shù)中熱缺血時(shí)間25～4 min，平均（29.6± 4.9）min。術(shù)中出血量5～450 ml，平均（73.8±65.5）ml；2例輸血治療。術(shù)后2例手術(shù)區(qū)域局部積液，經(jīng)穿刺引流后好轉(zhuǎn)。未發(fā)生其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。住院時(shí)間7～9 d，平均（7.8±0.8）d。

患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較見(jiàn)表2。術(shù)后3月復(fù)查血肌酐值為41～153 umol/L，平均（68.5±20.1）umol/L；eGFR值為30.2～139.6 ml/（min·1.73m2），平均（83.5±21.8）mL/ （min·1.73m2），與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪(fǎng)6～24月，平均（13.7±4.5）月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

表1　患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)（±s）

表1　患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)（±s）

參數(shù)　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中熱缺血時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）結(jié)果115.4±24.229.6±4.973.8±65.5　 7.8±0.8

表2　患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表2　患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較（±s）

參數(shù)術(shù)前血肌酐值（μmol/L）術(shù)后血肌酐（μmol/L）術(shù)前eGFR值［mL/（min·1.73m2）］術(shù)后eGFR值［（mL/（min·1.73m2））結(jié)果t值P 89.7±26.168.5±20.1125.6±29.8　83.5±21.6 3.640 0.0006 6.471 ＜0.0001

3　討論

目前，制定腎臟腫瘤患者的治療方案主要依據(jù)腫瘤的解剖特點(diǎn)，但無(wú)量化指標(biāo)對(duì)方案進(jìn)行評(píng)定［4］。中山評(píng)分是基于中國(guó)患者的臨床資料建立了首個(gè)中國(guó)人腎腫瘤評(píng)分系統(tǒng)，在評(píng)估中國(guó)人腎腫瘤復(fù)雜程度方面，較之R.E.N.A.L.或PADUA評(píng)分系統(tǒng)更為簡(jiǎn)潔、有效。

廖勇等［5］采用R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)保留腎單位手術(shù)治療腎臟腫瘤研究顯示，手術(shù)時(shí)間（136.3±43.8）min、術(shù)中熱缺血時(shí)間（29.6±8.0）min、術(shù)中出血量（150.8±75.2）mL，5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，主要為遲發(fā)性出血、腎周局部感染和術(shù)后發(fā)熱。劉勇等［6］采用PADUA評(píng)分系統(tǒng)在T1期腎臟腫瘤術(shù)式選擇中應(yīng)用價(jià)值中發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放式NSS手術(shù)時(shí)間（121±52）min；術(shù)中熱缺血時(shí)間（25±11）min；術(shù)中出血量（80.7±71.2）mL；術(shù)后發(fā)熱8例、血尿3例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。王杭等［7］對(duì)61例患者采用小切口NSS治療的研究結(jié)果顯示，手術(shù)切開(kāi)平均長(zhǎng)度為8.1 cm，手術(shù)平均時(shí)間93 min；術(shù)中熱缺血平均時(shí)間19 min；術(shù)中出血量平均72 mL；術(shù)后遲發(fā)性出血1例，未發(fā)生其它并發(fā)癥；術(shù)后隨訪(fǎng)36月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。該研究對(duì)小切口NSS的術(shù)式進(jìn)行改良，得到的結(jié)果與上述研究相似，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間86～160 min，平均（115.4±24.2）min；術(shù)中熱缺血時(shí)間25～40 min，平均（29.6±4.9）min；術(shù)中出血量25～450 mL，平均（73.8±65.5）mL；術(shù)后2例手術(shù)區(qū)域局部積液，未發(fā)生其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后3月復(fù)查血肌酐值和eGFR值顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪(fǎng)6～24月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。提示小切口開(kāi)放式NSS治療中山評(píng)分≥8分腎腫瘤臨床療效確切。

采用小切口開(kāi)放式NSS治療中山評(píng)分≥8分腎腫瘤，如何有效保留腎單位的同時(shí)避免并發(fā)癥的發(fā)生是其治療的難點(diǎn)。治療過(guò)程中有如下體會(huì)：①要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，其適應(yīng)證包括雙側(cè)同時(shí)性腎癌、孤立腎腎癌、腎腫瘤位于腎臟一極或未累及腎門(mén)主要血管或輸尿管［8］。②術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和平衡點(diǎn)的把握對(duì)手術(shù)的成功與否起著關(guān)鍵作用。所有的操作必須在盡量短的時(shí)間內(nèi)完成，一般不能超過(guò)30 min。術(shù)者需要具有良好的操作技巧和縫合經(jīng)驗(yàn)。③小切口NSS應(yīng)嚴(yán)格按照程序和步驟進(jìn)行操作，否則可能發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，小切口開(kāi)放式NSS治療中山評(píng)分≥8分腎腫瘤臨床療效確切，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，在治療過(guò)程中需嚴(yán)格對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和嚴(yán)格按照手術(shù)程序操作。中山評(píng)分可協(xié)助指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，對(duì)圍手術(shù)期結(jié)局有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

［參考文獻(xiàn)］

［1］張崔建，曹劍哲，李學(xué)松，等.切緣環(huán)形縫合技術(shù)在腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用效果［J］.中華外科雜志，2015，53（11）：852-855.

［2］Zhou L，Guo JM，Wang，H.The Zhongshan scoring：a novel and simple anatomic classification system to predict perioperative outcomes of nephronsparing surgery［J］.Medicine，2015，94（6）：50.

［3］王杭，周林，卞亭長(zhǎng)，等.小切口開(kāi)放式保留腎單位手術(shù)治療腎腫瘤的臨床研究［J］.中華泌尿外科雜志，2015，36（10）：732-735.

［4］黃翼然，張進(jìn)，陳勇輝，等.“球冠狀”腎部分切除術(shù)治療早期腎癌的臨床研究［J］.中華泌尿外科雜志，2015，36（3）：166-171.

［5］廖勇，黃建林，安宇，等. R.E.N.A.L.腎臟測(cè)量評(píng)分系統(tǒng)在保留腎單位手術(shù)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18 （3）：223-227.

［6］劉勇，姜德田，毛昕，等.術(shù)前解剖特征分類(lèi)評(píng)分系統(tǒng)在T1期腎腫瘤術(shù)式選擇中的應(yīng)用［J］.中華泌尿外科雜志，2014，35（10）：734-738.

［7］王杭，王國(guó)民，郭劍明，等.第12肋上小切口保留腎單位手術(shù)61例報(bào)告［J］.中華泌尿外科雜志，2015，36（4）：254-256.

［8］王儀春，潘婷，朱琳，等.腎部分切除術(shù)解剖學(xué)特征評(píng)估的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)腫瘤外科雜志，2015，7（3）：315-324.

Analysis of Clinical Curative Effect of Mini-incision Open Type Nephron Sparing Surgery Treatment for Renal Tumor

WAN Fu-qing1，WANG Zan-li1，F(xiàn)ENG Zi-yi2，ZHANG Xue-cong2
1. Department of Urinary Surgery，Zhoukou Central Hospital，Zhoukou，Henan Province，466000 China；2.Department of Urinary Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province，450052 China

［Abstract］Objective To analyze the clinical curative effect of mini-incision open type nephron sparing surgery treatment for renal tumor（Zhongshan score≥8 marks）. Methods 62 cases of patients with renal tumor（Zhongshan score≥8 marks）treated with mini-incision NSS from April 2010 to June 2015 were selected，and the clinical data were summarized and analyzed，and the postoperative tumor relapse and metastasis were followed up. Results 62 cases of patients successfully finished the mini-incision NSS treatment，the operation time was 86-160min，the average operative time was（115.4±24.2）min，the intraoperative warm ischemia time was 25-40 min，and the average intraoperative warm ischemia time was（29.6± 4.9）min，the intraoperative blood loss was 25-450 ml，and the average intraoperative blood loss was（73.8±65.5）ml，after operation，local effusion in operative region occurred to 2 cases，and there was no complications in relation to operation，and the postoperative 3-month reexamination showed that the serum creatinine value and eGFR value were respectively（68.5± 20.1）umol/L and（83.5±21.8）ml/（min.1.73m2），which were obviously lower than those before operation（P＜0.05），and the tumor relapse and metastasis did not occur after 6-24 months follow-up. Conclusion The clinical curative effect of miniincision open type nephron sparing surgery treatment for renal tumor（Zhongshan score≥8 marks）is definite，which is of higher clinical application value.

［Key words］Mini-incision；Nephron sparing；Renal tumor；Zhongshan score

［中圖分類(lèi)號(hào)］R4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1674-0742（2016）05（a）-0025-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.025

［作者簡(jiǎn)介］萬(wàn)福慶（1983-），男，河南周口人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系腫瘤的診斷和治療。

收稿日期：（2016-02-04）