陸向陽(yáng)，趙立宗，蘇博義，任喜明，王建中，任洋洲，籍貽華

（太原顯微手外科醫(yī)院，山西 太原 030006）

足踝部感染性組織缺損是骨科臨床治療的難題之一，隨著皮瓣外科的發(fā)展和VSD技術(shù)的廣泛應(yīng)用，多數(shù)感染創(chuàng)面得到良好的治療。2010年8月-2014年10月，我們采用兩段式?jīng)_洗法聯(lián)合帶蒂皮瓣治療足踝部感染性組織缺損39例，取得良好臨床效果，報(bào)道如下。

圖1　跟腱感染創(chuàng)面

圖2　清創(chuàng)術(shù)后

圖3　術(shù)后10 d

圖4　清創(chuàng)后皮瓣設(shè)計(jì)

圖5　皮瓣切取

圖6　皮瓣修復(fù)及置入沖洗-引流管

圖7　沖洗引流2周拔管前

圖8　拔除引流管2周后

圖9　術(shù)后13個(gè)月

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組39例，男27例，女12例；年齡18～79歲，平均35.7歲。致傷原因：交通事故傷24例，農(nóng)用機(jī)械傷11例，重物壓砸傷2例，高空墜落傷2例。受傷部位：內(nèi)踝部12例，外踝部10例，足外側(cè)及足背部13例，足內(nèi)側(cè)部4例。皮瓣類型：局部旋轉(zhuǎn)皮瓣13例，穿支皮瓣22例，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣4例。

1.2　手術(shù)方法

腰麻或連續(xù)性硬膜外麻醉下手術(shù)，創(chuàng)面取樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)，徹底清創(chuàng)，去除壞死及污染嚴(yán)重組織，將感染創(chuàng)面變成相對(duì)清潔創(chuàng)面，選擇大小合適的VSD材料，在創(chuàng)面感染最嚴(yán)重區(qū)域置入沖洗管。如果創(chuàng)面較深可疊加小塊VSD海綿于該區(qū)域內(nèi)，沖洗管可置入小塊VSD海綿內(nèi)組成沖洗管＋VSD組合，務(wù)必將沖洗管＋VSD組合置于預(yù)沖洗部位。根據(jù)創(chuàng)面情況可增加沖洗管數(shù)量，以期達(dá)到更好的沖洗效果。沖洗管＋VSD組合的淺層覆蓋普通VSD敷料，依照創(chuàng)面大小進(jìn)行裁剪使覆蓋的VSD敷料與創(chuàng)面充分接觸，創(chuàng)緣皮膚與VSD海綿間斷縫合，表面應(yīng)用VSD專用透性生物膜覆蓋，將VSD引流管與持續(xù)負(fù)壓裝置連接，調(diào)整負(fù)壓為200～300 mmHg，沖洗管與輸液器連接，暫時(shí)關(guān)閉輸液器止液夾，觀察生物膜是否漏氣。術(shù)后即可開(kāi)始進(jìn)行沖洗，沖洗液一般選擇0.9%氯化鈉注射液間斷沖洗，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后選擇0.9%氯化鈉＋敏感抗生素每日間斷交替沖洗，負(fù)壓持續(xù)吸引，維持7～10 d，拆除VSD敷料。根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織增生情況和感染控制程度決定是否再次應(yīng)用VSD，直至創(chuàng)面理想再行皮瓣移植修復(fù)。

按照皮瓣修復(fù)原則設(shè)計(jì)、切取皮瓣，術(shù)中在皮瓣下置入沖洗管及引流管。沖洗管的口徑可小于引流管，沖洗管選擇輸液器管或輸血器管，沖洗區(qū)域修剪出數(shù)個(gè)側(cè)孔，以增加沖洗面積并防止阻塞；引流管選擇“潘氏”管，同樣在引流區(qū)“潘氏”管修剪數(shù)個(gè)側(cè)孔。沖洗管的置入部位在深部組織外露區(qū)域，引流管置入部位在體位引流最低區(qū)。沖洗管及引流管均經(jīng)皮瓣修復(fù)周圍正常皮膚引入及導(dǎo)出并與皮膚縫合固定，以防脫落。沖洗管連接沖洗液體，引流管連接醫(yī)用負(fù)壓封閉引流裝置。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流，24 h后開(kāi)始間斷沖洗，2～4次/d，期間維持負(fù)壓封閉引流。

2　結(jié)果

本組中1例皮瓣遠(yuǎn)端皮緣部分壞死，換藥后愈合，3例術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)水皰，1～2周后消失，其余皮瓣均順利成活。術(shù)后隨訪4～36個(gè)月，平均14.5個(gè)月，皮瓣外形及質(zhì)地良好，恢復(fù)大部分保護(hù)性感覺(jué)，均未發(fā)生皮瓣下感染。

典型病例：患者 男，35歲，因閉合性跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后感染跟腱外露3個(gè)月入院。行清創(chuàng)沖洗式VSD覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后間斷沖洗持續(xù)負(fù)壓封閉引流10d，行腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，皮瓣下置入沖洗管及引流管，進(jìn)行皮瓣下間斷沖洗持續(xù)負(fù)壓封閉引流，直至引流液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，皮瓣順利成活，功能恢復(fù)滿意（圖 1-9）。

3　討論

3.1　足踝部感染創(chuàng)面的特點(diǎn)

3.2　VSD應(yīng)用中存在的一些問(wèn)題

VSD自1994年引入我國(guó)被廣泛應(yīng)用于開(kāi)放性創(chuàng)面的處理[1-14，盡管其擁有眾多優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些問(wèn)題：⑴VSD海綿阻塞和引流管堵塞，最常見(jiàn)原因是創(chuàng)面凝血塊、粘稠膿液及壞死組織碎屑，影響負(fù)壓封閉引流效果。⑵應(yīng)用VSD的目的是降低局部感染，應(yīng)用不當(dāng)反而加重局部感染，究其原因仍為VSD海綿阻塞引起。VSD海綿阻塞后呈現(xiàn)的塌陷狀態(tài)與負(fù)壓狀態(tài)不易區(qū)別，此時(shí)負(fù)壓讀數(shù)表現(xiàn)為正常負(fù)壓，出現(xiàn)所謂“假負(fù)壓”情況，但創(chuàng)面的感染性滲出液不能引流，因而加重局部感染。⑶失血量增加，往往發(fā)生在徹底清創(chuàng)術(shù)后止血不徹底，持續(xù)的負(fù)壓狀態(tài)增加創(chuàng)面出血。⑷覆蓋的時(shí)限短，一般狀態(tài)下維持5～7 d需更換，大于此時(shí)限易出現(xiàn)合并癥。

3.3　兩段式?jīng)_洗法的特點(diǎn)

由于足踝部骨關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜，感染后組織缺損的特點(diǎn)，清創(chuàng)時(shí)易出現(xiàn)深部感染壞死組織清除不徹底的情況。兩段式?jīng)_洗的第一段應(yīng)用在VSD材料覆蓋創(chuàng)面階段，將沖洗管＋VSD組合置于深部組織外露區(qū)域，可將深部組織內(nèi)感染和壞死組織碎屑、粘稠膿液沖出，降低VSD阻塞發(fā)生率，利于負(fù)壓封閉引流發(fā)揮最大效果，為下一步皮瓣修復(fù)創(chuàng)造良好條件。兩段式?jīng)_洗的第二段在皮瓣修復(fù)術(shù)后，進(jìn)行皮瓣修復(fù)時(shí)局部采取樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)＋藥物敏感試驗(yàn)，創(chuàng)面再次進(jìn)行徹底清創(chuàng)，按照皮瓣修復(fù)原則選擇帶蒂皮瓣修復(fù)，同時(shí)在皮瓣下置入沖洗管、引流管。預(yù)防皮瓣下潛在感染，可將皮瓣下積血形成的血凝塊同時(shí)沖出。

3.4　VSD技術(shù)的注意事項(xiàng)

⑴徹底清創(chuàng)是VSD技術(shù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，VSD并不能代替徹底清創(chuàng)，是為下一步進(jìn)行皮瓣修復(fù)創(chuàng)造良好外科創(chuàng)面的先決條件。⑵沖洗的目的是將殘留的感染、壞死組織碎屑、粘稠膿液沖出，保障負(fù)壓封閉引流效果。⑶沖洗的方法間斷沖洗與持續(xù)負(fù)壓封閉引流相結(jié)合，在沖洗時(shí)暫時(shí)關(guān)閉負(fù)壓吸引，開(kāi)放沖洗管止液夾，待沖洗液使VSD海綿充分?jǐn)U張后停止，關(guān)閉沖洗管止液夾，開(kāi)放負(fù)壓吸引裝置，使VSD海綿達(dá)到負(fù)壓狀態(tài)。此為一個(gè)沖洗過(guò)程，反復(fù)進(jìn)行3～4次完成一個(gè)沖洗周期。如果在沖洗過(guò)程中VSD海綿不能充分?jǐn)U張或存在有局部變硬的情況，可在沖洗時(shí)進(jìn)行局部按壓使未充分?jǐn)U張和變硬區(qū)域VSD海綿恢復(fù)彈性。⑷沖洗的頻率，一般4～6次/d，個(gè)別患者也可采用持續(xù)沖洗。⑸沖洗VSD維持的時(shí)間為7～10 d，在此期間如果VSD海綿明顯變硬或引流管出現(xiàn)阻塞應(yīng)及時(shí)更換[15，16]。

3.5　皮瓣下沖洗、引流的方法及拔管指征

沖洗方法：術(shù)后24 h開(kāi)始沖洗，沖洗時(shí)暫時(shí)關(guān)閉醫(yī)用負(fù)壓封閉引流裝置；在皮瓣修復(fù)的早期（術(shù)后1周內(nèi)）沖洗時(shí)開(kāi)放沖洗管觀察皮瓣有輕度膨隆即停止沖洗。開(kāi)放引流使皮瓣回縮至正常狀態(tài)為一次沖洗過(guò)程。根據(jù)引流液的渾濁程度調(diào)整沖洗次數(shù)，以引流液清澈為度，沖洗頻率為2～4次/d。切勿高壓大量沖洗以防影響皮瓣血液供應(yīng)。隨著皮瓣與基底創(chuàng)面的逐漸愈合，后期沖洗時(shí)不關(guān)閉負(fù)壓封閉引流裝置，沖洗液依靠重力滴注進(jìn)行沖洗，仍需注意避免高壓灌注，防止皮瓣下已愈合組織分離。

拔除沖洗管和引流管指征：沖洗1周后進(jìn)行引流液細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)2次無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)即可拔管，先拔除沖洗管，24～48 h再拔除引流管。

綜上所述，兩段式?jīng)_洗法是對(duì)足踝部感染性組織缺損治療的臨床探索，本組病例未發(fā)生皮瓣感染和壞死。其有效性具有一定的臨床推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：