萬福慶，王贊禮，馮子熠，張學(xué)聰.周口市中心醫(yī)院泌尿外科，河南周口　466000；.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州　45005

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分析小切口開放式保留腎單位手術(shù)治療腎腫瘤的臨床療效

萬福慶1，王贊禮1，馮子熠2，張學(xué)聰2
1.周口市中心醫(yī)院泌尿外科，河南周口466000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州450052

［摘要］目的分析小切口開放式保留腎單位（NSS）手術(shù)治療腎腫瘤（中山評分≥8分）的臨床療效。方法選取2010年4月—2015年6月采用小切口NSS治療62例腎腫瘤（中山評分≥8分）患者，總結(jié)分析其臨床資料、隨訪術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果62例患者均順利完成小切口NSS治療。手術(shù)時間86～160 min，平均（115.4±24.2）min。術(shù)中熱缺血時間25～40 min，平均（29.6±4.9）min。術(shù)中出血量25～450 mL，平均（73.8±65.5）mL。術(shù)后2例手術(shù)區(qū)域局部積液，未發(fā)生其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后3月復(fù)查血肌酐值和eGFR值為（68.5±20.1）umol/L和（83.5±21.8）ml/（min·1.73 m2），顯著低于術(shù)前（P＜0.05）。隨訪6～24月未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論小切口開放式NSS治療中山評分≥8分腎腫瘤臨床療效確切，具有較高臨床應(yīng)用價值。

［關(guān)鍵詞］小切口；保留腎單位；腎腫瘤；中山評分

隨著腎臟腫瘤手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，保留腎單位手術(shù)（Nephronsparing surgery，NSS）逐漸成為大部分局限性腎臟腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［1］。腎腫瘤中山評分是第一個基于中國人臨床資料的腎腫瘤評分系統(tǒng)，相比于R.E.N.N. L.和PADUA評分系統(tǒng)，中山評分更為簡潔，對復(fù)雜性腎腫瘤行NSS難度和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測更有效力，具有更好的指導(dǎo)作用［2］。小切口NSS結(jié)合了腹腔鏡下NSS和傳統(tǒng)開放NSS的部分優(yōu)點，在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時提高了手術(shù)安全性［3］。目前，利用中山評分系統(tǒng)指導(dǎo)小切口開放式NSS手術(shù)治療腎腫瘤的臨床療效報道較少。該研究回顧性分析2010年4月—2015年6月采用小切口NSS治療中山評分≥8分的腎腫瘤62例患者的臨床資料，已探討此類患者行小切口NSS的安全性和療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取并回顧性分析2010年4月—2015年6月采用小切口NSS治療腎腫瘤62例患者的臨床資料。男40例、女22例；年齡29～72歲，平均（51.8±12.5）歲。體檢發(fā)現(xiàn)腎腫瘤者39例、因血尿就診者18例、因其他疾病就診者5例。中山評分：8分25例、9分16例、10 分9例、11分6例、12分4例和13分2例。術(shù)前血肌酐值為57～158 μmol/L，平均（89.7±26.1）μmol/L。eGFR值為48.2～186.4 mL/（min·1.73m2），平均（125.6±29.8）mL/ （min·1.73 m2）。術(shù)前均行影像學(xué)檢查，確診為腎占位性病變。CT檢查橫斷面測量腫瘤最大徑2.8～8.6 cm，平均（5.3±1.4）cm。該研究通過了該院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2手術(shù)方法

全身麻醉，行腰部經(jīng)第12肋上小切口，切口長度7.0～10.0 cm。切開腰部肌肉暴露Gerote筋膜，清除腹膜外脂肪，打開筋膜后確定腫瘤的位置，顯露腫瘤及其周圍2～3 cm的正常腎組織。沿腎背側(cè)分離至腎門，銳性+鈍性分離出腎動脈，以動脈夾阻斷動脈。腎周以冰屑降溫。沿腫瘤邊緣0.5～1.0 cm正常腎組織完整切除腫瘤。創(chuàng)面內(nèi)可見的血管斷端均以3-0可吸收線“8”字縫合，損傷腎盂時也以3-0可吸收線連續(xù)縫合。觀察創(chuàng)面內(nèi)無明顯出血后再以2-0可吸收線“U”或“8”字形貫穿縫合創(chuàng)面。最后放開動脈夾。

1.3療效評定參數(shù)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中熱缺血時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后短期腎功能，隨訪術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

1.4統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，采用兩隨機樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

62例患者全部順利完成小切口NSS手術(shù)治療，手術(shù)相關(guān)參數(shù)見表1。手術(shù)時間78.6～160 min，平均（115.4±24.2）min。術(shù)中熱缺血時間25～4 min，平均（29.6± 4.9）min。術(shù)中出血量5～450 ml，平均（73.8±65.5）ml；2例輸血治療。術(shù)后2例手術(shù)區(qū)域局部積液，經(jīng)穿刺引流后好轉(zhuǎn)。未發(fā)生其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。住院時間7～9 d，平均（7.8±0.8）d。

患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較見表2。術(shù)后3月復(fù)查血肌酐值為41～153 umol/L，平均（68.5±20.1）umol/L；eGFR值為30.2～139.6 ml/（min·1.73m2），平均（83.5±21.8）mL/ （min·1.73m2），與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪6～24月，平均（13.7±4.5）月，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

表1　患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)（±s）

表1　患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)（±s）

參數(shù)　手術(shù)時間（min）術(shù)中熱缺血時間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）結(jié)果115.4±24.229.6±4.973.8±65.5　 7.8±0.8

表2　患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表2　患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較（±s）

參數(shù)術(shù)前血肌酐值（μmol/L）術(shù)后血肌酐（μmol/L）術(shù)前eGFR值［mL/（min·1.73m2）］術(shù)后eGFR值［（mL/（min·1.73m2））結(jié)果t值P 89.7±26.168.5±20.1125.6±29.8　83.5±21.6 3.640 0.0006 6.471 ＜0.0001

3　討論

目前，制定腎臟腫瘤患者的治療方案主要依據(jù)腫瘤的解剖特點，但無量化指標(biāo)對方案進(jìn)行評定［4］。中山評分是基于中國患者的臨床資料建立了首個中國人腎腫瘤評分系統(tǒng)，在評估中國人腎腫瘤復(fù)雜程度方面，較之R.E.N.A.L.或PADUA評分系統(tǒng)更為簡潔、有效。

廖勇等［5］采用R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)指導(dǎo)保留腎單位手術(shù)治療腎臟腫瘤研究顯示，手術(shù)時間（136.3±43.8）min、術(shù)中熱缺血時間（29.6±8.0）min、術(shù)中出血量（150.8±75.2）mL，5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，主要為遲發(fā)性出血、腎周局部感染和術(shù)后發(fā)熱。劉勇等［6］采用PADUA評分系統(tǒng)在T1期腎臟腫瘤術(shù)式選擇中應(yīng)用價值中發(fā)現(xiàn)，開放式NSS手術(shù)時間（121±52）min；術(shù)中熱缺血時間（25±11）min；術(shù)中出血量（80.7±71.2）mL；術(shù)后發(fā)熱8例、血尿3例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。王杭等［7］對61例患者采用小切口NSS治療的研究結(jié)果顯示，手術(shù)切開平均長度為8.1 cm，手術(shù)平均時間93 min；術(shù)中熱缺血平均時間19 min；術(shù)中出血量平均72 mL；術(shù)后遲發(fā)性出血1例，未發(fā)生其它并發(fā)癥；術(shù)后隨訪36月，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。該研究對小切口NSS的術(shù)式進(jìn)行改良，得到的結(jié)果與上述研究相似，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間86～160 min，平均（115.4±24.2）min；術(shù)中熱缺血時間25～40 min，平均（29.6±4.9）min；術(shù)中出血量25～450 mL，平均（73.8±65.5）mL；術(shù)后2例手術(shù)區(qū)域局部積液，未發(fā)生其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后3月復(fù)查血肌酐值和eGFR值顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；隨訪6～24月未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。提示小切口開放式NSS治療中山評分≥8分腎腫瘤臨床療效確切。

采用小切口開放式NSS治療中山評分≥8分腎腫瘤，如何有效保留腎單位的同時避免并發(fā)癥的發(fā)生是其治療的難點。治療過程中有如下體會：①要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，其適應(yīng)證包括雙側(cè)同時性腎癌、孤立腎腎癌、腎腫瘤位于腎臟一極或未累及腎門主要血管或輸尿管［8］。②術(shù)者的經(jīng)驗和平衡點的把握對手術(shù)的成功與否起著關(guān)鍵作用。所有的操作必須在盡量短的時間內(nèi)完成，一般不能超過30 min。術(shù)者需要具有良好的操作技巧和縫合經(jīng)驗。③小切口NSS應(yīng)嚴(yán)格按照程序和步驟進(jìn)行操作，否則可能發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，小切口開放式NSS治療中山評分≥8分腎腫瘤臨床療效確切，具有較高臨床應(yīng)用價值，在治療過程中需嚴(yán)格對患者進(jìn)行評估和嚴(yán)格按照手術(shù)程序操作。中山評分可協(xié)助指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，對圍手術(shù)期結(jié)局有一定的預(yù)測價值。

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Analysis of Clinical Curative Effect of Mini-incision Open Type Nephron Sparing Surgery Treatment for Renal Tumor

WAN Fu-qing1，WANG Zan-li1，F(xiàn)ENG Zi-yi2，ZHANG Xue-cong2
1. Department of Urinary Surgery，Zhoukou Central Hospital，Zhoukou，Henan Province，466000 China；2.Department of Urinary Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province，450052 China

［Abstract］Objective To analyze the clinical curative effect of mini-incision open type nephron sparing surgery treatment for renal tumor（Zhongshan score≥8 marks）. Methods 62 cases of patients with renal tumor（Zhongshan score≥8 marks）treated with mini-incision NSS from April 2010 to June 2015 were selected，and the clinical data were summarized and analyzed，and the postoperative tumor relapse and metastasis were followed up. Results 62 cases of patients successfully finished the mini-incision NSS treatment，the operation time was 86-160min，the average operative time was（115.4±24.2）min，the intraoperative warm ischemia time was 25-40 min，and the average intraoperative warm ischemia time was（29.6± 4.9）min，the intraoperative blood loss was 25-450 ml，and the average intraoperative blood loss was（73.8±65.5）ml，after operation，local effusion in operative region occurred to 2 cases，and there was no complications in relation to operation，and the postoperative 3-month reexamination showed that the serum creatinine value and eGFR value were respectively（68.5± 20.1）umol/L and（83.5±21.8）ml/（min.1.73m2），which were obviously lower than those before operation（P＜0.05），and the tumor relapse and metastasis did not occur after 6-24 months follow-up. Conclusion The clinical curative effect of miniincision open type nephron sparing surgery treatment for renal tumor（Zhongshan score≥8 marks）is definite，which is of higher clinical application value.

［Key words］Mini-incision；Nephron sparing；Renal tumor；Zhongshan score

［中圖分類號］R4

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）05（a）-0025-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.025

［作者簡介］萬福慶（1983-），男，河南周口人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系腫瘤的診斷和治療。

收稿日期：（2016-02-04）