楊海洲，顧家平，許勇

（珠海同和醫(yī)院 手足外科，廣東 珠海 519100）

跟腱斷裂傷是臨床較常見的損傷，修復(fù)方法較多，以期盡快恢復(fù)其連續(xù)性和完整性，保持踝關(guān)節(jié)的正常功能。2008年8月-2015年10月，我科采用Kessler法縫合修復(fù)開放性跟腱斷裂25例，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組25例，男20例，女5例；年齡15～47歲，平均36歲。左側(cè)17例，右側(cè)8例。致傷原因：銳器割傷20例，高空墜落物砸傷2例，摩托車輪絞傷3例；25例均為開放性外傷，就診時間均在4 h內(nèi)。斷裂平面：距跟腱止點2.0 cm以內(nèi)6例，2.0～5.0 cm為16例，5.0 cm為3例。斷面呈斜行8例，橫行12例，長段“馬尾”狀撕裂5例。本組術(shù)前均行X線片檢查證實無骨折脫位，均于傷后0.5～6 h行手術(shù)治療。

1.2　手術(shù)方法

本組均在局部浸潤麻醉下手術(shù)，患者取俯臥位，對創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后消毒鋪巾。根據(jù)跟腱斷裂損傷情況，在兩側(cè)遠近端適當(dāng)延長傷口，全層切開皮膚及腱鞘，避免使用電刀，避免皮膚全層與跟腱腱鞘分層，保持其連續(xù)性，以免影響血運。顯露并適當(dāng)游離跟腱兩斷端后，進一步探查跟腱斷裂損傷情況，縫合斷端時保持踝關(guān)節(jié)跖屈20°～30°。用1/0肌腱線采用Kessler法端端縫合，用3/0肌腱線連續(xù)或間斷縫合修復(fù)腱外膜。對長段“馬尾”狀撕裂者，術(shù)中需順行梳理修整滿意，用1/0肌腱線沿腱束方向間斷“8”字縫合?？p合后仔細梳理，使斷端光滑并使線結(jié)埋入斷端內(nèi)，用3/0肌腱線連續(xù)或間斷縫合修復(fù)腱外膜。皮下置橡皮引流片2～3片，全層縫合皮膚，無菌包扎。24 h后拔除橡皮引流片。

1.3　術(shù)后處理及康復(fù)治療

術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈30°、屈膝30°，長腿石膏托固定3周。期間行股四頭肌、小腿三頭肌的靜態(tài)收縮、放松鍛煉，同時適度進行足趾主動背伸、跖屈活動。3周解除膝關(guān)節(jié)固定改用短腿石膏托繼續(xù)固定踝關(guān)節(jié)于跖屈30°位，主動活動膝關(guān)節(jié)。6周去除石膏托，床上練習(xí)踝關(guān)節(jié)屈伸及小腿肌力，逐漸行非負重踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。8周后拄雙拐保護性行走練習(xí)。3個月后恢復(fù)日常工作，半年內(nèi)不做起跳運動。鍛煉期間可輔助針推理療、中藥浸泡熏蒸等。

1.4　療效評定

療效評定采用Arner-Lindholm療效評定法[1]。優(yōu)：患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍度減少＜1.0 cm，背伸或跖屈角度減少≤5°。良：輕度不適，行走稍不正常，提踵稍無力，肌力較健側(cè)減弱，小腿圍度減少≤3.0 cm，背伸角度減少5°～10°，跖屈角度減少5°～15°。差：患者有明顯不適、跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍度減少＞3.0cm，背伸角度減少＞10°，跖屈角度減少＞15°。

圖1,2　開放性跟腱斷裂創(chuàng)面及術(shù)中修復(fù)

圖3　修復(fù)術(shù)后

圖4,5　開放性跟腱斷裂創(chuàng)面及術(shù)中修復(fù)

圖6　修復(fù)術(shù)后

2　結(jié)果

本組25例均獲6個月～6年隨訪，平均2.5年。根據(jù)Arner-Lindholm療效評定標準評價，優(yōu)21例，良4例，優(yōu)良率達100%。無傷口感染、跟腱再斷裂、局部瘢痕粘連等情況發(fā)生。其中1例術(shù)后3個月發(fā)生異物反應(yīng)，行手術(shù)取出肌腱線（圖1-6）。

3　討論

3.1　跟腱的血供及解剖學(xué)基礎(chǔ)

跟腱是人體最粗的肌腱，其主要功能是跖屈踝關(guān)節(jié)，由小腿三頭?。ū饶眶~肌及腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭）肌腱在足跟上方約15.0 cm處融合形成，在止點上方約4.0 cm處最厚、最窄，向下逐漸變薄、變寬[2]。跟腱在肌-腱結(jié)合處的血供主要來自肌支；在腱外周的血供來自腱周的節(jié)段性橫支、脛后動脈和腓動脈的跟腱支；腱止點處的血供來自脛后動脈跟腱內(nèi)側(cè)支和腓動脈跟腱外側(cè)支的骨和骨膜動脈[3]。Lagergren和Lindholm行血管造影研究發(fā)現(xiàn)，跟腱上部和下部血運良好，300 μm以上的小血管較多，在跟腱止點以上2.0～6.0 cm段的血供相對稀少。跟腱在止點近側(cè)10.0～18.0 mm范圍內(nèi)有一個半圓形的無血管區(qū)，其營養(yǎng)甚差，僅部分來自周邊的毛細血管袢和跟腱囊的滑液[1]。姚學(xué)權(quán)等[4]行新鮮尸體腘動脈明膠墨汁濾液灌注后對跟腱內(nèi)血管進行觀測，見跟腱內(nèi)血供并非均勻分布，腱中段血供微血管數(shù)、毛細血管數(shù)均少于兩端；老年組不論是微血管數(shù)還是毛細血管數(shù)均低于青年組對應(yīng)部位血管數(shù)。跟腱超微結(jié)構(gòu)報道[5]，跟腱腱束的膠原纖維并非都是平行排列的，有些呈“螺旋”狀絞合成的小束狀或板狀結(jié)構(gòu)，與其抗拉力的方向相適應(yīng)，這與大體結(jié)構(gòu)的旋轉(zhuǎn)移位相對應(yīng)。肌腱由膠原纖維束組成，束內(nèi)無血管分布，束間吻合血管稀少，代謝率甚低[6]。

3.2　開放性損傷原因和機理

當(dāng)跟腱處于繃緊狀態(tài)下，只需較輕微的銳性外力即可發(fā)生跟腱斷裂，其腱束斷面一般較整齊或基本完整，腱周組織損傷也較輕。鈍性外傷跟腱斷面常不規(guī)則，多呈“馬尾”狀撕裂，局部皮膚及腱周組織挫傷明顯。跟腱開放性斷裂多見于鐵板墜落割傷、衛(wèi)生間瓷片劃傷、玻璃片割傷或摩托車輪絞傷。本組25例屬于上述原因所致。

3.3　開放性跟腱斷裂的治療

跟腱修復(fù)手術(shù)應(yīng)以減輕對跟腱血供的破壞，盡量保護及恢復(fù)斷端的血運為原則。開放性跟腱斷裂，急診手術(shù)治療，一般均能直接縫合。為減少術(shù)后跟腱再次斷裂、傷口感染、局部瘢痕粘連、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，作者借鑒顯微外科修復(fù)肌腱的方法，采用Kessler法端端縫合修復(fù)跟腱，連續(xù)或間斷縫合修復(fù)腱外膜。術(shù)中只要適當(dāng)銳性延長傷口，全層切開皮膚及腱鞘，盡量不破壞腱周微循環(huán)，有利于皮膚和跟腱實現(xiàn)高質(zhì)量愈合。術(shù)后石膏外固定6周，結(jié)合循序漸進的功能鍛煉。

3.4　術(shù)后并發(fā)癥

開放性跟腱斷裂主要并發(fā)癥包括：⑴傷口感染：是跟腱術(shù)后常見并發(fā)癥，據(jù)文獻報道術(shù)后切口感染為1.0%～2.2%[7]。其原因主要為傷口污染重，局部創(chuàng)傷大，術(shù)中清創(chuàng)不徹底，局部解剖層次不清，部分區(qū)域缺少深筋膜和腱周組織的覆蓋，血運不佳；⑵跟腱再斷裂：是跟腱斷裂傷術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥。發(fā)生原因為跟腱張力過大，修復(fù)強度不夠；術(shù)中未遵循微創(chuàng)原則，未對腱周組織進行修補，影響跟腱的愈合，留下跟腱發(fā)生再斷裂的隱患；術(shù)后未進行保護性功能鍛煉，意外摔倒；⑶踝關(guān)節(jié)僵硬：長期石膏托外固定、局部組織粘連、跟腱攣縮、瘢痕形成等均可影響其活動；⑷異物反應(yīng)：主要系術(shù)中修復(fù)跟腱外膜時縫合過密，線結(jié)未埋入斷端內(nèi)引起。

參考文獻：