齊偉亞，袁建君，鄭大偉，張旭陽，石榮劍，壽奎水

（1.徐州仁慈醫(yī)院 手足顯微外科，江蘇 徐州 221004；2.中國人民解放軍第3醫(yī)院，陜西 寶雞 721006）

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組7例，均為男性；年齡18～44歲，平均31歲。按康慶林斷分型標準：Ⅰ型即跖趾關(guān)節(jié)部位離斷2例，Ⅱ型即近節(jié)離斷3例，Ⅲ型即趾間關(guān)節(jié)離斷2例。致傷原因：電鋸傷3例，壓砸傷3例，機器絞傷1例。離斷至手術(shù)時間：2.0～4.5 h，平均3.36 h。吻合動靜脈比例：1例為1:1；3例為1:2；3例為2:3。

1.2　手術(shù)方法

硬膜外麻醉下仰臥位清創(chuàng)，患肢屈髖、屈膝，使患足平放手術(shù)臺并作患肢固定。助手位于腓側(cè)，術(shù)者在脛側(cè)，在10倍顯微鏡下游離斷端的趾動脈及趾神經(jīng)，如脛側(cè)趾動脈條件差可放棄，保留腓側(cè)，修剪血管至管壁光滑，備用。根據(jù)游離血管、神經(jīng)束長度確定修整骨折端，1.2 mm克氏針固定斷趾，骨折端對位后將克氏針向骨折近端電鉆打入1.0 cm左右，C型臂X線機透視對位對線良好后將克氏針退出至骨折遠端，縫合跖側(cè)皮膚，Kessler法修復屈肌腱。此時在骨折端重新分離的空間內(nèi)，在10倍顯微鏡下吻合雙側(cè)趾動脈及趾神經(jīng)，脛側(cè)趾動脈如果放棄應(yīng)積極探查趾背動脈，保護好吻合的血管神經(jīng)束，將外露的克氏針直接插入骨折近端的原釘?shù)纼?nèi)，電鉆打入3.0～4.0 cm?！啊蕖笨p合法修復伸肌腱，10倍顯微鏡下吻合趾背靜脈，縫合皮膚。術(shù)后患足及小腿置抬高墊，高于心臟15.0～20.0 cm，予以“三抗”治療；術(shù)后2周予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物甲鈷胺或神經(jīng)生長因子治療；術(shù)后4周佩戴支具下床練習走路；6～8周根據(jù)骨折愈合情況拔除克氏針。

2　結(jié)果

圖1　，2　術(shù)前情況

圖3　，4　術(shù)后隨訪

圖5　，6　術(shù)后X線正側(cè)位片

3　討論

3.1　以往足趾離斷再植的術(shù)式

以往人們認為足趾對足的影響較小，當足趾離斷時往往不予再植。但正常人體重50%的力作用在腳跟，25%作用于趾，對防止滑倒、增強行走的穩(wěn)定性、輔助足的推進與彈跳作用尤為重要。因此趾離斷應(yīng)盡量再植，通常再植的方法有順行法、逆行法。順行法再植斷趾，要多次變更屈髖、屈膝體位[2]，因體位不便，趾跖側(cè)的各種組織暴露修復困難，而且手術(shù)時間較長，改用逆行法再植較為方便、快捷[3]。傳統(tǒng)的逆行法再植吻接順序為趾底皮膚-趾底皮下靜脈-趾神經(jīng)-趾動脈-屈肌腱-單根克氏針固定趾骨-伸肌腱-趾背動脈-趾背皮下靜脈-雙側(cè)及趾背皮膚[4]。也有足部不全離斷再植報道逆行法：跖底皮膚-跖底屈肌腱-跖底神經(jīng)-跖底動脈-單根克氏針固定跖骨-跖背伸肌腱-跖背靜脈-兩側(cè)及背側(cè)皮膚[5]。

3.2　本術(shù)式改良內(nèi)固定的優(yōu)缺點

我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，趾動脈、神經(jīng)吻接后，再行骨骼內(nèi)固定，在打入克氏針時容易牽拉吻接好的血管神經(jīng)，我們早期有一例因克氏針偏斜，在重新打入克氏針時因足趾旋轉(zhuǎn)，導致趾動脈及趾神經(jīng)牽拉，吻合口撕裂，再次重新吻接，所以我們做了改良。先臨時固定患趾骨骼，術(shù)中要吻合跖側(cè)皮膚及屈肌腱時，將克氏針近端1.0 cm左右退出至骨折端，這樣在吻合趾動脈及神經(jīng)后將克氏針再直接插入骨折端原釘?shù)拦潭?，?yōu)點有兩處：⑴縫合跖側(cè)皮膚及屈肌腱固定患趾后，將斷趾骨折端的克氏針順原來釘?shù)啦迦牍钦劢耍驅(qū)ξ慌R時固定時透視良好，僅需順釘?shù)来蛉爰纯?，一方面保證了骨折端的位置，另一方面避免了血管神經(jīng)束的損傷；⑵骨折臨時固定對位良好后克氏針退出至骨折遠端，這樣給予了吻接血管、神經(jīng)的空間，方便了術(shù)者的顯微操作，而且在吻合血管后順釘?shù)啦迦牍潭ㄔ匐娿@打入，避免了骨折固定時滑釘造成的血管神經(jīng)束的絞傷，導致再植失敗。本術(shù)式內(nèi)固定的缺點：反復克氏針固定，使斷趾骨骼穩(wěn)定性不夠，骨折遠端容易松動。

3.3　手術(shù)注意事項

⑴體位的調(diào)整，采取屈髖、屈膝位，使患足能平放于固定板，并屈膝加固于手術(shù)床兩側(cè)，避免再植時需助手把持患腿。由于趾與其他趾并攏，不能像手指可分開比較大的角度，我們用橡皮條將余趾固定，盡量給趾留下較多的操作空間，術(shù)者位于脛側(cè)，助手位于腓側(cè)，這樣方便了術(shù)者吻接血管神經(jīng)時靈活操作；⑵再植時修復雙側(cè)趾動脈ffff7b趾脛側(cè)挫傷重，無法修復時可放棄，盡量修復ffff7a趾腓側(cè)趾動脈ffff79趾腓側(cè)因傷情也無法吻合時，可游離趾背動脈與遠端腓側(cè)趾動脈交叉吻合，或切取部分趾背動脈移植腓側(cè)趾動脈，如ffff78趾挫傷重伴缺損，必要時可切取第2趾脛側(cè)趾動脈移位修復ffff77趾腓側(cè)趾動脈[6]；⑶斷趾多為鈍性傷，離斷指體斷面的損傷重，趾神經(jīng)多挫傷，術(shù)中修剪直至正常的神經(jīng)束，軸突與軸突相對，外膜法對稱縫合三針，術(shù)后應(yīng)用甲鈷胺及神經(jīng)生長因子，術(shù)后隨訪神經(jīng)恢復滿意，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)不良。本組中1例因冬天嚴寒ffff76趾感覺恢復差，最終因凍瘡后感染壞死而截趾。

參考文獻：