劉興邦，王運(yùn)濤，陶圣祥，余國(guó)榮

（1.潛江市中心醫(yī)院 骨科，湖北 潛江 433100；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 骨科，湖北 武漢 430071）

足跟部軟組織缺損臨床比較常見，處理比較棘手。1992 年，Masquelet 和 Bertelli 等[1，2]報(bào)道了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用，這類皮瓣不犧牲主要血管，具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，引起許多臨床醫(yī)生的興趣。2004年5月-2012年1月，我科應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣[3]修復(fù)足跟部軟組織缺損40例，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組40例，其中男32例，女8例；年齡28～50歲，平均41.3歲。其中3例有吸毒史，1例有糖尿病史。高處墜落傷22例，車禍傷12例，跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后鋼板外露6例。皮膚缺損面積：3cm×3cm～4 cm×5 cm。所有病例均Ⅰ期清創(chuàng)，待創(chuàng)面新鮮后，Ⅱ期采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)。

1.2　治療方法

術(shù)前使用彩色超聲多普勒于外踝上3～7 cm處探測(cè)，確定皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。測(cè)量軟組織缺損面積，留取大于缺損邊緣2 cm左右的標(biāo)識(shí)布樣。

椎管內(nèi)麻醉下，患者取健側(cè)臥位或俯臥位。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，按點(diǎn)、線、面、弧的原則設(shè)計(jì)皮瓣，以腘窩中點(diǎn)至外踝與跟腱中點(diǎn)的連線為皮瓣軸線，血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于外踝上5～7 cm處[3]，根據(jù)創(chuàng)面缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣兩側(cè)緣寬度應(yīng)大于創(chuàng)面約2 cm，其上界不超過小腿中、上1/3交界處，筋膜蒂寬2～3 cm。在止血帶控制下，于皮瓣兩側(cè)沿標(biāo)志線切開皮膚，在深筋膜淺層尋找腓腸神經(jīng)及伴行血管、小隱靜脈，保護(hù)神經(jīng)干，于深筋膜與肌膜間向近端分離，并逐步切開皮瓣近端皮膚，同時(shí)以細(xì)絲線將深筋膜與皮膚縫合固定，防止兩者分離。松開止血帶，觀察皮瓣顏色、血供良好。自筋膜蒂部結(jié)扎皮瓣小隱靜脈，以防靜脈血返流。蒂部切開皮膚后，沿淺筋膜層向兩側(cè)分離，形成明道，通過明道移位皮瓣覆蓋創(chuàng)面；在手術(shù)顯微鏡下縱行剪開腓淺神經(jīng)外膜，注意勿損傷膜內(nèi)神經(jīng)纖維，用顯微縫線將腓腸神經(jīng)近斷端外膜與腓淺神經(jīng)開窗后的外膜縫合。腓腸神經(jīng)近端與腓淺神經(jīng)呈30°～45°，其斷面應(yīng)緊貼腓淺神經(jīng)，神經(jīng)接合處不應(yīng)有張力，腓腸神經(jīng)不應(yīng)扭曲、折疊。皮緣縫合，皮瓣下放置慶大霉素引流條。供區(qū)拉攏縫合并植皮。皮瓣處使用無菌敷料松松包扎，并留一紗布窗便于觀察皮瓣情況。

術(shù)后常規(guī)給予抗感染、解痙、抗凝等治療，同時(shí)加強(qiáng)皮瓣護(hù)理，室溫維持在25℃。術(shù)后2～3周，開始指導(dǎo)功能鍛煉。

圖1　創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

圖2　皮瓣切取

圖3　皮瓣修復(fù)

2　結(jié)果

本組皮瓣術(shù)后完全成活，足跟部軟組織缺損得到覆蓋修復(fù)，供區(qū)均Ⅰ期愈合。隨訪6～11個(gè)月，皮瓣外形、質(zhì)地良好，耐磨性能好。根據(jù)章鳴等[4]綜合評(píng)價(jià)體系，從血液循環(huán)狀態(tài)(20分)、修復(fù)后踝足外形 (20分)、負(fù)重行走功能 (20分)、感覺恢復(fù)(20分)、并發(fā)癥(20分)5項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分與等級(jí)評(píng)定，結(jié)果顯示：優(yōu)22例，良9例，可8例，差1例，優(yōu)良率為 77.5%（圖 1-3）。

將患者隨機(jī)分為2組，觀察組性別：男/女=20/23，年齡（51.82±11.04）歲，病程（4.20±2.18）年。對(duì)照組性別：男/女=19/24，年齡（51.97±11.12）歲，病程（4.13±2.25）年。兩組患者具有可比性（P＞0.05）。

3　討論

3.1　手術(shù)適應(yīng)證

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣屬于局部區(qū)域性組織瓣，可用于小腿下1/3、足踝部、前足的組織缺損修復(fù)，用于創(chuàng)傷性軟組織缺損，尤其是合并糖尿病軟組織缺損反復(fù)潰瘍者。其中，足跟部的軟組織缺損尤其適用。

3.2　皮瓣特點(diǎn)及應(yīng)用價(jià)值

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣屬于皮神經(jīng)血管皮瓣，解剖位置恒定，具有豐富的營(yíng)養(yǎng)血管，不損傷主要血管，可切取的皮瓣面積較大，適宜修復(fù)面積較大和距足跟部較遠(yuǎn)的軟組織缺損，其結(jié)構(gòu)與鄰近組織相似，且含有感覺神經(jīng)，和受區(qū)的正常神經(jīng)接合后，皮瓣感覺可很好地恢復(fù)[5]。

3.3　手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前采用彩色多普勒超聲判定血管穿支位置，并選擇合適的旋轉(zhuǎn)方向和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，逆行皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不得低于外踝上5 cm。皮瓣設(shè)計(jì)選擇離創(chuàng)面最近、血管最粗的穿支作為皮瓣筋膜血管蒂，以保證術(shù)后皮瓣有充足的血運(yùn)；⑵合理設(shè)計(jì)皮瓣面積、旋轉(zhuǎn)點(diǎn)、中軸線、皮瓣轉(zhuǎn)位弧，術(shù)前仔細(xì)標(biāo)記皮瓣部位及大小，切取范圍應(yīng)較創(chuàng)面大2 cm，避免皮瓣移位后張力縫合，同時(shí)避免皮瓣過于松弛，造成組織臃腫和浪費(fèi)；⑶皮瓣切取時(shí)，先解剖穿支血管穿出部位，仔細(xì)分離解剖出穿支血管及其筋膜蒂，術(shù)中保證逆行皮瓣筋膜蒂寬度≥3 cm，既保證皮瓣動(dòng)脈血供，也利于其靜脈回流。保護(hù)好穿支血管，再逆行切取皮瓣；⑷靜脈回流系統(tǒng)的建立：盡可能多地將皮瓣的知名靜脈多帶入一些，待皮瓣轉(zhuǎn)移完畢后，尋找受區(qū)附近的知名靜脈，與皮瓣靜脈吻合；⑸術(shù)中在蒂部結(jié)扎小隱靜脈，防止靜脈血液返流[6]，以減少皮瓣的臃腫及水皰的出現(xiàn)。田萬成等[7]的解剖學(xué)研究顯示，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣的靜脈回流主要通過穿支動(dòng)脈的伴行靜脈，其次通過皮瓣區(qū)細(xì)小的淺靜脈及其淺深交通支，當(dāng)灌注壓達(dá)到一定數(shù)值時(shí)，靜脈血可通過深淺靜脈的交通支相互灌流；⑹皮神經(jīng)的接合：保留皮神經(jīng)于原位時(shí)，使用顯微技術(shù)將腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣所攜帶的腓腸神經(jīng)近斷端與腓淺神經(jīng)作端側(cè)接合(神經(jīng)外膜開窗)，術(shù)后皮瓣均恢復(fù)保護(hù)性感覺；⑺皮瓣移位術(shù)后要加強(qiáng)護(hù)理，抗感染、解痙、抗凝治療缺一不可，室內(nèi)溫度、創(chuàng)面引流、敷料無壓迫，都是影響皮瓣成活的因素。

參考文獻(xiàn)：