段崇鋒，焦?jié)T春玲，孫榮濤，黃林林，李賢華，翟興鵬

（山東新礦集團萊蕪中心醫(yī)院 手足外科，山東 萊蕪 271103）

因外傷導致的足踝部皮膚缺損并骨、肌腱外露，一直是臨床醫(yī)生面臨的難題[1-3]。近年來，應用帶蒂皮瓣修復足部創(chuàng)面，如脛后動脈內(nèi)踝上穿支皮瓣、隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣等廣泛應用于臨床[4]，但因皮瓣切取面積受限，且皮瓣遠端易出現(xiàn)壞死，所以我們很少選擇，而選擇更好的游離皮瓣修復。2010年5月-2015年6月，我科應用游離皮瓣修復足踝部皮膚缺損32例，效果滿意，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組32例，男20例，女12例；年齡16～50歲，平均33歲。機器傷10例，車禍傷15例，碾軋傷7例。損傷部位均為足踝部。32例均有肌腱、骨外露。

1.2　手術(shù)方法

受區(qū)處理：所有病例術(shù)前均使用負壓封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD）技術(shù)引流 4～7 d，待肉芽組織新鮮后再行二次手術(shù)。術(shù)中受區(qū)要徹底清創(chuàng)至肉芽組織滲血，并根據(jù)損傷情況選擇可供吻合的動靜脈。手術(shù)分兩組人員，一組處理創(chuàng)面，一組行游離皮瓣切取，避免交叉感染。

皮瓣設計：游離股前外側(cè)皮瓣：以髂前上棘至髕骨外上角連線中點即旋股外側(cè)動脈降支的皮支穿出點為關(guān)鍵點，軸心線為關(guān)鍵點至腹股溝韌帶中點連線，即旋股外側(cè)動脈降支的體表投影。以關(guān)鍵點為軸點，軸心線為蒂在股前外側(cè)中下部設計皮瓣。皮瓣切取范圍：上界為闊筋膜張肌遠端，下界為臏骨上7.0cm，內(nèi)側(cè)為股內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)可達外側(cè)肌間隔[5-8]。

游離胸臍皮瓣：臍與肩胛下角連線為軸心線，腹壁下動脈在臍旁向肩胛骨下角呈45°，發(fā)出胸臍支穿出點為皮瓣的關(guān)鍵點。皮瓣切取范圍：上至臍上6.0cm，下至臍下10.0 cm，內(nèi)至中線，外距中線14.0 cm，外上方至腋后線第5～6肋間。

游離肩胛皮瓣：自肩峰到肩胛下角畫一連線，該線中點是三邊孔的體表投影，自該點到肩胛下角為皮瓣的軸線，在軸線兩側(cè)以三邊孔體表投影點為軸心設計皮瓣。皮瓣上界可達肩胛岡，下界可達肩胛下角下方3.0～5.0 cm，內(nèi)側(cè)界在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)1.0～2.0cm，外側(cè)界可達肩胛骨外側(cè)緣3.0～5.0cm。

術(shù)前要充分了解足踝部皮膚缺損的部位、面積、污染程度，設計可供吻合的動靜脈，術(shù)中再根據(jù)具體情況調(diào)整手術(shù)方案。創(chuàng)面要徹底去除挫滅失活組織，減小感染機會。游離皮瓣的切取要較創(chuàng)面大0.6～1.0 cm，以防皮瓣過緊導致血管蒂受壓影響血供。游離皮瓣置于受區(qū)行簡單縫合固定后，于受區(qū)選擇合適可供吻合主干動靜脈。皮瓣切取面積：8.0 cm×12.0 cm～10.0 cm×20.0 cm。按照所需血管蒂的長度取取皮瓣，游離皮瓣所遺留創(chuàng)面通過直接縫合或行植皮處理[9-12]。

在語文教學活動中，學生的閱讀能力以及寫作能力的培養(yǎng)一直是教師所頭疼的問題。當今學生在閱讀語文經(jīng)典文章時，無法找到作者的主體情感，從而與作者產(chǎn)生不了思想共鳴，更了解不到其中的內(nèi)涵。除此之外，學生在寫作時總是無從下筆。教師利用讀寫結(jié)合的教學方式幫助學生在閱讀時積累詞句，逐漸轉(zhuǎn)化為自己的語言，巧妙地運用到寫作當中去，以此提高學生的寫作興趣，儲備知識，為學生綜合性發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。

圖1　VSD使用后創(chuàng)面

圖2　皮瓣設計

圖3　皮瓣切取

圖4　皮瓣修復

1.3　術(shù)后處理

典型病例：患者 男，39歲，右足被車輪碾軋致足踝部以遠皮膚軟組織及趾長伸肌腱缺損。入院先行創(chuàng)面清創(chuàng)、抗炎、創(chuàng)面護理等術(shù)前準備，入院第6天在硬膜外麻醉下行游離對側(cè)股前外側(cè)肌皮瓣修復術(shù)，術(shù)中皮瓣大小為10.0 cm×20.0 cm，股前外側(cè)皮神經(jīng)與腓淺神經(jīng)接合，旋股外側(cè)動脈降支與脛前動脈吻合，旋股外側(cè)動脈降支伴行靜脈分別與大隱靜脈和脛前動脈伴行靜脈吻合；供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣順利成活，隨訪至術(shù)后16個月，供受區(qū)外觀滿意，活動尚可，恢復部分感覺，皮瓣質(zhì)軟(圖1-4)。

2　結(jié)果

本組32例游離皮瓣全部成活，3例皮瓣遠端邊緣淺表性壞死，通過換藥傷口愈合。術(shù)后隨訪2～18個月，平均10個月，皮瓣質(zhì)地、血運良好，顏色正常。感覺有一定恢復，外觀及功能均很滿意。術(shù)后根據(jù)AOFAS的中足評分標準評定：優(yōu)21例，良8例，可3例，AOFAS評分為55～96分，平均90.5分。

3　討論

3.1　應用游離皮瓣修復的優(yōu)勢

足踝部皮膚軟組織缺損是骨科較難處理而又必須面對的問題[13-16]。對于足踝部皮膚軟組織缺損面積較大或存在廣泛剝脫傷的患者，伴有深部骨缺損或并發(fā)局部感染的創(chuàng)面，應優(yōu)先選擇游離股前外側(cè)皮瓣、肩胛皮瓣、胸臍皮瓣進行修復[17-20]。股前外側(cè)皮瓣、肩胛皮瓣和胸臍皮瓣具有以下優(yōu)點：⑴皮瓣血運可靠、切取面積大，可修復大面積皮膚缺損；⑵血管蒂長，適用于受區(qū)血管條件不佳、需與受區(qū)近端血管吻合的患者；⑶皮瓣切取后對供區(qū)功能和外形影響小，不損傷肢體的主要血管；⑷皮瓣帶上肌肉、肌膜后可構(gòu)成肌皮瓣，其具有較強的抗感染能力；⑸切取股前外側(cè)皮瓣時可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)吻接，從而重建足部感覺功能，能有效防止磨損破潰的發(fā)生。如單一游離皮瓣無法覆蓋創(chuàng)面，可先將游離皮瓣覆蓋于骨、肌腱外露區(qū)，剩余創(chuàng)面如條件允許可行植皮治療，增加了修復的成功率[21-23]。

3.2　手術(shù)注意事項

⑴手術(shù)時機的選擇，我們對足踝部創(chuàng)面急診徹底清創(chuàng)后，所有病例術(shù)前均使用VSD技術(shù)至肉芽新鮮為止，一般為4～7 d。對于創(chuàng)面有分泌物、滲出較多者，則常規(guī)行分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，相應調(diào)整抗生素；⑵在選用股前外側(cè)肌皮瓣時，其血供是以旋股外側(cè)動脈降支的肌穿支血管和肌間隙皮穿支為主，屬于間接皮動脈型的軸型皮瓣。臨床中，常遇到旋股外側(cè)動脈降支缺乏，皮穿支血管或皮支細小等變異，給手術(shù)操作帶來困難，甚至放棄手術(shù)。有學者對股前外側(cè)皮瓣的皮支血管作了進一步的解剖學研究，提出了以高位肌皮動脈穿支為蒂的股前外側(cè)皮瓣。旋股外側(cè)動脈走行于股直肌深面，升支行向外上方入闊筋膜張肌肌膜，橫支外行發(fā)出淺支至股外側(cè)肌上部，其深支穿入股外側(cè)肌深部達大轉(zhuǎn)子下方。升支在入闊筋膜張肌肌門前發(fā)出高位皮動脈；橫支淺支和起始部發(fā)出高位皮動脈；降支根部發(fā)出高位皮動脈。我們的體會是術(shù)前應用多普勒血流探測儀探測皮支血管的分布情況，然后設計皮瓣。術(shù)中遇到血管變異時，不要輕易放棄手術(shù)，采用以高位皮動脈為蒂的股前外側(cè)皮瓣移植，或根據(jù)術(shù)中情況切取帶闊筋膜張肌皮瓣和以股前內(nèi)側(cè)皮瓣替代，確保手術(shù)順利進行。在選取肩胛皮瓣時，要避免損傷腋神經(jīng)；⑶術(shù)中切取皮瓣需攜帶皮神經(jīng)重建感覺，因此術(shù)中操作需細致分離出皮神經(jīng)并包裹在皮瓣內(nèi)，以備與受區(qū)接合；⑷供區(qū)如縫合張力大，不可勉強縫合，易發(fā)生肌肉壞死。應采用縮小縫合創(chuàng)面后切取大腿中厚皮片覆蓋，皮片供區(qū)直接拉攏縫合，術(shù)后僅留線形瘢痕，效果滿意；⑸皮瓣的設計要精確，減少失敗的幾率。

參考文獻：