崔勝杰，王立濤，代宏杰，崔小雷，杜智勇

(1.河北省衡水市人民醫(yī)院骨二科，河北 衡水 053000 2.河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨科，河北 衡水 053000)

經(jīng)皮內(nèi)鏡改良椎間孔擴(kuò)大成形在治療腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用*

崔勝杰1，王立濤1，代宏杰1，崔小雷2，杜智勇1

(1.河北省衡水市人民醫(yī)院骨二科，河北 衡水 053000 2.河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨科，河北 衡水 053000)

摘 要:目的:分析磨削上關(guān)節(jié)突尖部椎間孔擴(kuò)大成形、椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用效果。方法:選擇2012年3月至2015年6月腰椎間盤突出癥113例。以上關(guān)節(jié)突尖部為穿刺靶點，采用鈍頭螺旋擴(kuò)孔鉆磨除上關(guān)節(jié)突尖部的腹側(cè)半對椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大成形，使工作套管獲得足夠的滑移范圍，從而使硬膜囊及神經(jīng)根前間隙的都獲得探查，于鏡下探尋、摘除病變間盤。結(jié)果:平均手術(shù)時間為105min。平均隨訪時間21(3～42)個月。術(shù)后8小時腰痛及腿痛的VAS評分較術(shù)前改善(P＜0.01)；術(shù)后3周及3月VAS、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)指數(shù)較術(shù)前改善(P＜0. 01)，MacNab療效評價:優(yōu)79例、良24例、可9例、差1例。隨訪期內(nèi)無再脫出及再次手術(shù)。結(jié)論:上關(guān)節(jié)突尖部磨削擴(kuò)大成形，可使工作通道在椎管內(nèi)獲得硬膜囊及神經(jīng)根前間隙足夠范圍的滑移探查空間，拓展了鏡下操作范圍。

關(guān)鍵詞:腰椎間盤突出； 椎間盤切除術(shù)； 椎間孔成形； 經(jīng) 皮； 內(nèi)窺鏡檢查

椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療腰椎間盤突出癥的主要微創(chuàng)手術(shù)方案。本文采用鈍頭螺旋擴(kuò)孔鉆磨除上關(guān)節(jié)突尖部的腹側(cè)半對椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大成形，結(jié)合113例臨床應(yīng)用情況，探討磨削上關(guān)節(jié)突尖部椎間孔擴(kuò)大成形、椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:2012年3月至2015年6月篩選113例腰椎間盤突出癥，男68例，女45例，平均年齡39歲。突出節(jié)段L3～4 6例、L4～571例、L5～S136例。病程平均26.8個月。術(shù)前VAS評分為(7.05±0.62)分。術(shù)前ODI評分:(48.3±9.56).篩選入組標(biāo)準(zhǔn):①腰痛伴有患側(cè)下肢的放射性麻脹、疼痛，腿痛重于腰痛；②伴有相應(yīng)下肢肌力減退、感覺麻木、腱反射減弱，患肢直腿抬高試驗陽性。③影像學(xué)(MRI)檢查顯示單節(jié)段腰椎間盤突出，癥征與影像學(xué)所示表現(xiàn)一致。④經(jīng)正規(guī)保守治療6周以上癥狀無明顯緩解。⑤無其他手術(shù)禁忌征。剔除標(biāo)準(zhǔn):①腰椎感染、腫瘤和畸形，腰椎不穩(wěn)；②極外側(cè)型突出(即椎間孔外型)；③非單一節(jié)段的腰椎管骨性狹窄及椎管后方因素狹窄；④患有重要臟器疾病及孕婦。

113例腰椎間盤突出癥MRI冠狀位上的類型分布:中央型67例，旁中央型32例，椎間孔型14例；MRI冠狀位上的類型分布:包容性突出82例，脫出型31例。參照Lee分類法[1]，將脫出超過上位椎弓根下緣以下3mm平面定義為重度頭端脫出、脫出位于上位椎體下終板與上位椎弓根下緣以下3mm之間為輕度頭端脫出、脫出位于下位椎體上終板與下位椎弓根中部為輕度尾端脫出，超過下位椎弓根中部為重度尾端脫出。按照此分類方法，31例脫出型的分布情況:重度頭端脫出3例、輕度頭端脫出6例、輕度尾端脫出15例、重尾端脫出7例。

1.2方 法

1.2.1體位及麻醉:俯臥位，墊雙軌橋式架上，屈髖屈膝位，盡量減少腰椎前凸，避免腹部受壓。0.5%利多卡因分層浸潤麻醉，術(shù)中輔助靜滴咪達(dá)唑侖1mg+芬太尼100ug，據(jù)病人對疼痛的耐受情況調(diào)整滴速。

1.2.2定位及穿刺:透視下標(biāo)記后正中線與患側(cè)髂脊體表投影線，L4～5、L5～S1節(jié)段穿刺點分別位于后正中線旁開12cm、14cm，L3～4穿刺點為其椎間隙水平線于后正中線旁開10cm處。穿刺靶點定位于責(zé)任節(jié)段病變側(cè)上關(guān)節(jié)突的尖部。

1.2.3椎間孔擴(kuò)大成形:透視引導(dǎo)下將18號穿刺針針尖穿刺到上關(guān)節(jié)突尖部，置入導(dǎo)絲后取出穿刺針，作8mm皮膚切口，導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級擴(kuò)張軟組織，采用鈍頭手鉆去除部分上關(guān)節(jié)突尖部的腹側(cè)半，進(jìn)行椎間孔的擴(kuò)大成形，以增加工作通道的滑移范圍。在軟組織擴(kuò)張與椎間孔擴(kuò)大成形過程中均可對穿刺靶點不滿意者進(jìn)行微調(diào)，穿刺過程中以歐乃派克8ml+亞甲蘭2ml混合液進(jìn)行椎間盤髓核的藍(lán)染造影。

1.2.4病變節(jié)段的探查與處理:先于鏡下摘除脫出髓核基底部，顯露并確認(rèn)鏡下解剖關(guān)系，進(jìn)一步清除椎間隙后部松動或游離髓核碎片，確認(rèn)硬膜囊搏動以及其與纖維環(huán)后緣之間隙，如為旁中央型與中央型脫出，須顯露后縱韌帶并探查其深、淺面。采用等離子射頻消融止血與纖維環(huán)成形，同時松解纖維環(huán)與硬膜囊之間隙，以利于根據(jù)脫出方向?qū)⒐ぷ髑使芟蝾^端或尾端于椎管內(nèi)進(jìn)行滑移，如為輕度脫出，則可直視下將脫出物完全取出，如為重度脫出尤其是遠(yuǎn)端超出椎弓根范圍，則先采用等離子刀頭松解脫出物周圍，盡可能將其大塊完整取出，如脫出物碎裂無法整塊取出，則需反復(fù)用等離子刀頭探查椎弓根內(nèi)側(cè)區(qū)域。

1.2.5手術(shù)結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn):①“地毯式”搜尋、探查病變節(jié)段的硬膜囊、神經(jīng)根前間隙，須到對側(cè)神經(jīng)根的椎間孔入口、上到上位椎體后緣的下1/3，下到下位椎體上緣的上1/3，同側(cè)可據(jù)需要于鏡下進(jìn)行不同程度的椎間孔減壓，從而可以追蹤探查神經(jīng)根至椎間孔出口部。②責(zé)任節(jié)段硬膜囊神經(jīng)根前間隙減壓徹底，無突出物殘留。③鏡下水壓試驗可見神經(jīng)根及硬膜囊隨水壓波動。④直腿抬高試驗?zāi)繕?biāo)神經(jīng)根滑移范圍恢復(fù)正常。⑤硬膜囊即神經(jīng)根搏動恢復(fù)。經(jīng)工作通道向神經(jīng)根周圍注入40mg甲強龍，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后常規(guī)口服非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥機(jī)神經(jīng)營養(yǎng)藥。術(shù)后次日戴腰圍下床行走，術(shù)后戴腰圍6周。術(shù)后3～6周內(nèi)應(yīng)避免身體扭轉(zhuǎn)、提重物等活動以使纖維環(huán)順利愈合。術(shù)后1周指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌等長肌力訓(xùn)練以幫助穩(wěn)定腰椎。術(shù)后1個月、3個月、半年、1年復(fù)查。采用視覺模擬評分( visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評價療效。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理:對所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，采用非參數(shù)檢驗方法對ODI指數(shù)、VAS評分等不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1平均手術(shù)時間為105min。5例術(shù)后小腿后方出現(xiàn)一過性麻木，1例L4～5重度尾端脫出術(shù)中粘連嚴(yán)重?fù)p傷硬脊膜，但未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；1例L5～S1頭端重度脫出術(shù)后短期小腿三頭肌肌力下降，3個月后大部分恢復(fù)。113例均獲得隨訪，平均隨訪17.5(6 ～12)個月，術(shù)后第1天腰痛VAS、腿痛VAS評分分別為:1.95±0.53、1.01±0.56，均較術(shù)前改善(P＜0.01)，術(shù)后3個月腰痛VAS、腿痛VAS、ODI，依次為0.58±0.42、0.51±0.38、11.78±2.65，均較術(shù)前改善(P＜0.01)(表1)。

表1　術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后3個月VAS、ODI指數(shù)比較( x±s )

2.2改良MacNab進(jìn)行療效評價:優(yōu)79例、良24例、可9例、差1，優(yōu)良率91.15%(表2)。

表2　術(shù)后3個月改良MacNab療效評價

3 討 論

隨著經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡器械的發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)用以治療腰椎間盤突出癥及部分類型的椎管、神經(jīng)根管狹窄已經(jīng)比較成熟。但是，無論是Yeung等[2]發(fā)明的YESS技術(shù)還是TESSYS技術(shù)，由于工作通道置入之后的可滑動范圍極其有限，要想順利地處理靶區(qū)病變就必須要達(dá)到精準(zhǔn)的定位與穿刺，否則，即便是鏡下能看到脫出的髓核，有時也很難將其摘出，也極易發(fā)生遺漏、遺留，故只適合對大多數(shù)腰椎間盤突出癥進(jìn)行治療。對于通過椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡處理較大范圍的椎管內(nèi)病變而言仍是一種挑戰(zhàn)。這些問題對術(shù)者提出了更高的技術(shù)要求:既要術(shù)前通過影像的判讀進(jìn)行精準(zhǔn)的定位，又要具備嫻熟的穿刺與置鏡操作技術(shù)，從而使得眾多的專業(yè)新手望而卻步。

通過對腰椎間孔的擴(kuò)大成形，可以使內(nèi)鏡進(jìn)入椎管后獲得一定范圍的滑移，拓展了鏡下探查、處理的范圍，對合并腰椎側(cè)隱窩或椎間孔狹窄者也可一起處理，同時對L5～S1椎間盤突出癥亦可適用，大大擴(kuò)展了經(jīng)皮經(jīng)椎間孔完全內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)的適應(yīng)證，提高了療效及安全性。但常規(guī)的椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)操作困難、風(fēng)險較高，學(xué)習(xí)曲線陡峭，不易掌握和推廣。

應(yīng)用解剖:正常腰椎間孔不是一個規(guī)則的橢圓形結(jié)構(gòu)，上寬下窄，上壁為上位腰椎椎弓根下緣，下壁為下位腰椎椎弓根上緣；前壁為椎間盤及椎體后皮質(zhì)，后壁為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。椎間孔上半部分是出口神經(jīng)根出口處，此處空間較寬；椎間孔下半部分由于有下位腰椎上關(guān)節(jié)突的占位，使其空間較窄，但無重要神經(jīng)組織通過，是椎間孔鏡手術(shù)的安全通道。

李振宙等通過一、二級椎間孔擴(kuò)孔技術(shù)，通過切除上關(guān)節(jié)突上半部分及腹側(cè)部分關(guān)節(jié)囊，進(jìn)行椎間孔和惻側(cè)隱窩的骨性減壓[3]，使手術(shù)適應(yīng)癥部分?jǐn)U展到了合并腰椎間孔狹窄的病例；Osman等[4]的研究顯示: TESSYS技術(shù)經(jīng)椎間孔切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前方1/3，可使椎間孔的面積增加45.5%，這些都為上關(guān)節(jié)突尖部的磨削成形提供了科學(xué)依據(jù)。

若椎間孔擴(kuò)大成形不理想導(dǎo)致內(nèi)鏡的滑移范圍不夠，可于內(nèi)鏡直視下重置導(dǎo)針，將導(dǎo)針固定于需要進(jìn)一步磨除的上關(guān)節(jié)突的部位進(jìn)一步用鈍頭手鉆磨削擴(kuò)大椎間孔，也可在鏡下采用骨鑿與Pounch鉗處理上關(guān)節(jié)突及其深面附著黃韌帶，使工作套管增加滑移幅度。第二次擴(kuò)孔后，下位腰椎上關(guān)節(jié)突的上半部分的腹側(cè)緣被磨除，椎間孔下半部分可被進(jìn)一步擴(kuò)大，椎間孔及側(cè)隱窩得到較為廣泛的有效減壓；工作套管頭端可以抵達(dá)椎管內(nèi)、硬膜囊前方、后纖維環(huán)中部甚至對側(cè)椎管，從而可以完成整個硬膜外前間隙和神經(jīng)根腹側(cè)空間的探查和處理。

通過鈍頭螺旋擴(kuò)孔鉆磨除上關(guān)節(jié)突尖部的腹側(cè)半，從而擴(kuò)大椎間孔，使工作套管獲得較大的滑移、探查及工作空間，拓寬了手術(shù)適應(yīng)癥，同時降低了椎間孔擴(kuò)大成形的難度，提高了擴(kuò)孔操作的安全性。本技術(shù)將傳統(tǒng)的隨突出物而變的“靶向”穿刺簡化為固定于上關(guān)節(jié)突尖部的“程式化”穿刺，置鏡的目標(biāo)也不再是某一個突出物“靶點”，而是硬膜囊、神經(jīng)根前間隙這一廣泛的“靶區(qū)”，手術(shù)的目的也由單一的突出間盤的摘除變?yōu)檎麄€硬膜外前間隙和神經(jīng)根腹側(cè)空間的釋放。降低了學(xué)習(xí)曲線，有很明確的推廣價值。

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文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.054

文章編號:1006-6233(2016)01-0155-03

*基金項目:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題指導(dǎo)項目，(編號:20150429)