王 剛（四川省成都三六三醫(yī)院，四川 成都 610041）

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膽道鏡下鈦激光碎石及逆沖洗配合中藥治療難取性膽管結(jié)石療效分析

王 剛
（四川省成都三六三醫(yī)院，四川 成都 610041）

［摘 要］目的：觀察膽道鏡下鈦激光碎石及逆沖洗配合中藥治療難取性膽管結(jié)石的臨床療效。方法：74例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各 37 例。兩組均采用膽道鏡下鈦激光碎石結(jié)合逆沖洗術(shù)，治療組加用疏肝利膽排石湯治療。結(jié)果：痊愈率、顯效率、有效率治療組分別為78．38%、29．73%、16．22%，對(duì)照組分別為59．46%、18．92%、8．11%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）；住院時(shí)間、膽石殘留率、復(fù)發(fā)率治療組分別為（13±3．6）天、21．62%、10．81%，對(duì)照組分別為（18±4．9）天、40．54%、24．32%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論：疏肝利膽排石湯聯(lián)合膽道鏡下鈦激光碎石結(jié)合逆沖洗治療膽管結(jié)石療效顯著，優(yōu)于單純手術(shù)治療，可縮短住院時(shí)間、降低膽石殘留率和復(fù)發(fā)率。

［關(guān)鍵詞］難取性膽管結(jié)石；膽道鏡下鈦激光碎石；逆沖洗；疏肝利膽排石湯

［Abstract］Objective：To observe the clinical curative effect of Shugan Lidan Paishi Decoction combined with cholangioscopy holmium laser lithotripsy with inverse flush in treating refractory bile duct stones．Method：74 cases of cholelithiasis patients were randomly divided into two groups，with 37 cases in each group．The two groups were given optic choledochoscope holmium laser lithotripsy with inverse flush surgery. The treatment group were treated with Shugan Lidan Paishi Decoction additionally. Result：The recovery rate， obvious effective rate ， efficacy rate of the treatment group were 78.38%，29.73%， 16.22% respectively while that of the control group was 59.46%， 18.92%， 8.11%， which of the treatment group was superior to that of the control group（P＜0.05）. The hospitalization time， the residual rate of gallstone and the recurrence rate of the treatment group were （13±3.6）d， 10.81%，21.62% respectively while that of the control group were （18±4.9），40.54%， 24.32% respectively， which of the treatment group was superior to that of the control group（P＜0.05）.Conclusion：Shugan Lidan Paishi Decoction combined with optic choledochoscope holmium laser lithotripsy with inverse flush has significant curative effect on cholelithiasis ， better than simple surgery. It could shorten the length of hospital stay， reduce the residual stone rate and the recurrence rate.

［Key Words］ Refractory bile duct stones；Cholangioscopy；Holmium laser lithotripsy；Inverse flush；Shugan Lidan Paishi Decoction

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于普通外科疾病中的常見(jiàn)病與多發(fā)病，在肝膽管結(jié)石治療上，治愈肝膽管結(jié)石和預(yù)防結(jié)石再發(fā)已成為當(dāng)下治療的重點(diǎn)［1-2］。手術(shù)是目前治療肝膽管結(jié)石的首選治療方法，隨著纖維膽管鏡及配套碎石儀器的應(yīng)用，明顯提高了肝膽管結(jié)石的治療效果［3］，但存在術(shù)后殘留率較高，部分患者需多次手術(shù)才能取凈以及術(shù)后易復(fù)發(fā)的問(wèn)題。研究表明［4-6］，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，術(shù)后辨證應(yīng)用中藥治療能促進(jìn)殘留結(jié)石排出﹑緩解術(shù)后并發(fā)癥﹑降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高臨床療效。我們用膽道鏡下鈦激光碎石及逆沖洗術(shù)并配合疏肝利膽排石湯治療難取性膽管結(jié)石療效較好，報(bào)道如下。

1　臨床資料

共74例，均為2009年5月至2013年5月我院收治患者。男35例，女39例；年齡27～64歲，平均51.7歲；病程2～13年，平均5.8年；CT﹑MRCP 檢查提示單純膽總管結(jié)石 13 例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石 19 例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石 16 例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石13例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石6例，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石7例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各37例。對(duì)照組男 17例，女20例；年齡28～63歲，平均（50.8 ± 1.6） 歲；病程 2～12 年，平均 （5.7 ± 0.7） 年。對(duì)照組男18例，女19例；年齡27～64歲，平均 （52.2 ± 1.4） 歲；病程 2～13 年，平均（5.9 ± 0.5）年。兩組年齡﹑性別﹑病程﹑結(jié)石部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：難取性膽道結(jié)石（鑄型結(jié)石﹑結(jié)石直徑大于1.0 cm﹑結(jié)石超過(guò)竇道直徑﹑嵌頓﹑肝內(nèi)膽管狹窄等需要碎石才能取出），無(wú)膽道鏡取石禁忌證。

2　治療方法

主要儀器：日本Olympus型纖維膽道鏡和監(jiān)視系統(tǒng)，HANS-H75鈥激光治療機(jī)（合肥科瑞達(dá)激光設(shè)備有限公司，波長(zhǎng)2100 nm，最大輸出功75 W，脈沖寬度最大為 600μs，光導(dǎo)纖維直徑 400μm）取石網(wǎng)籃，球囊擴(kuò)張管﹑斑馬導(dǎo)絲﹑逆沖洗管。

兩組均采用外科手術(shù)治療﹑術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理。常規(guī)護(hù)肝等術(shù)前治療后心電監(jiān)護(hù)下，無(wú)需麻醉， 經(jīng)竇道置入膽道鏡，調(diào)整前端進(jìn)入膽管，游離的小結(jié)石以取石網(wǎng)籃套?。荒懝芙Y(jié)石近端膽管狹窄者以網(wǎng)籃﹑鏡體前端或球囊擴(kuò)張管擴(kuò)張狹窄部位進(jìn)行取石；對(duì)難取性膽道結(jié)石用鈦激光進(jìn)行碎石治療，經(jīng)膽道鏡置入鈦激光光導(dǎo)纖維。為避免激光頭接觸到膽管壁造成膽管損傷，光纖頭超出膽道鏡 1.5cm，光纖維頂部從結(jié)石旁反復(fù)移動(dòng)頂部纖維擊碎膽結(jié)石，同時(shí)將結(jié)石間隙變大。參數(shù)設(shè)置為輸出功率 6～10 W，脈沖能量 0.7～1.0 J/P（焦耳/脈沖），脈沖率 10 P/s（脈沖/秒），根據(jù)術(shù)中結(jié)石的形狀﹑大小﹑硬度﹑松散度調(diào)整輸出功率及碎石時(shí)間。結(jié)石碎塊用取石藍(lán)取出，對(duì)碎石后難以松動(dòng)﹑難以用取石籃取出的結(jié)石，將結(jié)石擊碎成泥沙樣后，把沖洗管送至結(jié)石遠(yuǎn)端進(jìn)行逆沖洗，將碎石沖洗至膽總管，小的結(jié)石自行排出，較大結(jié)石松動(dòng)后用取石籃取出。取石完畢后沖洗膽管，置入 T 管引流，拔除 T 管前行CT﹑MRCP檢查有無(wú)膽道殘留結(jié)石。

治療組加服疏肝利膽排石湯［7］。茵陳15g，龍膽草15g，金錢草30g，梔子15g，威靈仙20g，枳殼10g，陳皮15g，柴胡15g，大黃10g（酒炙），厚樸10g。偏氣滯加延胡索15g，川楝子10g；偏血瘀加莪術(shù)15g，桃仁15g，紅花15g；偏濕熱加黃連10g，茯苓20g；便秘方中酒大黃則換成生大黃。日1劑，先用涼水1000 mL浸泡30 min，后用文火煎成約500mL溫服，早晚各服1次。15天為一療程，2個(gè)療程后觀察療效，服用6個(gè)療程，隨訪12～24個(gè)月。

3　觀察指標(biāo)

兩組術(shù)后治愈情況﹑住院時(shí)間﹑膽石殘留率以及2年累計(jì)復(fù)發(fā)率。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)［8］

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)叢書》［9］﹑《中醫(yī)肝膽病學(xué)》［10］擬定。痊愈：臨床癥狀消失，結(jié)石已排出。顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或大部分消失，結(jié)石較治療前明顯減少。有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，結(jié)石無(wú)明顯改變。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)變化，結(jié)石無(wú)改變或加重。

用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，采用正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5　治療結(jié)果

兩組療效比較見(jiàn)表1。

表1　兩組療效比較 例（%）

兩組住院時(shí)間﹑膽石石殘留率以及2年累計(jì)復(fù)發(fā)率比較見(jiàn)表2。

表2　兩組住院時(shí)間﹑膽石殘留率以及2年累計(jì)復(fù)發(fā)率比較

6　討 論

膽道結(jié)石治療后殘石率高，而且難以取凈［11］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，纖維膽管鏡及配套碎石儀器的應(yīng)用為避免術(shù)后結(jié)石殘留和術(shù)后殘留結(jié)石的治療提供了較好的方法［12］。纖維膽道鏡應(yīng)用于膽道手術(shù)，在可視情況下，可通過(guò)手術(shù)切口或 T 管引流口直接進(jìn)入膽管，清晰的看到膽道的解剖結(jié)構(gòu)，觀察結(jié)石的大小﹑位置﹑數(shù)量以及與周圍組織的關(guān)系，避免術(shù)中對(duì)膽道及膽管的損傷，同時(shí)降低殘留結(jié)石的發(fā)生率［13］。鈦激光為新型外科手術(shù)激光，具有碎石效果好﹑對(duì)組織穿透度小﹑脈沖時(shí)間較短﹑對(duì)周圍組織熱損傷小﹑操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，還可糾正膽道狹窄而防止結(jié)石復(fù)發(fā)［14-15］。

纖維膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療膽管結(jié)石雖然優(yōu)勢(shì)明顯，但往往需多次取石才能取凈且復(fù)發(fā)率較高，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還存在術(shù)后并發(fā)癥等問(wèn)題。大量研究表明，中藥促進(jìn)術(shù)后殘留結(jié)石的排出﹑膽汁膽鹽的排泄﹑清除膽管系統(tǒng)的炎癥和細(xì)菌﹑防止結(jié)石復(fù)發(fā)等具有一定優(yōu)勢(shì)，配合外科手術(shù)治療往往能獲得更好的治療效果［16-17］。

疏肝利膽排石湯方中柴胡﹑陳皮﹑茵陳﹑厚樸﹑枳殼疏肝解郁且利膽，龍膽草﹑金錢草﹑威靈仙疏肝清熱利濕，酒大黃通腑泄熱兼以活血化瘀。諸藥合用，有疏肝利膽﹑清熱利濕﹑兼以活血化瘀之功。藥理研究證實(shí)梔子和龍膽草所含的環(huán)烯醚萜成分能促進(jìn)膽汁分泌，收縮膽囊，沖洗膽管，促進(jìn)結(jié)石排出；金錢草能促進(jìn)肝細(xì)胞分泌膽汁，使膽管內(nèi)膽汁增多﹑oddi’s括約肌松弛；柴胡可促進(jìn)肝細(xì)胞再生以恢復(fù)肝功能，促進(jìn)膽管蠕動(dòng)；大黃能消除局部炎癥使 β-葡萄糖醛酸苷酶的活性下降，從而減少游離膽紅素的生成，改變成石膽汁的理化性質(zhì)，起到溶石的作用；梔子和威靈仙均能溶解結(jié)石［7-8］。

膽道鏡下鈦激光碎石結(jié)合逆沖洗手術(shù)后服用疏肝利膽排石湯加減方治療難取性膽管結(jié)石，可顯著提高痊愈率﹑顯效率及有效率，同時(shí)顯著降低膽石殘留率及復(fù)發(fā)率。

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觀察與研究

［中圖分類號(hào)］R256.497.562

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2016）05-0402-03

［收稿日期］2015-12-14