馬啟壽，林 茜，陳美云（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350000）

?

強化軀干肌訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣性偏癱療效分析

馬啟壽，林 茜，陳美云
（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350000）

［摘 要］目的：觀察強化軀干肌訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣性偏癱的療效。方法：80例隨機分為治療組和對照組各40例。兩組均予采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行治療，治療組加用強化軀干肌訓(xùn)練，兩組均治療8周。結(jié)果：兩組下肢痙攣狀態(tài)、軀干控制能力、平衡功能和步行能力治療后均較治療前有明顯改善（P＜0．05），治療后治療組各項量表評分的改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05）。結(jié)論：軀干控制訓(xùn)練可以緩解腦卒中后痙攣性偏癱患者的下肢痙攣程度，提高患者的平衡功能及步行能力。

［關(guān)鍵詞］腦血管意外；偏癱；肌痙攣；強化軀干訓(xùn)練

［Abstract］Objective：To observe the therapeutic effect on post-stroke spastic hemiplegia treated by strenghtening training of trunk muscle. Method： 80 cases were divided into 2 groups evenly in random， 40 cases in the study group and 40 cases in the control group. Both groups were treated with routine rehabilitation training program and the study group were treated with training of trunk muscle additionally. Both groups were treated for 8 weeks. Result： The degree of spasm of lower extremities， trunk control ability， balance function and walking ability of both groups of post-treatment was superior to that of pre-treatment（P＜0．05）. After the treatment， the improvement of each score of scales of the study group was superior to that of the control group significantly（P＜0．05）. Conclusion： Trunk control training could relieve the degree of spasm of lower extremities of post-stroke spastic hemiplegia and improve the patients’ balance function and walking ability.

［Key Words］Cerebrovascular accident；Hemiplegia；Muscle spasticity

據(jù)統(tǒng)計，我國每年幸存的腦卒中患者中約有80%遺留有后遺癥，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)［1］。恢復(fù)期的腦卒中患者經(jīng)常會出現(xiàn)肌肉痙攣狀態(tài)，比例高達(dá)60%以上［2］。筆者采用軀干控制訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣性偏癱，可有效緩解下肢痙攣狀態(tài)﹑提高平衡功能及步行能力，報道如下。

1　臨床資料

共80例，均為2014年12月至2015年9月我院中風(fēng)康復(fù)科病房的腦卒中（包括腦出血﹑腦梗死）后有下肢痙攣的患者，隨機分為兩組各40例。觀察組男24例，女16例；年齡35～60歲，平均（49.1±8.9）歲；病程27～71天，平均（39.12±11.32）天；腦梗死25例，腦出血15例；左偏癱22例，右偏癱18例。對照組男21例，女19例；年齡35～60歲，平均（48.6±8.3）歲；病程27～71天，平均（37.09±12.71）天；腦梗死24例，腦出血16例；左偏癱24例，右偏癱16例。兩組性別﹑年齡﹑病程等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

陶瓷藝術(shù)是通過造型和裝飾的形式特征表現(xiàn)的，也是利用材料和技術(shù)為基礎(chǔ)實現(xiàn)的。眾所周知，中國繪畫是獨領(lǐng)風(fēng)騷的，所必需的工具是毛筆、墨、硯和顏料，線條和筆墨死基本構(gòu)成要素，中國繪畫所表現(xiàn)的畫中意及韻味在陶瓷上都可以得到很好的表現(xiàn)，且中國繪畫對于陶瓷裝飾同樣有著深遠(yuǎn)的影響，形成與眾不同的裝飾理念和表現(xiàn)方法。而陶瓷繪畫是指在只有兩度空間的平面瓷板上進(jìn)行的純繪畫創(chuàng)作表現(xiàn)，是作為一幅畫而獨立存在的，不是器物上的裝飾紋樣，它和一般的中國畫本質(zhì)是相同的，不用考慮對器物造型的適應(yīng)，只是在瓷質(zhì)的表面上去探尋符合工藝特點的處理手法。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實為腦梗死或腦出血；②首次腦卒中；③有偏側(cè)肢體運動功能障礙，Brunnstrom分期為III～I(xiàn)V期；④年齡小于等于60歲，發(fā)病在3個月以內(nèi)，病情穩(wěn)定，意識清醒；⑤其痙攣確為下肢伸肌痙攣模式；⑥Holden步行功能分級（functional ambulation classification，F(xiàn)AC）為1級以上［4］；⑦自愿參加本研究項目。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于60歲，病程3個月以上；②有意識障礙，癡呆或嚴(yán)重失語；③并發(fā)心肌梗死或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙﹑重癥感染﹑嚴(yán)重的糖尿病等不適合進(jìn)行本研究者；④痙攣模式為下肢屈肌痙攣；⑤伴有類風(fēng)濕﹑骨折﹑外傷﹑關(guān)節(jié)攣縮等嚴(yán)重影響肢體功能的其他疾病。

兩組均在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括床上抗痙攣良肢體位擺放﹑被動關(guān)節(jié)活動﹑牽拉訓(xùn)練﹑神經(jīng)促通術(shù)﹑平衡訓(xùn)練﹑步態(tài)訓(xùn)練等。

2　治療方法

色譜柱為Waters Symmetry C18（4.6 mm×250 mm，5.0 μm）；熒光檢測器激發(fā)波長327 nm，發(fā)射波長521 nm；柱溫為30℃；流速為1.0 ml/min；進(jìn)樣量為20 μl；流動相為0.02%磷酸溶液（A）和乙腈（B），梯度洗脫程序見表1。

肌張力評價采用改良Ashworth評定標(biāo)準(zhǔn)［5］。0級：無肌張力的增加。1級：肌張力稍有增加，被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微阻力。2級：肌張力輕度增加，關(guān)節(jié)活動范圍的后50%范圍內(nèi)突然卡住，然后出現(xiàn)較小的阻力。3級：肌張力明顯增加，被動活動患側(cè)肢體在大部分關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)均有阻力，但受累部分仍可較容易的被動活動。4級：肌張力顯著增高，被動運動困難。5級：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能完成被動運動。

“貧道我云游四方，正巧路過了他們村子。一眼就發(fā)現(xiàn)此地有精靈作祟，于是循著氣息來到了他們家打聽。聽說出了這等怪事，于是我尋根溯源，才在他們家找到了這批玉器啊?！?/p>

3　觀察指標(biāo)

分別對兩組訓(xùn)練前及治療8周后患側(cè)下肢股四頭肌和小腿三頭肌肌張力﹑軀干控制能力和步行功能進(jìn)行評價。

治療組同時給予軀干肌強化訓(xùn)練。軀干肌強化控制訓(xùn)練主要有以下幾種方法：①患者取仰臥位，治療師一手放于其膈肌處，提示患者盡量腹式呼吸，并隨其呼吸節(jié)律交替進(jìn)行加壓或放松動作，另一手則施以叩擊或拍打手法刺激患者腹肌收縮。②患者仰臥位，在治療師幫助下屈膝屈髖，雙下肢靠攏，主動或輔助下分別向雙側(cè)擺動，達(dá)最大幅度時維持3～5s以增加對軀干肌的牽拉。治療師也可幫助患者將患側(cè)腿放置在健側(cè)腿上，健腿支撐放在治療床上，同時雙下肢有節(jié)律地向兩邊擺動促進(jìn)髖外展和內(nèi)收，治療師一手固定患者的膝關(guān)節(jié)，另一手穩(wěn)定患者胸部，輕輕地向下壓其胸骨，幫助患者主動配合左右運動。然后患者兩腿交換，將健側(cè)腿放置在患側(cè)腿上，重復(fù)以上動作。③患者仰臥，雙腿屈曲，雙手交叉抓握抱住雙膝，同時將頭從枕頭上抬起，肩膀離開床面，身體輕輕蹺起向軀干進(jìn)一步屈曲，然后再放松。該運動在減少腿的伸肌痙攣的同時，使肩胛骨前伸，抑制了上肢的屈肌痙攣。④患者取仰臥位，背部緊貼床面，屈膝屈髖90°，雙腿懸空，在空中做蹬自行車的動作，幅度不易過大，節(jié)律平緩，增強對下肢運動的控制作用。⑤患者做雙橋或單橋運動以促進(jìn)患者軀干伸展。⑥患者取坐位，雙手交叉抓握，治療師雙手控制患者的軀干進(jìn)行骨盆前傾﹑后傾訓(xùn)練，然后幫助患側(cè)進(jìn)行軀干伸展及軀干側(cè)屈運動，也可進(jìn)行該運動的抗阻訓(xùn)練。⑦患者取坐位，在治療師的幫助下，雙手抱肩，進(jìn)行軀干健側(cè)旋轉(zhuǎn)和患側(cè)輔助旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，然后進(jìn)行身體重心向健側(cè)軀干轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。治療師也可雙手抓握患者雙肩部，進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。⑧患者呈雙膝跪位，治療師站在患者背后，雙手協(xié)助患者控制骨盆，調(diào)整其姿勢，訓(xùn)練患者維持此體位的平衡。治療師也可逐漸放開雙手，在輔助減少的情況下讓患者能保持跪位姿勢。

軀干控制能力采用軀干控制試驗［6］（trunk control test，TCT）進(jìn)行評定。

由表4可知，該模型的F值為29.59，Prob>F值的概率小于0.0001，表明模型顯著，精確度高，模擬效果好。當(dāng)變量的Prob>F值的概率<0.05時，認(rèn)為該項對模型影響顯著χ1， χ2，χ3，χ2χ3 ， χ12， χ22， 對脫水量影響顯著，其中微波作用時間和微波功率χ1，χ2，χ12， χ22對脫水量的影響顯著，表明影響因子對響應(yīng)值不是簡單的線性關(guān)系；而物料量影響不顯著。

兩組治療前后股四頭股和小腿三頭肌肌張力比較見表1。

平衡功能采用Berg平衡量表［Berg Balance Scale （BBS），滿分為56分］和Fug1-Meyer軀體評定量表（measurement of physical performance，MPP）中的平衡量表（滿分為14分）進(jìn)行評分［7-8］。

4　治療結(jié)果

步行功能采用Holden步行功能分級（FAC）進(jìn)行評定。

花期追肥配比對4個指標(biāo)均有顯著影響，對地徑和開花持續(xù)天數(shù)的影響達(dá)到了極顯著水平。4個水平各有優(yōu)勢，配比 N∶P∶K=15∶15∶15 在地徑和花序數(shù)量上影響較大；配比 N∶P∶K=28∶6∶6 對苗高和地徑有較好的促進(jìn)作用；配比 N∶P∶K=17∶23∶5 對花期持續(xù)天數(shù)的增益最大；配比 N∶P∶K=10∶17∶23 同樣對地徑存在促進(jìn)作用。從單因素來看，需要在實際操作中根據(jù)目的性狀選擇適合花期追肥配比。

表1　兩組治療前后股四頭肌和小腿三頭肌肌張力比較 （級，±s）

表1　兩組治療前后股四頭肌和小腿三頭肌肌張力比較 （級，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別　n　　股四頭肌肌張力　　小腿三頭肌肌張力治療組治療前40　 2.12±1.17　3.28±1.14治療后　0.79±0.96△△*　1.98±1.04△△*對照組治療前40　 2.07±1.07　3.37±1.27治療后　1.48±0.81△　2.69±1.08△

兩組治療前后TCT﹑FAC﹑BBS和MPP比較見表2。

兩組均每天訓(xùn)練1次，每次45min，每周訓(xùn)練6天，共治療8周。

表2　兩組治療前后TCT﹑FAC﹑BBS和MPP比較 （分，±s）

表2　兩組治療前后TCT﹑FAC﹑BBS和MPP比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別　n　 TCT　FAC　MPP　BBS治療組治療前4050.21±10.48 1.12±0.67 3.94±2.79　 18.39±8.17治療后　84.17±12.13△*4.07±0.41△*10.47±3.18△*24.75±7.12△*對照組治療前　4051.42±12.91 1.27±0.59 3.27±2.42　 17.14±7.47治療后　74.18±11.47*3.27±0.36△*7.43±3.14*　21.07±7.01*

5　討 論

腦卒中后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，引起患者運動控制障礙，使患者不能行走或出現(xiàn)偏癱步態(tài)，表現(xiàn)為行走時重心向偏癱側(cè)偏移，跨步時髖外旋﹑足下垂內(nèi)翻等異常步態(tài)，導(dǎo)致行走速度慢﹑穩(wěn)定性差。因此，步行能力障礙和平衡功能障礙常是困擾痙攣性偏癱的主要問題之一。而且在康復(fù)治療過程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者下肢肌力有所恢復(fù)時，也不管患者軀干控制如何，家屬就攙扶患者下地行走，這樣往往形成軀干和下肢異常姿勢模式，最終形成誤用綜合征，這也是常常困擾治療師的難題之一。目前臨床上的康復(fù)訓(xùn)練往往著重于癱瘓側(cè)肢體的功能訓(xùn)練，而忽視對軀干肌的功能訓(xùn)練，結(jié)果導(dǎo)致緩解痙攣的效果十分短暫，并且也無法有效地將抑制的效果延續(xù)至一般的步行功能活動中［9］。近幾年康復(fù)專家發(fā)現(xiàn)強化軀干肌訓(xùn)練法對于改善卒中后痙攣性偏癱患者的下肢痙攣狀態(tài)和步行功能具有重要意義。

軀干控制能力和下肢運動能力是機體平衡能力以及步行﹑運動能力的綜合反映［10］，作為身體的中心，軀干是肢體活動和重心調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)。Bobath療法中提出人體的運動發(fā)育順序是遵循從上到下﹑由近及遠(yuǎn)的規(guī)律，肢體的穩(wěn)定性首先出現(xiàn)在頸部和肩胛帶區(qū)域，然后是軀干骨盆帶，最后才為四肢。治療時應(yīng)控制頭部﹑肩胛帶﹑骨盆等關(guān)鍵點來抑制異常的姿勢和肌張力，引出或促進(jìn)正常的肌張力﹑姿勢反射和平衡反應(yīng)。通過對軀干屈伸肌的生物力學(xué)特征及參與運動分析［11］，發(fā)現(xiàn)軀干肌是維持腰椎生理性前凸和平衡的主動穩(wěn)定系統(tǒng)，肢體活動必須與軀干組合完成，軀干控制和相互協(xié)調(diào)的能力對下肢靈活性具有重要意義。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)身體因環(huán)境影響或自身發(fā)生改變，需要重新調(diào)整平衡狀態(tài)時，是通過軀干肌肉如腹直肌﹑ 腹內(nèi)外斜肌﹑ 斜方肌﹑背闊肌和骶棘肌等肌肉的快速反應(yīng)性收縮來實現(xiàn)的。軀干的屈伸能力與患者的平衡功能呈高度正相關(guān)，腦卒中患者的軀干控制能力與患者的平衡功能﹑步行能力和日常生活活動能力呈正相關(guān)，國內(nèi)相關(guān)報道證明了軀干對腦卒中患者步行能力和平衡能力的影響［11-12］?？梢?，腦卒中患者能否恢復(fù)步行及平衡功能與其軀干控制能力具有密切關(guān)系。

相對“S城”“魯鎮(zhèn)”來說，“未莊”是魯迅在《阿Q正傳》中所展示的另一個重要的越文化空間和場域。它不是一座城，也不是一個鎮(zhèn)(盡管魯迅還將它稱作為“村鎮(zhèn)”)，而是一個既具有典型的越文化風(fēng)俗，又具有典型的“老中國”衰敗特征的村莊。魯迅對“未莊”是這樣描寫的：

幾乎所有的腦卒中患者的軀干肌都有損傷，這主要與神經(jīng)對軀干肌的支配力減弱﹑廢用性肌萎縮﹑單側(cè)空間忽略等原因有關(guān)［13］。常常表現(xiàn)為軀干兩側(cè)肌肉張力不對稱，導(dǎo)致患側(cè)軀干下降長度略短于健側(cè)，重心向患側(cè)偏移，進(jìn)而影響患者平衡功能。軀干肌肉神經(jīng)支配來源于雙側(cè)椎體束，患側(cè)軀干同時也接受了健側(cè)大腦的支配［6］，雖然是神經(jīng)纖維相對較少，但還是具有恢復(fù)正常功能的解剖學(xué)基礎(chǔ)。故軀干肌的恢復(fù)程度會優(yōu)于主要靠大腦的可塑性恢復(fù)功能的偏癱側(cè)肢體。

在研究中，治療組除了常規(guī)訓(xùn)練，還進(jìn)行了軀干的屈曲﹑伸展﹑側(cè)屈﹑旋轉(zhuǎn)等訓(xùn)練，向大腦提供豐富的身體運動和方向信息，增加了大腦空間位置感，可提高患者視覺和前庭覺維持平衡能力，同時還能刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本體感覺的傳入信息進(jìn)行整合， 再經(jīng)錐體束發(fā)出神經(jīng)沖動信息指揮骨骼肌肉系統(tǒng)產(chǎn)生隨意運動。同時經(jīng)過踝﹑膝﹑髖關(guān)節(jié)和軀干的協(xié)調(diào)參與，使身體重心垂直保持在雙側(cè)臀部及雙足支撐面上，從而保證身體平衡及穩(wěn)定［12］。

研究結(jié)果顯示，強化軀干肌對于腦卒中后痙攣性偏癱患者下肢痙攣狀態(tài)﹑肢體軀干控制能力﹑平衡功能﹑步行能力的改善具有顯著意義。因此，臨床上必須重視腦卒中患者的軀干控制訓(xùn)練，在痙攣性偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練中和常規(guī)運動療法相結(jié)合，會達(dá)到事半功倍的效果。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 吳江．神經(jīng)病學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：153．

［2］ BRAININM，NORRVINGB，SUNNERHAGENKS，et al．Post stroke chronic Disease management towards improve didentification and interventions for post troke spasticity related complications［J］．International Journal of Stroke＆2011World Stroke Organization，2011，6（2）：42-46．

［3］ 全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議．各類腦血管疾病診斷要點［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，12（6）：379．

［4］ Holden MK，Gill KM，Magliozzi MR，et a1．Clinical gait assessment in the neurologically impaired：reliability and meaningfulness．Phys Ther，1984，64：35-40．

［5］ 勵建安，王彤． 康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］．北京：北京科學(xué)出版社，2004：2091．

［6］ FRANEHIGNONI FP，TESIO L，RIEUPERO C，et a1．Trunk control test as an early predictor of stroke rehabilitation outcome．Stroke，1997，28：l382-l385．

［7］ 金冬梅，燕鐵斌．平衡功能臨床評定研究進(jìn)展［J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2002，9（3）：187-188 ．

［8］ 王玉龍．康復(fù)評定［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：181-185．

［9］ 甕長水，畢勝，徐軍，等．腦卒中偏癱患者下肢痙攣與步行速度的關(guān)系［J］．中國康復(fù)理論與實踐，2004，（10）4：212-214．

［10］ 江鐘立，王翔，勵建安，等．腦卒中偏癱患者軀干和下肢運動能力的預(yù)后分析［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18（5）：261-263．

［11］ 廖亮華，江興妹，羅林坡，等．強化軀干肌訓(xùn)練對偏癱患者平衡及步行能力的影響［J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29（8）：540-542．

［12］ 陳西希，金榮疆，張落明．腦卒中后軀干肌的康復(fù)訓(xùn)練［J］．按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，3（44）：13-14．

［13］ 廖亮華，羅偉良，陳樹丹，等．軀干控制能力訓(xùn)練對偏癱患者平衡功能和下肢功能的影響［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（7）：608-610．

［中圖分類號］R255.233

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1004-2814（2016）05-0397-03

［收稿日期］2016-01-08