向可佳，向燕卿（.重慶市萬(wàn)州區(qū)第五人民醫(yī)院骨科，重慶 40400；.重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系，重慶 4040）

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中醫(yī)綜合方法在肱骨近端Neer三及四部分骨折術(shù)后應(yīng)用觀(guān)察

向可佳1，向燕卿2
（1.重慶市萬(wàn)州區(qū)第五人民醫(yī)院骨科，重慶 404020；2.重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系，重慶 404120）

［摘 要］目的：觀(guān)察綜合方法在肱骨近端骨折Neer三及四部分骨折術(shù)后應(yīng)用效果。方法：94例隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，兩組均術(shù)后予常規(guī)治療加功能鍛煉，治療組加用中藥熏洗與內(nèi)服，術(shù)后治療6周進(jìn)行Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分及等級(jí)劃分，6個(gè)月后用SF-36生活質(zhì)量量表進(jìn)行生活質(zhì)量情況評(píng)分，并觀(guān)察骨折愈合時(shí)間。結(jié)果：治療組較對(duì)照組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和等級(jí)優(yōu)良率更高，骨折愈合時(shí)間更短，生活質(zhì)量評(píng)價(jià)更高。結(jié)論：綜合方法用于肱骨近端骨折Neer三及四部分骨折術(shù)后效果較好。

［關(guān)鍵詞］肱骨骨折術(shù)后；綜合方法；對(duì)照觀(guān)察

肱骨近端骨折常因高能損傷﹑骨質(zhì)疏松等原因所致，主要在于大﹑小結(jié)節(jié)，頭﹑干等部位發(fā)生，約占全身骨折的4%～5%［1］。肱骨骨折分型目前常用基于肱骨4個(gè)部分的相互移位程度及成角情況的Neer分型，其中最嚴(yán)重的類(lèi)型為三﹑四部分骨折，目前一般采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)固定［2］。術(shù)后康復(fù)以功能鍛煉﹑中藥熏洗﹑內(nèi)服中藥等方法為主［3］。我們?cè)诔Ｒ?guī)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后綜合應(yīng)用功能鍛煉﹑中藥熏洗﹑體質(zhì)辨證與骨折三期中藥內(nèi)服相結(jié)合的方法療效較滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

共94例，均為2014年1月至2015年7月收治的肱骨近端三及四部分骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者。依隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各47例。對(duì)照組女27例，男20例；年齡36～60歲，平均（50.33±7.25）歲；三部分骨折25例，四部分骨折22例。治療組女29例，男18例；年齡35～60歲，平均（51.41±8.16）歲；三部分骨折24例，四部分骨折23例。對(duì)照組剔除1例女患者，治療組無(wú)剔除患者。兩組性別﹑年齡﹑病情等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的指南［4］診斷為肱骨骨折，分型采用國(guó)際通用的Neer分型［5］，為三﹑四部分骨折。手術(shù)采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［3］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②受到創(chuàng)傷前無(wú)肩關(guān)節(jié)損傷且雙側(cè)肩關(guān)節(jié)功能良好；③前脫位肩關(guān)節(jié)；④簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性與病理性骨折；②嚴(yán)重臟器損傷﹑造血功能或凝血功能異常；③合并血管或相關(guān)神經(jīng)損傷；④對(duì)試驗(yàn)中任何藥物過(guò)敏者；⑤精神意識(shí)出現(xiàn)障礙者；⑥妊娠哺乳期。剔除標(biāo)準(zhǔn)：觀(guān)察記錄資料不全者。

2　治療方法

兩組均予以術(shù)后常規(guī)治療與護(hù)理，防止感染，營(yíng)養(yǎng)支持，墊高患側(cè)上肢及肩部，持續(xù)低流量吸氧與心電監(jiān)護(hù)，手術(shù)切口引流等。按時(shí)換藥，注意觀(guān)察手術(shù)切口滲血滲液及生長(zhǎng)情況，飲食清淡﹑營(yíng)養(yǎng)﹑易消化，且營(yíng)養(yǎng)均衡。術(shù)后1天后即可進(jìn)行患處肌肉的不運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，自己運(yùn)動(dòng)前臂，循序漸進(jìn)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)部位及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。1周后可聳動(dòng)患側(cè)肩部，使肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，務(wù)必注意導(dǎo)致患者的疼痛應(yīng)在其可忍受范圍，不出現(xiàn)對(duì)抗。3周后可自然下垂患側(cè)上肢，做被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。4～5周后進(jìn)行患側(cè)上肢的主動(dòng)功能鍛煉。

治療組加用中藥熏洗及內(nèi)服中藥。①中藥熏洗：手術(shù)切口拆線(xiàn)后3天開(kāi)始用桂枝10g，羌活15g，木瓜10g，乳香10g，沒(méi)藥10g，海桐皮15g，大黃10g，艾葉10g，紅花6g，制川烏10g，細(xì)辛6g，地龍10g。加水1600mL，大火燒開(kāi)，文火煎煮至1200mL，先用熱氣熏蒸患處約5min，待水溫降低至皮膚能耐受時(shí)，再以藥液外洗患處15min。1天1劑，每天熏洗3次，共6周。②中藥內(nèi)服：根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)公布的《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》［6］標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療組患者進(jìn)行體質(zhì)辨證分類(lèi)。治療組術(shù)后早期（2周以?xún)?nèi)），即術(shù)后第2天即開(kāi)始內(nèi)服中藥，骨折早期補(bǔ)氣活血祛瘀，用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。黃芪30g，桃仁10g，紅花6g，地龍10g，赤芍12g，當(dāng)歸6g，川芎10g，桂枝10g，桑枝10g，姜黃10g，三七粉6g（分吞）。中期（術(shù)后3～4周）以促進(jìn)軟組織循環(huán)代謝為原則，用續(xù)骨活血湯加減。當(dāng)歸尾10g，赤芍10g，生地10g，紅花6g，土鱉蟲(chóng)10g，骨碎補(bǔ)15g，煅自然銅20g，續(xù)斷15g，桃仁10g，補(bǔ)骨脂15g，沒(méi)藥10g。后期（術(shù)后5～6周），以補(bǔ)益肝腎﹑舒筋活絡(luò)為原則，用六味地黃湯合四物湯加減。熟地黃15g，山茱萸15g，山藥20g，白芍15g，當(dāng)歸6g，川芎10g，補(bǔ)骨脂20g，續(xù)斷15g，杜仲15g，懷牛膝20g，骨碎補(bǔ)15g。另根據(jù)體質(zhì)辨證加用中藥。氣虛質(zhì)加黨參15g，茯苓20g，白術(shù)15g，炙甘草6g；陽(yáng)虛質(zhì)加桂枝15g，制附片6g（先煎），仙茅12g，仙靈脾12g；陰虛質(zhì)加女貞子15g，旱蓮草15g，北沙參12g，麥冬10g；痰濕質(zhì)加陳皮10g，法半夏10g，茯苓20g，白芥子6g；濕熱質(zhì)加蒼術(shù)10g，黃柏15g，懷牛膝20g，薏苡仁20g；血瘀質(zhì)加雞血藤20g，血竭3g，五靈脂10g（包煎），蒲黃10g（包煎）；氣郁質(zhì)加柴胡10g，枳殼12g，香附12g，烏藥10g；特稟質(zhì)加路路通10g，槐花6g，防風(fēng)10g，烏梅10g；平和質(zhì)不加。日1劑，水煎2次兌和分2次溫服，內(nèi)服藥共6周。

3　觀(guān)察指標(biāo)

Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分［5］：從疼痛﹑功能﹑活動(dòng)度和解剖復(fù)位4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，分占比分別為35%﹑30%﹑25%﹑10%，總分按100分計(jì)算，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好則分值越大。其中70分以下等級(jí)評(píng)為差，70～79分等級(jí)評(píng)為可，80～89分等級(jí)評(píng)為良，90～100分等級(jí)評(píng)為優(yōu)。臨床骨折愈合時(shí)間即骨折平均愈合時(shí)長(zhǎng)，從符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的當(dāng)日起開(kāi)始計(jì)算。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分［7］，應(yīng)用SF-36生活質(zhì)量量表對(duì)生活質(zhì)量情況進(jìn)行比較，觀(guān)察內(nèi)容為生理職能﹑精力﹑情感職能﹑精神健康方面的積分。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)［8］

骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)為局部無(wú)壓痛和縱向叩擊痛，無(wú)局部異常活動(dòng)；X線(xiàn)顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線(xiàn)模糊。外固定拆除后上肢可向前平舉質(zhì)量為1kg物體，平舉時(shí)間超過(guò)1 min，且連續(xù)觀(guān)察2周未見(jiàn)骨折部位變形。

5　治療結(jié)果

兩組骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能情況見(jiàn)表1。

表1　兩組骨折愈合時(shí)間及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （分，±s）

表1　兩組骨折愈合時(shí)間及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （分，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別　n　　骨折愈合時(shí)間（d）　　肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分）對(duì)照組　46　 93.41±16.62　85.20±3.11治療組　47　 81.27±10.59△　90.81±3.64△

兩組治療6周后Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分等級(jí)情況見(jiàn)表2。

表2　兩組治療6周后Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分等級(jí)比較 例（%）

兩組術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表3。

表3　兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 （分，±s）

表3　兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 （分，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別　n　　生理職能　　精力　　情感職能　　精神健康對(duì)照組46 65.49±24.37　 62.35±19.75　 60.65±19.33　 61.49±17.64治療組47 86.72±29.81△△82.15±18.93△△91.18±34.82△△73.53±18.95△△

6　討 論

肱骨近端骨折多見(jiàn)于老年人，尤其是女性，與女性雌激素水平快速下降后所致骨質(zhì)疏松相關(guān)［9］。Neer分類(lèi)法考慮到骨折的部位和骨折的數(shù)目，三部分骨折是指有兩個(gè)骨折塊彼此之間以及與另兩部分之間均有明顯的移位；四部分骨折是肱骨上端四個(gè)主要骨折塊之間均有明顯移位，形成四個(gè)分離的骨塊，此時(shí)肱骨頭成游離狀態(tài)并失去血液供應(yīng)。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是三﹑四部分骨折治療的重要手段［10］。術(shù)后的康復(fù)關(guān)鍵在于促進(jìn)血液循環(huán)，減少肌萎縮，消除軟組織腫脹，防止骨質(zhì)疏松，加速骨折愈合。

肱骨近端骨折術(shù)后須盡早開(kāi)始功能鍛煉，這對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要［11］。積極的﹑適度的功能鍛煉能預(yù)防或減輕肩周粘連，以恢復(fù)上肢各關(guān)節(jié)功能。治療組加用了中藥熏洗方，方中桂枝﹑羌活﹑艾葉﹑制川烏﹑細(xì)辛溫經(jīng)通絡(luò)，木瓜﹑海桐皮祛風(fēng)濕通絡(luò)止痛，乳香﹑沒(méi)藥﹑紅花﹑地龍理氣活血通絡(luò)，生大黃活血且反佐諸藥。全方共奏溫經(jīng)活血﹑理氣通絡(luò)止痛之功。外用熏洗，能促進(jìn)骨折愈合，并有效避免軟組織的粘連，縮短患者肢體腫脹持續(xù)時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥［12］。

骨折早期瘀腫為主，瘀不去則新不生，加之不通則痛，故宜活血化瘀﹑通絡(luò)止痛。中期為新生﹑骨合階段，故宜補(bǔ)益肝腎﹑補(bǔ)益氣血并活血祛瘀以接骨續(xù)損。后期原始骨痂進(jìn)一步改造，成骨細(xì)胞增加，故宜繼續(xù)補(bǔ)益肝腎﹑補(bǔ)益氣血，并強(qiáng)壯筋骨﹑舒筋活絡(luò)［13-14］。體質(zhì)是個(gè)體生命過(guò)程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)﹑生理功能以及心理狀態(tài)等方面綜合的﹑相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)［15］，根據(jù)體質(zhì)辨證能獲得個(gè)體的體質(zhì)狀態(tài)。吳光炯教授認(rèn)為，體質(zhì)在疾病的發(fā)生﹑性質(zhì)﹑轉(zhuǎn)歸及治療用藥上都起了重要作用，故臨證需結(jié)合體質(zhì)辨證，掌握患者體質(zhì)特點(diǎn)，抓住疾病本質(zhì)施治［16］。傳統(tǒng)的骨折三期中藥內(nèi)服并未考慮患者的體質(zhì)狀態(tài)，實(shí)質(zhì)上是并未進(jìn)行傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證論治，未將中醫(yī)的最大優(yōu)勢(shì)和特色發(fā)揮。因此，將傳統(tǒng)的骨折三期內(nèi)服中藥與體質(zhì)辨證相結(jié)合，故能取得較好的臨床療效。

研究表明，綜合應(yīng)用功能鍛煉﹑中藥熏洗及內(nèi)服中藥等治療療效優(yōu)于單純方法治療。

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［中圖分類(lèi)號(hào)］R274.118.341

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2016）05-0420-02

［收稿日期］2016-01-15