樊守剛成都大學附屬醫(yī)院骨科，四川成都　610081

?

腰骶段脊柱結核病灶清除術的并發(fā)癥

樊守剛
成都大學附屬醫(yī)院骨科，四川成都610081

［摘要］目的探討腰骶段脊柱結核病灶清除術的并發(fā)癥及其防治。方法整群選取2013年1月—2016年1月該院收治的腰骶段脊柱結核患者64例，病例納入標準為經手術治療的發(fā)生于腰骶段（L4～S1）脊柱結核病例，其中有24例出現(xiàn)并發(fā)癥，平均42.3歲。手術并發(fā)癥為：①髂血管損傷15例，②髂血管血栓形成8例，③植骨塊松動移位8例，④病灶清除不徹底6例，⑤傷口竇道經久不愈3例，⑥腦脊液漏3例，⑦神經癥狀加重2例。處理：①立即修復髂血管，②溶栓治療，③返修手術調整髂骨塊，再次病癥清除，④延長引流管放置時間，加強換藥，⑤應用神經營養(yǎng)藥物。結果全部病例經2月～4年隨訪，植骨融合良好20例，下肢神經癥狀緩解16例，髂血管恢復再通8例，傷口一期愈合16例，3例竇道延遲愈合時間6月～2年。結論并發(fā)癥總結及處理：①髂血管損傷最常見，主要是髂內血管損傷多見。②植骨塊移位。③病灶清除不徹底與竇道形成有一定的關系。④腦脊液漏和神經癥狀加重。

［關鍵詞］腰骶段脊柱；脊柱結核；術后并發(fā)癥

手術是治療脊柱結核的重要手段之一，尤其是對于病灶侵犯引起的椎體塌陷、后凸畸形及有脊髓神經受累的患者，手術清除病灶、重建脊柱穩(wěn)定性具有重要意義［1］。但脊柱結核因病灶深、解剖復雜、手術技術難度大以及結核菌耐藥性強等特點，手術治療常發(fā)生髂血管損傷、髂血管血栓形成等手術并發(fā)癥［2］。該研究就本科室2013年1月—2016年1月間共64例腰骶段脊柱結核手術病例進行回顧性分析，整理討論腰椎結核手術常見手術并發(fā)癥。

表1　病例主要并發(fā)癥各項資料及處理方法

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取2013年1月—2016年1月該院收治的腰骶段脊柱結核手術病例共64例，病例納入標準為經手術治療的發(fā)生于腰骶段（L4～S1）脊柱結核病例，其中有24例出現(xiàn)并發(fā)癥，男19例，女5例，年齡29～82歲，平均42.3歲，所選病例均經過患者本人同意及醫(yī)院倫理委員會批準。全組病例均經過術前X線、CT、MRI、結核菌素試驗檢查，術后病理及細菌性檢查明確診斷［3］。其中L4/5結核3例，L5/S1結核17例，L4/5及L5/S1結核4例。其中5例單純前路手術，其余59例采用前后路聯(lián)合手術入路。

1.2手術方法

該組64例患者均在全身無活動性結核，病情穩(wěn)定期進行手術，術前給予2周系統(tǒng)正規(guī)抗結核治療。手術采用單純前路或前后聯(lián)合入路，行病灶清除+植骨內固定術。手術要點：手術盡可能徹底清除膿腫、壞死組織、死骨。骨質缺損處植入自體髂骨或合并異體骨材料，植骨后給予合適前路或后路牢靠內固定。術后繼續(xù)常規(guī)口服抗結核藥4～12周。

1.3手術并發(fā)癥

該組病例統(tǒng)計發(fā)生如下并發(fā)癥：①髂血管損傷15例；②植骨塊松動移位8例；③病灶清除不徹底6例；④髂血管血栓形成4例；⑤傷口竇道經久不愈3例；⑥腦脊液漏3例；⑦神經癥狀加重2例。

對于手術并發(fā)癥的處理：①立即修復髂血管：術中因病灶局部粘連，清創(chuàng)范圍大，共發(fā)生髂血管損傷15例，其中左側髂內靜脈13例，髂動脈1例，右側髂靜脈1例，發(fā)生血管損傷時，術中立即給予損傷血管修復處理，出血嚴重者給予輸血治療，對于髂血管損傷病例術后給予低分子肝素鈣抗凝治療；②返修手術：對于術后骨塊松動，輕度移位的給予保守治療，其中1例移位較大，考慮影響脊柱穩(wěn)定性及椎旁壓迫，給予重返手術，調整髂骨塊重新內固定處理。對于術后下肢神經癥狀加重，術后復查CT見病灶清除不徹底，椎管內仍有明顯神經根及脊髓壓迫表現(xiàn)，共1例，給予重返手術進行再次病灶清除、椎管減壓；③溶栓治療，對于髂血管血栓形成病例，均給予保守治療，低分子肝素鈉肌注或口服華法林治療；④對于引流量大，或竇道經久不愈者，給予延長引流管放置時間，加強換藥；⑤術后神經癥狀加重，程度較輕者，給予應用神經營養(yǎng)藥物，保守治療后好轉。

2　結果

全部病例經2月～4年隨訪，植骨融合良好20例，下肢神經癥狀緩解16例，髂血管恢復再通4例，傷口一期愈合16例，3例竇道延遲愈合時間3月～2年，見表1。

3　討論

①髂血管損傷最常見，主要是髂內血管損傷多見，顯露L5、S1外側及前方時較易發(fā)生，國內關于結核手術髂血管損傷已有較多報道。對于L5/S1節(jié)段結核，最好采用前方入路，避開兩側髂總血管，同事有利于病灶清除［4］。如術中出現(xiàn)大出血，血壓不穩(wěn)等情況，應立即暫停手術，給予補液輸血等處理，待血壓、心率等恢復正常再繼續(xù)手術。術后常規(guī)抗凝治療，有助于預防血栓發(fā)生。

②植骨塊移位，多由于髂骨塊大小不合適、病灶清除不徹底，植骨塊嵌入位置不好等原因，良好的后路固定可移植骨塊有較好固定效果，術后脊柱穩(wěn)定性是影響腰椎結核手術療效的關鍵因素［5］。髂骨塊的質與量以及良好植骨前準備，對植骨融合至關重要，自體骼骨是目前最理想的植骨材料。椎體間植骨的同時，行椎體鋼板內固定，加強了脊柱穩(wěn)定性，有利于椎體間植骨融合［6］。該組64例病例中，59例在植骨的同時，給予后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定，結果59例全部植骨融合，融合率100%，取得了滿意療效。后路固定充分保證固定節(jié)段的穩(wěn)定性，是植骨有效的重要保證。國內其他學者研究中也有同樣結論［7］，值得推廣。

③病灶清除不徹底與竇道形成有關，前路手術由于顯露好，病灶暴露充分，清除壞死組織更充分徹底。若術后發(fā)現(xiàn)有大量死骨和膿液遺留，應當返修手術清除病灶［8］。

④腦脊液漏和神經癥狀加重。一是術后損傷硬脊膜和神經根，建議延長引流管放置時間，加用神經營養(yǎng)藥物；二是侵入椎管內的干酪樣壞死組織和死骨未徹底清除，視病情應重返手術清除減壓［9］。脊柱手術近年采用術中神經電生理監(jiān)測技術，通過體感誘發(fā)電位及運動誘發(fā)電位，監(jiān)測神經功能，對術中避免神經損傷有幫助。

綜上所述，手術治療已有椎體塌陷、后凸畸形及有脊髓神經受累的脊柱結核患者，因其有病灶深、解剖復雜、手術技術難度大以及結核菌耐藥性強等特點，常見有髂血管損傷、髂血管血栓形成、植骨塊松動移位、病灶清除不徹底等并發(fā)癥，手術對醫(yī)師提出較大挑戰(zhàn)，骨科醫(yī)師應在臨床中不斷總結經驗，采用更合適的手術入路，更徹底的病灶清除方法，恰當的植骨技術，盡量避免手術后各種并發(fā)癥，減少患者痛苦。

［參考文獻］

［1］任佳彬，孫兆忠.經前路腰骶椎椎間融合后內固定技術的研究進展［J］.濱州醫(yī)學院學報，2014，37（5）：370-372.

［2］Surendar M. Tuli. Historical aspects of Pott's disease（spinal tuberculosis）management［J］.Eur Spine J，2013，22（4）：S529-S538.

［3］Myung-Sang Moon. Tuberculosis of Spine：Current Views in Diagnosis and Management［J］.Asian Spine J，2014，8（1）：97-111.

［4］Safak Ekinci，Oner Tatar，Serkan Akpancar，et al. Spinal Tuberculosis［J］.Journal of Experimental Neuroscience，2015 （9）：89-90.

［5］Yongchun Zhou，Zongrang Song，Jing Luo，et al. The efficacy of local continuous chemotherapy and postural drainage in combination with one -stage posterior surgery for the treatment of lumbar spinal tuberculosis［J］.BMC Musculoskeletal Disorders，2016（17）：66.

［6］Myung-Sang Moon，Sung-Soo Kim，Young-Wan Moon，et al.Surgery-Related Complications and Sequelae in Management of Tuberculosis of Spine［J］.Asian Spine J，2014，8（4）：435-445.

［7］趙偉，黃德征，謝碩勝，等.一期前后路聯(lián)合手術治療胸腰椎結核24例臨床分析［J］.廣西醫(yī)學，2013，35（8）：1111-1112.

［8］Nalli R，Uvaraj，Aju Bosco，et al. Global Reconstruction for Extensive Destruction in Tuberculosis of the Lumbar Spine and Lumbosacral Junction：A Case Report［J］.Global Spine J，2015（5）：e17-e21.

［9］Hongqi Zhang，Kefeng Zeng，Xinghua Yin，et al. Debridement，internal fixation，and reconstruction using titanium mesh for the surgical treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis via a posterior-only approach：a 4-year follow-up of 28 patients［J］.Journal of Orthopaedic Surgery and Research，2015，10（1）：150.

Complications of Surgical Removal of Spinal Tuberculosis in the Lumbar and Sacral Spine

FAN Shou-gang
Department of orthopedics，the Affiliated Hospital of Chengdu University，Chengdu，Sichuang Province，610081 China

［Abstract］Objective To investigate the complications and the prevention and treatment of tuberculosis in the lumbar and sacral spinal tuberculosis. Methods January January 2013 to 2016 were admitted to the lumbosacral spinal tuberculosis a total of 64 cases. The cases included in the standard occurring in the lumbosacral segment（L4～S1）spinal tuberculosis cases treated by surgery. Among them，24 cases of complications，with an average of 42.3 years. Surgical complications：①iliac vascular injury in 15 cases，②iliac vascular thrombosis formation in 8 cases，③bone graft loosening in 8 cases，④lesions is not completely clear in 6 cases，⑤the wound sinus prolonged does not heal in 3 cases，⑥cerebrospinal fluid leakage in 3 cases，⑦the neurological symptoms aggravated in 2 cases. Treatment：①immediate reconstruction of iliac blood vessels，②thrombolytic therapy，③surgical repair adjustment iliac bone，to clear the disease again，④the extension of the drainage tube placement time，⑤strengthening the dressing and application of neurotrophic drugs. Results All the cases after 2 months to 4 years follow-up，planting good bone fusion in 20 cases，lower limb neurological symptoms remission in 16 cases，iliac vessels restore recanalization in 8 cases，the wounds healed in 16 cases，3 cases of sinus delay healing time was 6 months to 2 years. Conclusion Summary and treatment of complications：①iliac vascular injury is the most common，mainly in the common iliac vascular injury.②bone graft block.③were not completely clear and sinus formation have a certain relationship. ④cerebrospinal fluid leakage and neurological symptoms.

［Key words］Lumbar and sacral spine；Spinal tuberculosis；Postoperative complications

［中圖分類號］R687

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）05（a）-0019-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.019

［作者簡介］樊守剛（1982-），男，滿族，吉林吉林人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱外科。

收稿日期：（2016-02-16）