黃飛，周嶸，賴愛(ài)寧，于鳳賓

（中國(guó)人民解放軍第98醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科修復(fù)重建中心，浙江 湖州 313000）

隨著工業(yè)化程度不斷加快、交通設(shè)施不斷發(fā)展，工傷事故、道路交通傷不斷增多，高能量創(chuàng)傷造成的四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷也逐年增多。一旦出現(xiàn)前臂毀損傷，常伴有血管、神經(jīng)、肌腱損傷及前臂骨骼粉碎性骨折，同時(shí)還伴有大面積軟組織缺損。如何評(píng)判傷情是截肢還是保肢，如何保肢，都是醫(yī)生和患者面臨的巨大挑戰(zhàn)。2009年3月-2015年9月，我院骨科對(duì)前臂嚴(yán)重毀損傷患者選擇性進(jìn)行保肢治療，對(duì)上肢神經(jīng)連續(xù)性存在，血管及軟組織碾軋傷可采用顯微外科技術(shù)修復(fù)者，應(yīng)盡力保肢，Ⅱ期行功能重建，以挽救手功能。本文回顧性分析18例前臂毀損傷患者資料，總結(jié)治療體會(huì)，旨在探討前臂毀損傷保肢治療策略，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組共18例，男14例，女4例；年齡16～57歲，平均45歲。損傷原因：機(jī)器絞軋傷12例，車禍傷6例。前臂完全離斷伴毀損9例，前臂離斷毀損伴手腕部皮膚剝脫5例，前臂離斷毀損伴掌、指骨骨折3例，肘關(guān)節(jié)平面至腕關(guān)節(jié)平面毀損離斷1例。上述病例前臂均有尺、橈骨骨折或腕關(guān)節(jié)脫位，但部分前臂神經(jīng)連續(xù)性存在同時(shí)伴有軟組織缺損，皮膚缺損面積：6.0 cm×3.0 cm～12.0 cm×10.0 cm。術(shù)前經(jīng)MESS評(píng)分為6～9分，平均6.9分。

1.2　手術(shù)方法

清創(chuàng)：用生理鹽水及雙氧水沖洗創(chuàng)面后，徹底切除殘端軟組織創(chuàng)面失活組織，對(duì)血管、神經(jīng)組織在4倍顯微鏡下清創(chuàng)，盡量保留其長(zhǎng)度；對(duì)前臂尺、橈骨殘端清創(chuàng)時(shí)，可相應(yīng)短縮骨骼，利于血管、神經(jīng)的吻合。

骨骼固定：前臂創(chuàng)面清創(chuàng)后對(duì)尺、橈骨骨折用鎖定鋼板行內(nèi)固定術(shù)，對(duì)污染嚴(yán)重者可行外固定支架固定。

血管及神經(jīng)處理：對(duì)血管缺損較短者可采用短縮骨骼；對(duì)血管缺損較長(zhǎng)者可采用自體大隱靜脈移植，或利用前臂廢用的動(dòng)脈橋接來(lái)修復(fù)血管缺損。血管吻合在6倍顯微鏡下用7/0無(wú)損傷線間斷縫合；對(duì)前臂正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)在4倍顯微鏡下用5/0無(wú)損傷線外膜間斷縫合。

肌腱及軟組織處理：前臂伸肌腱用1號(hào)絲線行間斷縫合；前臂屈肌腱用1號(hào)絲線行Kessler法縫合。對(duì)軟組織缺損伴骨骼、肌腱外露者，采用前臂局部轉(zhuǎn)移皮瓣或腹部帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；對(duì)大面積缺損采用股前外側(cè)皮瓣或小腿外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)；對(duì)小面積肌腱外露伴軟組織缺損者，應(yīng)用VSD技術(shù)，Ⅱ期行植皮術(shù)。

1.3　病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴前臂離斷、軟組織剝脫或缺損，伴或不伴骨缺損；⑵創(chuàng)面尚清潔，無(wú)大量異物存留；⑶受傷至手術(shù)時(shí)間＜12 h；⑷肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（Mangled Extremity Severity Score,MESS）6～9分；⑸無(wú)合并威脅生命的嚴(yán)重復(fù)合傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并主要血管、神經(jīng)毀損；⑵創(chuàng)面嚴(yán)重污染并伴有大量異物存留；⑶受傷至手術(shù)時(shí)間≥12 h。

2　結(jié)果

本組除2例保肢失敗，16例前臂毀損傷成功保肢，創(chuàng)面均Ⅱ期處理。5例骨不連，2例骨髓炎，經(jīng)多次清創(chuàng)、植骨及功能重建后恢復(fù)部分功能。16例獲隨訪，時(shí)間為6個(gè)月～5年，前臂及手外形與功能改善滿意，痛、深觸覺(jué)正常存在。經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練后，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]：優(yōu)3例，良8例，可5例，優(yōu)良率達(dá)61%。

典型病例：患者 男，22歲，因左前臂機(jī)器絞軋致左上肢疼痛、出血、活動(dòng)受限2 h急診入院。入院后查體：休克面容，血壓100/60 mmHg，肘下至腕部呈毀損狀。術(shù)前攝線片示：左肘關(guān)節(jié)脫位，尺骨鷹嘴骨折，分離移位；左尺橈骨中段呈粉碎性骨折，腕關(guān)節(jié)中遠(yuǎn)排腕骨開(kāi)放性缺損，示指外傷性缺損。入院診斷：創(chuàng)傷性失血性休克，左前臂毀損傷。在抗休克基礎(chǔ)上，急診于全麻下行左前臂清創(chuàng)、探查、再植術(shù)，腕關(guān)節(jié)外固定架固定術(shù)，前臂創(chuàng)面VSD技術(shù)。術(shù)中探查：左肘關(guān)節(jié)脫位，前臂不成形，尺、橈骨骨折端中段粉碎性骨折伴骨外露，前臂屈指肌群部分抽脫，離斷，肌肉部分壞死，前臂背側(cè)創(chuàng)面25.0 cm×12.0 cm，中、環(huán)、小指伸肌腱斷裂，前臂橈動(dòng)靜脈及尺橈神經(jīng)在腕上5.0 cm處均斷裂，斷端毀損，廣泛內(nèi)膜損傷；正中神經(jīng)連續(xù)性存在，前臂遠(yuǎn)端及手指無(wú)血運(yùn)，感覺(jué)麻木，左前臂掌側(cè)皮膚大面積剝脫。術(shù)中尺橈骨予鎖定鋼板內(nèi)固定；在8倍顯微鏡下利用前臂殘存完好的尺動(dòng)靜脈，用9/0無(wú)損傷線與橈動(dòng)靜脈吻合；用6/0無(wú)損傷線修復(fù)前臂尺、橈神經(jīng)，行外膜縫合。術(shù)中血管一次性通血成功，前臂創(chuàng)面1周后植皮。術(shù)后5個(gè)月前臂有一竇道形成，經(jīng)行創(chuàng)面清創(chuàng)、尺橈骨鋼板取出、植骨外固定后，創(chuàng)面愈合，尺橈骨呈骨性愈合。術(shù)后3年隨訪，左肘關(guān)節(jié)功能正常，前臂外形好，感覺(jué)達(dá)S3級(jí)，左腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好（圖1-6）。

3　討論

高能量前臂嚴(yán)重?fù)p傷并不少見(jiàn)，截肢率和致殘率高，是否保肢、如何修復(fù)重建，一直是骨創(chuàng)傷的難點(diǎn)問(wèn)題。前臂毀損傷是否保肢，除考慮受損的血管、神經(jīng)、骨骼、軟組織損傷程度，還要考慮患者年齡及相關(guān)的自身因素。盡管現(xiàn)代骨科技術(shù)促進(jìn)了保肢與功能重建，但仍有爭(zhēng)議。因此，前臂毀損傷只要條件允許，應(yīng)盡力保肢。

3.1　保肢的條件

臨床上肢體毀損傷，究竟選擇保肢還是截肢，一直是醫(yī)生與患者間糾結(jié)的問(wèn)題，有時(shí)難于選擇。一些研究認(rèn)為[2，3]，MESS評(píng)分≤9分的創(chuàng)傷肢體均可試行保肢。蘇以林等[4]認(rèn)為骨骼、皮膚、血管、神經(jīng)這4種組織結(jié)合肢體以外的損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS)、年齡、原發(fā)疾病、延誤時(shí)間和休克5項(xiàng)指標(biāo)9個(gè)參數(shù)組成的MESI評(píng)分系統(tǒng)較全面。而對(duì)如下幾條為保肢禁忌證：⑴前臂伸屈肌群嚴(yán)重?fù)p傷；⑵主要血管、神經(jīng)缺損嚴(yán)重，缺血時(shí)間＞6 h；⑶大塊骨缺損（＞6.0 cm)；⑷年齡＞50歲伴有潛在血管性疾病及其他重要臟器較嚴(yán)重的疾?。虎珊喜?yán)重重要臟器損傷者。選擇保肢還是截肢，依然建立在對(duì)創(chuàng)傷、患者以及醫(yī)生等諸多因素進(jìn)行綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上[5]。

圖1　前臂毀損傷，皮膚軟組織剝脫

圖2　前臂背側(cè)尺、橈骨節(jié)段性骨折

圖3　前臂再植術(shù)后

圖4　前臂創(chuàng)面VSD術(shù)后

圖5　術(shù)后2年前臂功能

圖6　術(shù)后2年手腕部功能

3.2　保肢的方法

保肢的常規(guī)策略為：徹底清創(chuàng)、骨骼重建、血管神經(jīng)修復(fù)、軟組織覆蓋和修復(fù)[6]。在前臂毀損傷再植中，骨骼重建較容易，即便有骨缺損，也可通過(guò)自體骨移植或通過(guò)帶血管的腓骨骨瓣移植[7]修復(fù)。術(shù)中利用鎖定鋼板還是外固定，視情況而定。對(duì)軟組織挫爛及污染較輕者，盡可能行鎖定鋼板內(nèi)固定，這對(duì)血管、神經(jīng)修復(fù)及創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流術(shù)、皮瓣修復(fù)較為方便。對(duì)創(chuàng)面污染嚴(yán)重，行外固定架固定治療，Ⅱ期待創(chuàng)面愈合后3個(gè)月左右拆除外固定，行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中對(duì)有骨缺損者行髂骨取骨植骨術(shù)；對(duì)尺橈骨長(zhǎng)節(jié)段缺損者，可行游離腓骨條植入后鋼板內(nèi)固定術(shù)。對(duì)術(shù)后有骨髓炎者，行徹底清創(chuàng)后，取出內(nèi)固定行外固定架固定，對(duì)有骨缺損者Ⅰ期植骨。

對(duì)于動(dòng)靜脈血管短距離缺損，可通過(guò)移植大隱靜脈來(lái)解決血管缺損問(wèn)題，但對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段血管缺損，可利用前臂殘存完好的動(dòng)靜脈血管蒂移植修復(fù)對(duì)側(cè)的動(dòng)靜脈血管缺損。對(duì)血管連續(xù)性存在，但有血管內(nèi)膜損傷者，應(yīng)果斷切開(kāi)探查，行血管清創(chuàng)、血栓取出術(shù)。再植中的神經(jīng)修復(fù)大多采用外膜縫合，本例中前臂正中神經(jīng)連續(xù)性存在，橈尺神經(jīng)斷端分別通過(guò)清創(chuàng)后，用6/0無(wú)損傷線行外膜縫合，但即便神經(jīng)修復(fù)后，前臂及手部功能還會(huì)有很大影響。

前臂毀損傷中的軟組織缺損修復(fù)方法較多，可采用植皮、腹部帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復(fù)。但局部轉(zhuǎn)移皮瓣及游離皮瓣因增加再植的前臂軟組織及血管蒂的風(fēng)險(xiǎn)，不宜選用。隨著VSD技術(shù)在骨科創(chuàng)面的成熟應(yīng)用[8，9]，大部分軟組織創(chuàng)面，即便有部分肌腱及骨外露，但術(shù)中通過(guò)局部肌瓣覆蓋，仍可利用VSD技術(shù)Ⅱ期通過(guò)游離植皮來(lái)完成創(chuàng)面修復(fù)[10]。對(duì)不能行植皮及局部皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面，可通過(guò)帶蒂的胸臍皮瓣來(lái)修復(fù)前臂軟組織創(chuàng)面。

3.3　注意事項(xiàng)

⑴正確判斷傷情，評(píng)估是否有保肢條件，并由技術(shù)嫻熟的醫(yī)生行再植術(shù)，以免Ⅱ期截肢，給患者帶來(lái)傷害；⑵對(duì)術(shù)前內(nèi)固定選擇，盡可能利用鎖定鋼板內(nèi)固定，這便于前臂血管的移植與吻合；⑶善于利用VSD技術(shù)來(lái)解決前臂軟組織缺損問(wèn)題，對(duì)無(wú)法解決的缺損，盡可能采用胸臍皮瓣修復(fù)，以緩解因前臂毀損傷造成血管損傷而帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；⑷重視后期功能重建及康復(fù)訓(xùn)練，最大限度恢復(fù)前臂及手功能。