滕道練，朱輝，鄭大偉，陳步國(guó)，壽奎水

（徐州仁慈醫(yī)院 手足顯微外科，江蘇 徐州 221004）

1965年Masuhorra和Komatsu等成功完成世界首例斷指再植后[1，2]，斷指再植手術(shù)在臨床廣泛開(kāi)展，并日臻成熟，再植成活率一般可達(dá)80%～90%[3-6]。但對(duì)于一些伴皮膚軟組織缺損的復(fù)雜性斷指，再植仍較困難[7]。特別是斷指或受傷指體末梢循環(huán)欠佳[8]，經(jīng)血管修復(fù)后血運(yùn)不穩(wěn)定，不能排除發(fā)生指體壞死者，殘留創(chuàng)面不宜Ⅰ期手術(shù)修復(fù)，創(chuàng)面處理較為棘手。借鑒燒傷創(chuàng)面應(yīng)用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料覆蓋[9]，2014年5月-2015年5月，我們應(yīng)用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料臨時(shí)覆蓋斷指再植指體伴皮膚缺損23例，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組23例31指，男17例，女6例；年齡19～60歲，平均34歲。拇指5指，示指15指，中指7指，環(huán)指3指，小指1指。致傷原因：機(jī)器絞傷20例，重物砸傷3例。皮膚缺損面積為1.0cm×2.5cm～2.0cm×4.0 cm，其中骨肌腱外露8例。

1.2　材料

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)采用江蘇省優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學(xué)科技有限公司研制的豬脫細(xì)胞真皮基質(zhì)。外觀：乳白或淡黃色片狀或網(wǎng)孔狀，較柔軟，有彈性，邊緣較整齊。采用豬皮經(jīng)過(guò)病毒滅活與脫細(xì)胞等工藝制備而成，是豬真皮的細(xì)胞外基質(zhì)，為一種多孔性的三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，主要成分為膠原蛋白，能作為組織再生的天然基質(zhì)直接參與創(chuàng)面愈合過(guò)程，與組織間有良好的生物相容性，無(wú)抗原干擾作用，能夠吸引和聚焦人體細(xì)胞以其為基地進(jìn)行繁殖再生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，具有良好的透水氣性、柔軟性、彈性。應(yīng)用時(shí)生理鹽水浸洗3遍，根據(jù)創(chuàng)面裁剪適當(dāng)大小覆蓋。

圖1　再植術(shù)后創(chuàng)面

圖2　異種皮瓣覆蓋

圖3　異種皮瓣覆蓋后3周

圖4　拆除異種皮瓣

圖5　腹部皮瓣修復(fù)

圖6　術(shù)后3個(gè)月

1.3　治療方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，驅(qū)血上氣壓止血帶，徹底清創(chuàng)。常規(guī)行骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定或關(guān)節(jié)融合術(shù)，修復(fù)屈伸肌腱，吻合指固有動(dòng)脈、指神經(jīng)、皮下靜脈無(wú)血管外露。皮膚軟組織缺損，骨、肌腱外露，應(yīng)用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料覆蓋，縫合固定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗炎、抗凝、解痙、換藥等治療。術(shù)后14 d指體成活后，大創(chuàng)面去除異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料，選擇腹部帶蒂皮瓣或皮片植皮修復(fù)創(chuàng)面。1.0 cm×1.0 cm左右創(chuàng)面且無(wú)骨、肌腱外露者，可自行愈合。

2　結(jié)果

本組23例斷指再植成活21例，其中3例Ⅱ期植皮，8例Ⅱ期腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，10例自行愈合；2例壞死，行殘端修復(fù)，避免了取皮、皮瓣的供區(qū)損傷。1例斷指再植指體術(shù)后14 h出現(xiàn)血管危象，行手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈吻合口栓塞，重新吻合后指體成活。2例異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料下積液，予拆除縫線，充分引流，傷口愈合良好。

3　討論

國(guó)外Wainwright和Livesey等最早開(kāi)展脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)的臨床應(yīng)用，國(guó)內(nèi)1998年孫永華等最早報(bào)道脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)在37例燒傷患者Ⅲ度創(chuàng)面的應(yīng)用，可作為復(fù)合皮移植的真皮支架、生物敷料覆蓋創(chuàng)面、軟組織填充材料等，已廣泛應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面[16]。但未見(jiàn)其在手外科應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道。借鑒燒傷創(chuàng)面應(yīng)用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料，我們將此應(yīng)用于再植指的皮膚缺損創(chuàng)面。適應(yīng)證：斷指再植后指體皮膚缺損，伴骨、肌腱、血管、神經(jīng)等深部組織外露，患指血運(yùn)不確定者。

注意事項(xiàng)：⑴徹底清創(chuàng)，再植后徹底止血；⑵打孔避免積液，發(fā)現(xiàn)脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料下積液，充分引流。本組中早期2例出現(xiàn)異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料下積液，再次拆線引流。后采用打孔引流，未再出現(xiàn)積液；⑵無(wú)骨、肌腱外露創(chuàng)面，面積1.0 cm2左右無(wú)需拆除異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料，創(chuàng)面可自行愈合，超過(guò)1.0 cm2創(chuàng)面，自行愈合困難，行植皮修復(fù)；有骨、肌腱外露創(chuàng)面待再植指體成活后，均應(yīng)用腹部帶蒂微型超薄皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[17]。

優(yōu)點(diǎn)：⑴本方法簡(jiǎn)便，避免損傷供區(qū)；⑵損傷小，避免皮瓣、植皮對(duì)再植指血運(yùn)的不良影響；⑶更換敷料時(shí)痛苦明顯減輕，減少血管痙攣的發(fā)生；⑷保護(hù)創(chuàng)面，減少感染；⑸促進(jìn)創(chuàng)面愈合；⑹費(fèi)用低。缺點(diǎn)：⑴傷口污染重者不能應(yīng)用；⑵膠原過(guò)敏者不能應(yīng)用。

異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料費(fèi)用低，能起到保護(hù)創(chuàng)面，減少換藥次數(shù)，減輕患者痛苦，減少血管危象發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：