王自方，明立功，王新德，孟維娜，李洋洋，周國(guó)浩，栗貢策

（河南省滑縣新區(qū)醫(yī)院 手外顯微外科，河南 滑縣 456400）

手是人類的第二雙眼睛，手功能的好壞將直接影響人們的生活質(zhì)量。隨著手工業(yè)機(jī)械化的發(fā)展，指骨骨折越來(lái)越多，目前臨床有多種治療方法[1-5]，克氏針內(nèi)固定是目前臨床常用的治療方法之一。2008年1月-2014年7月，我們采用在手提式X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位，經(jīng)皮順行或逆行穿入直徑0.8～1.2 mm克氏針交叉固定治療近、中節(jié)指骨骨折231例252處，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組231例252處，男158例170處，女73例82處，其中粉碎性骨折68處；年齡14～75歲，平均42.7歲。致傷原因：機(jī)器傷82例89處；重物砸傷63例69處；擠壓傷45例48處；車禍傷22例27處；絞傷10例10處；打傷9例9處。損傷部位：拇指近節(jié)指骨骨折18處，其余近節(jié)指骨骨折120處，中節(jié)指骨骨折114處。所有病例均為新鮮閉合性骨折。均于入院后1～2 d手術(shù)。

1.2　手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或指神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上。常規(guī)皮膚消毒鋪巾，患肢外展，在手提式X線機(jī)監(jiān)視下閉合手法復(fù)位滿意后，經(jīng)皮順行從指骨基底部伸肌腱兩側(cè)（適用于指骨頸骨折）或逆行從指骨兩側(cè)髁部（適用于指骨干和指骨基底部骨折）分別穿入兩枚直徑0.8～1.2 mm克氏針交叉固定治療近節(jié)、中節(jié)指骨骨折，指骨干螺旋形骨折、斜形骨折及縱行劈裂骨折加一枚橫行克氏針固定，再次透視證實(shí)骨折端對(duì)位對(duì)線良好，克氏針固定牢固后，針尾剪斷折彎，留于皮外，一處骨折手術(shù)時(shí)間為5～8 min(圖1-4)。

1.3　術(shù)后處理

圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d，術(shù)后針孔用碘伏或75%酒精消毒，無(wú)需石膏外固定，抬高患肢，術(shù)后即可行患指被動(dòng)屈伸指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后48 h內(nèi)局部冰敷，48 h后采用活血化瘀中藥液局部涂擦，在健側(cè)手指保護(hù)下主動(dòng)伸屈活動(dòng)患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，3～6周后攝X線片明確骨折愈合后拔除克氏針。針孔愈合后，行活血化瘀中藥浸泡熏洗治療，并指導(dǎo)患者加強(qiáng)患指主動(dòng)屈伸功能鍛煉。

圖1　術(shù)前X線片

圖2　術(shù)后X線片

圖3　，4　術(shù)后伸屈功能

2　結(jié)果

術(shù)后226例246處獲得隨訪，5例6處失訪，隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，平均11個(gè)月。術(shù)后8例10處發(fā)生針道感染，5例5處出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)，無(wú)克氏針斷裂。2例2處骨延遲愈合，3例4處骨不愈合，余骨折均Ⅰ期愈合，時(shí)間為3～8周。關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能手指總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）系統(tǒng)評(píng)定法[6]評(píng)定手指功能：優(yōu)197處，良36處，可9處，差4處，優(yōu)良率達(dá)92.4%。

3　討論

3.1　手指近中節(jié)指骨的解剖學(xué)特點(diǎn)

近中節(jié)指骨骨折根據(jù)部位，分為頭、頸、干和基底骨折四類。中節(jié)指骨干中1/3部的掌面，為指淺屈肌腱附著；基底掌側(cè)有掌板附著，背側(cè)面有指伸肌腱中央束附著。若骨折位于指淺屈肌腱止點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)，遠(yuǎn)側(cè)骨折塊由于指伸肌腱中央腱牽拉而背伸，近側(cè)骨折塊由指淺屈肌腱牽拉而向掌屈，呈現(xiàn)掌向成角移位。骨折若位于指淺屈肌腱止點(diǎn)近側(cè)，近側(cè)骨折塊因指伸肌腱中央腱作用多向背伸，遠(yuǎn)側(cè)骨折塊由于指淺屈肌腱牽拉而掌屈，呈現(xiàn)背向成角移位。近節(jié)指骨近側(cè)2/3四周均有肌腱包被，近節(jié)指骨骨折，近側(cè)骨折塊受骨間肌及蚓狀肌牽拉而掌屈，遠(yuǎn)側(cè)骨折塊因指伸肌腱中央腱牽引而背伸，骨折端凸向掌側(cè)，而向掌側(cè)成角移位。骨折后本身就容易出現(xiàn)肌腱粘連和運(yùn)動(dòng)功能障礙，雖然使用釘板固定更牢固些，但是鋼板放置的位置多在背側(cè)或側(cè)方，其張力側(cè)在掌面，并不具有張力效應(yīng)。使用鋼板內(nèi)固定，術(shù)中肌腱剝離廣泛，鋼板留在肌腱下方，妨礙肌腱滑動(dòng)，影響術(shù)后肌腱運(yùn)動(dòng)，術(shù)后肌腱粘連重，康復(fù)與治療周期長(zhǎng)，鋼板取出后，伸肌腱張力降低，常導(dǎo)致伸展遲滯。有研究顯示，近節(jié)指骨每短縮1.0 mm，近側(cè)指間關(guān)節(jié)就有12°的伸展遲滯，每向掌側(cè)成角1°就有1.5°的遲滯[7]。根據(jù)這些解剖特點(diǎn)，我們認(rèn)為閉合克氏針內(nèi)固定較切開復(fù)位螺釘鋼板內(nèi)固定就術(shù)后運(yùn)動(dòng)和功能恢復(fù)來(lái)講更好些。

3.2　該方法的適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn)

指骨骨折均為高能量直接暴力損傷，多伴有皮膚軟組織的碾挫傷，臨床治療較為棘手，若處理不當(dāng)將直接影響手部功能。傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏、支具外固定，由于固定時(shí)間較長(zhǎng)，骨折不穩(wěn)定，易出現(xiàn)骨折短縮和旋轉(zhuǎn)畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥。顧玉東[8]指出手部骨折治療應(yīng)達(dá)到以下三點(diǎn)要求：⑴力求解剖復(fù)位；⑵輕便、牢固的固定；⑶早期活動(dòng)和功能鍛煉。目前微型鋼板螺釘已廣泛應(yīng)用于掌指骨，并且取得了較好的療效[9]。但是，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)往往需要切開腱周組織，剝離骨折端，術(shù)后存在諸多并發(fā)癥，如肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬、鋼板外露、螺釘松動(dòng)、術(shù)后手指“鵝頸”畸形等，將影響手指的功能恢復(fù)[10,11]。由于鋼板的支撐，二次取出內(nèi)固定后會(huì)出現(xiàn)伸肌腱松弛手指伸直受限。手術(shù)方式的選擇既要考慮骨折的穩(wěn)定性，又要考慮到周圍軟組織對(duì)手術(shù)的耐受性。手法牽引復(fù)位閉合克氏針內(nèi)固定既恢復(fù)了指骨的長(zhǎng)度，穩(wěn)定了骨折，又保護(hù)了局部的軟組織，符合BO的治療原則。主要適用指骨頸、指骨干、指骨基底部骨折端不穩(wěn)定者，指骨頭骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不在本治療范圍之內(nèi)。對(duì)于指骨頸骨折我們采取經(jīng)皮順行從近端向遠(yuǎn)端穿針固定；對(duì)于指骨干骨折、指骨基底部骨折我們采取逆行從遠(yuǎn)端向近端穿針固定。胡洪涌等[12]研究表明治療近節(jié)、中節(jié)指骨骨折采用交叉克氏針內(nèi)固定更有利于患指功能恢復(fù)。我們認(rèn)為這種方法具有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴創(chuàng)傷小，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定不暴露骨折端，不剝離伸肌腱及腱周組織，避免肌腱粘連，不破壞骨折端血運(yùn)，骨膜保護(hù)完整，有利于骨折愈合。交叉固定，使克氏針在髓腔內(nèi)形成內(nèi)支架模式，有利于骨折端的穩(wěn)定；⑵手術(shù)操作簡(jiǎn)單，容易掌握，手術(shù)時(shí)間短，在手提式X線機(jī)監(jiān)視下操作，射線量小，大部分患者在門診即可完成手術(shù)，降低患者費(fèi)用；⑶針尾留于皮外，門診即可取出，避免了二次住院手術(shù)。但是，這種方法有一定的局限性，對(duì)于合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者，常需配合外固定支架及多枚克氏針固定。

3.3　進(jìn)針?lè)较蚣白⒁馐马?xiàng)

⑴進(jìn)針點(diǎn)的選擇：皮膚進(jìn)針點(diǎn)選擇在關(guān)節(jié)屈曲45°左右、伸肌腱兩側(cè)進(jìn)針，避免超關(guān)節(jié)皮膚進(jìn)入，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。骨質(zhì)進(jìn)針點(diǎn)選擇在指骨基底或指骨髁部?jī)蓚?cè)偏背側(cè)；⑵進(jìn)針?lè)较驊?yīng)從一側(cè)指骨髁部（基底）穿向?qū)?cè)指骨基底（髁部），使克氏針在髓腔內(nèi)交叉形成內(nèi)支架模式，有利于骨折端的穩(wěn)定；⑶避免術(shù)后手指旋轉(zhuǎn)，主要是觀察拇指對(duì)掌余4指屈曲時(shí)手指指甲是否平行；⑷針尾留于皮外，應(yīng)定期換藥，防止感染；⑸由于固定克氏針較細(xì)，術(shù)后早期功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，在健側(cè)手指的保護(hù)下進(jìn)行。

綜上，經(jīng)皮克氏針交叉固定手術(shù)方法簡(jiǎn)單有效，創(chuàng)傷及術(shù)中透視輻射量小，費(fèi)用低廉，二次手術(shù)取出方便，骨折愈合快，術(shù)后并發(fā)癥少，患者痛苦小，快速恢復(fù)手功能，是一種較為理想的治療方法。

參考文獻(xiàn)：