崔勝杰，王立濤，代宏杰，崔小雷，杜智勇

(1.河北省衡水市人民醫(yī)院骨二科，河北 衡水 053000 2.河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨科，河北 衡水 053000)

經(jīng)皮內鏡改良椎間孔擴大成形在治療腰椎間盤突出癥中的應用*

崔勝杰1，王立濤1，代宏杰1，崔小雷2，杜智勇1

(1.河北省衡水市人民醫(yī)院骨二科，河北 衡水 053000 2.河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨科，河北 衡水 053000)

摘 要:目的:分析磨削上關節(jié)突尖部椎間孔擴大成形、椎間孔入路經(jīng)皮內鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床應用效果。方法:選擇2012年3月至2015年6月腰椎間盤突出癥113例。以上關節(jié)突尖部為穿刺靶點，采用鈍頭螺旋擴孔鉆磨除上關節(jié)突尖部的腹側半對椎間孔進行擴大成形，使工作套管獲得足夠的滑移范圍，從而使硬膜囊及神經(jīng)根前間隙的都獲得探查，于鏡下探尋、摘除病變間盤。結果:平均手術時間為105min。平均隨訪時間21(3～42)個月。術后8小時腰痛及腿痛的VAS評分較術前改善(P＜0.01)；術后3周及3月VAS、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)指數(shù)較術前改善(P＜0. 01)，MacNab療效評價:優(yōu)79例、良24例、可9例、差1例。隨訪期內無再脫出及再次手術。結論:上關節(jié)突尖部磨削擴大成形，可使工作通道在椎管內獲得硬膜囊及神經(jīng)根前間隙足夠范圍的滑移探查空間，拓展了鏡下操作范圍。

關鍵詞:腰椎間盤突出； 椎間盤切除術； 椎間孔成形； 經(jīng) 皮； 內窺鏡檢查

椎間孔入路經(jīng)皮內鏡技術已經(jīng)成為治療腰椎間盤突出癥的主要微創(chuàng)手術方案。本文采用鈍頭螺旋擴孔鉆磨除上關節(jié)突尖部的腹側半對椎間孔進行擴大成形，結合113例臨床應用情況，探討磨削上關節(jié)突尖部椎間孔擴大成形、椎間孔入路經(jīng)皮內鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:2012年3月至2015年6月篩選113例腰椎間盤突出癥，男68例，女45例，平均年齡39歲。突出節(jié)段L3～4 6例、L4～571例、L5～S136例。病程平均26.8個月。術前VAS評分為(7.05±0.62)分。術前ODI評分:(48.3±9.56).篩選入組標準:①腰痛伴有患側下肢的放射性麻脹、疼痛，腿痛重于腰痛；②伴有相應下肢肌力減退、感覺麻木、腱反射減弱，患肢直腿抬高試驗陽性。③影像學(MRI)檢查顯示單節(jié)段腰椎間盤突出，癥征與影像學所示表現(xiàn)一致。④經(jīng)正規(guī)保守治療6周以上癥狀無明顯緩解。⑤無其他手術禁忌征。剔除標準:①腰椎感染、腫瘤和畸形，腰椎不穩(wěn)；②極外側型突出(即椎間孔外型)；③非單一節(jié)段的腰椎管骨性狹窄及椎管后方因素狹窄；④患有重要臟器疾病及孕婦。

113例腰椎間盤突出癥MRI冠狀位上的類型分布:中央型67例，旁中央型32例，椎間孔型14例；MRI冠狀位上的類型分布:包容性突出82例，脫出型31例。參照Lee分類法[1]，將脫出超過上位椎弓根下緣以下3mm平面定義為重度頭端脫出、脫出位于上位椎體下終板與上位椎弓根下緣以下3mm之間為輕度頭端脫出、脫出位于下位椎體上終板與下位椎弓根中部為輕度尾端脫出，超過下位椎弓根中部為重度尾端脫出。按照此分類方法，31例脫出型的分布情況:重度頭端脫出3例、輕度頭端脫出6例、輕度尾端脫出15例、重尾端脫出7例。

1.2方 法

1.2.1體位及麻醉:俯臥位，墊雙軌橋式架上，屈髖屈膝位，盡量減少腰椎前凸，避免腹部受壓。0.5%利多卡因分層浸潤麻醉，術中輔助靜滴咪達唑侖1mg+芬太尼100ug，據(jù)病人對疼痛的耐受情況調整滴速。

1.2.2定位及穿刺:透視下標記后正中線與患側髂脊體表投影線，L4～5、L5～S1節(jié)段穿刺點分別位于后正中線旁開12cm、14cm，L3～4穿刺點為其椎間隙水平線于后正中線旁開10cm處。穿刺靶點定位于責任節(jié)段病變側上關節(jié)突的尖部。

1.2.3椎間孔擴大成形:透視引導下將18號穿刺針針尖穿刺到上關節(jié)突尖部，置入導絲后取出穿刺針，作8mm皮膚切口，導絲引導下逐級擴張軟組織，采用鈍頭手鉆去除部分上關節(jié)突尖部的腹側半，進行椎間孔的擴大成形，以增加工作通道的滑移范圍。在軟組織擴張與椎間孔擴大成形過程中均可對穿刺靶點不滿意者進行微調，穿刺過程中以歐乃派克8ml+亞甲蘭2ml混合液進行椎間盤髓核的藍染造影。

1.2.4病變節(jié)段的探查與處理:先于鏡下摘除脫出髓核基底部，顯露并確認鏡下解剖關系，進一步清除椎間隙后部松動或游離髓核碎片，確認硬膜囊搏動以及其與纖維環(huán)后緣之間隙，如為旁中央型與中央型脫出，須顯露后縱韌帶并探查其深、淺面。采用等離子射頻消融止血與纖維環(huán)成形，同時松解纖維環(huán)與硬膜囊之間隙，以利于根據(jù)脫出方向將工作鞘管向頭端或尾端于椎管內進行滑移，如為輕度脫出，則可直視下將脫出物完全取出，如為重度脫出尤其是遠端超出椎弓根范圍，則先采用等離子刀頭松解脫出物周圍，盡可能將其大塊完整取出，如脫出物碎裂無法整塊取出，則需反復用等離子刀頭探查椎弓根內側區(qū)域。

1.2.5手術結束的標準:①“地毯式”搜尋、探查病變節(jié)段的硬膜囊、神經(jīng)根前間隙，須到對側神經(jīng)根的椎間孔入口、上到上位椎體后緣的下1/3，下到下位椎體上緣的上1/3，同側可據(jù)需要于鏡下進行不同程度的椎間孔減壓，從而可以追蹤探查神經(jīng)根至椎間孔出口部。②責任節(jié)段硬膜囊神經(jīng)根前間隙減壓徹底，無突出物殘留。③鏡下水壓試驗可見神經(jīng)根及硬膜囊隨水壓波動。④直腿抬高試驗目標神經(jīng)根滑移范圍恢復正常。⑤硬膜囊即神經(jīng)根搏動恢復。經(jīng)工作通道向神經(jīng)根周圍注入40mg甲強龍，結束手術。

術后常規(guī)口服非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥機神經(jīng)營養(yǎng)藥。術后次日戴腰圍下床行走，術后戴腰圍6周。術后3～6周內應避免身體扭轉、提重物等活動以使纖維環(huán)順利愈合。術后1周指導患者進行腰背肌等長肌力訓練以幫助穩(wěn)定腰椎。術后1個月、3個月、半年、1年復查。采用視覺模擬評分( visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評價療效。

1.3統(tǒng)計學處理:對所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理，采用非參數(shù)檢驗方法對ODI指數(shù)、VAS評分等不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1平均手術時間為105min。5例術后小腿后方出現(xiàn)一過性麻木，1例L4～5重度尾端脫出術中粘連嚴重損傷硬脊膜，但未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；1例L5～S1頭端重度脫出術后短期小腿三頭肌肌力下降，3個月后大部分恢復。113例均獲得隨訪，平均隨訪17.5(6 ～12)個月，術后第1天腰痛VAS、腿痛VAS評分分別為:1.95±0.53、1.01±0.56，均較術前改善(P＜0.01)，術后3個月腰痛VAS、腿痛VAS、ODI，依次為0.58±0.42、0.51±0.38、11.78±2.65，均較術前改善(P＜0.01)(表1)。

表1　術前術后第1天術后3個月VAS、ODI指數(shù)比較( x±s )

2.2改良MacNab進行療效評價:優(yōu)79例、良24例、可9例、差1，優(yōu)良率91.15%(表2)。

表2　術后3個月改良MacNab療效評價

3 討 論

隨著經(jīng)皮脊柱內鏡器械的發(fā)展，椎間孔鏡技術用以治療腰椎間盤突出癥及部分類型的椎管、神經(jīng)根管狹窄已經(jīng)比較成熟。但是，無論是Yeung等[2]發(fā)明的YESS技術還是TESSYS技術，由于工作通道置入之后的可滑動范圍極其有限，要想順利地處理靶區(qū)病變就必須要達到精準的定位與穿刺，否則，即便是鏡下能看到脫出的髓核，有時也很難將其摘出，也極易發(fā)生遺漏、遺留，故只適合對大多數(shù)腰椎間盤突出癥進行治療。對于通過椎間孔入路經(jīng)皮內鏡處理較大范圍的椎管內病變而言仍是一種挑戰(zhàn)。這些問題對術者提出了更高的技術要求:既要術前通過影像的判讀進行精準的定位，又要具備嫻熟的穿刺與置鏡操作技術，從而使得眾多的專業(yè)新手望而卻步。

通過對腰椎間孔的擴大成形，可以使內鏡進入椎管后獲得一定范圍的滑移，拓展了鏡下探查、處理的范圍，對合并腰椎側隱窩或椎間孔狹窄者也可一起處理，同時對L5～S1椎間盤突出癥亦可適用，大大擴展了經(jīng)皮經(jīng)椎間孔完全內鏡下腰椎間盤摘除術的適應證，提高了療效及安全性。但常規(guī)的椎間孔擴大成形術操作困難、風險較高，學習曲線陡峭，不易掌握和推廣。

應用解剖:正常腰椎間孔不是一個規(guī)則的橢圓形結構，上寬下窄，上壁為上位腰椎椎弓根下緣，下壁為下位腰椎椎弓根上緣；前壁為椎間盤及椎體后皮質，后壁為關節(jié)突關節(jié)。椎間孔上半部分是出口神經(jīng)根出口處，此處空間較寬；椎間孔下半部分由于有下位腰椎上關節(jié)突的占位，使其空間較窄，但無重要神經(jīng)組織通過，是椎間孔鏡手術的安全通道。

李振宙等通過一、二級椎間孔擴孔技術，通過切除上關節(jié)突上半部分及腹側部分關節(jié)囊，進行椎間孔和惻側隱窩的骨性減壓[3]，使手術適應癥部分擴展到了合并腰椎間孔狹窄的病例；Osman等[4]的研究顯示: TESSYS技術經(jīng)椎間孔切除關節(jié)突關節(jié)前方1/3，可使椎間孔的面積增加45.5%，這些都為上關節(jié)突尖部的磨削成形提供了科學依據(jù)。

若椎間孔擴大成形不理想導致內鏡的滑移范圍不夠，可于內鏡直視下重置導針，將導針固定于需要進一步磨除的上關節(jié)突的部位進一步用鈍頭手鉆磨削擴大椎間孔，也可在鏡下采用骨鑿與Pounch鉗處理上關節(jié)突及其深面附著黃韌帶，使工作套管增加滑移幅度。第二次擴孔后，下位腰椎上關節(jié)突的上半部分的腹側緣被磨除，椎間孔下半部分可被進一步擴大，椎間孔及側隱窩得到較為廣泛的有效減壓；工作套管頭端可以抵達椎管內、硬膜囊前方、后纖維環(huán)中部甚至對側椎管，從而可以完成整個硬膜外前間隙和神經(jīng)根腹側空間的探查和處理。

通過鈍頭螺旋擴孔鉆磨除上關節(jié)突尖部的腹側半，從而擴大椎間孔，使工作套管獲得較大的滑移、探查及工作空間，拓寬了手術適應癥，同時降低了椎間孔擴大成形的難度，提高了擴孔操作的安全性。本技術將傳統(tǒng)的隨突出物而變的“靶向”穿刺簡化為固定于上關節(jié)突尖部的“程式化”穿刺，置鏡的目標也不再是某一個突出物“靶點”，而是硬膜囊、神經(jīng)根前間隙這一廣泛的“靶區(qū)”，手術的目的也由單一的突出間盤的摘除變?yōu)檎麄€硬膜外前間隙和神經(jīng)根腹側空間的釋放。降低了學習曲線，有很明確的推廣價值。

參考文獻:

[1] Lee S，Kim SK，Lee SH，et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation [ J]. Eur Spine，2007，16(3):431-437.

[2] Yeung AT，Yeung CA.Minimally invasive techniques for the management of lumbar disc hemination [ J]. Orthop Clin North Am，2007，38(3):363-372.

[3] 李振宙，侯樹勛，吳聞文，等.經(jīng)皮側后路腰椎間孔成型術對腰椎解剖及生物力學影響的實驗研究[J].中國骨腫瘤骨病，2010，9(6):503-508.

[4] Osman SG，Nibu K，Panjabi MM，et al.Transforaminal and posterior decompressions of the lumbar spine.A comparative study of stability and intervertebral foramen area[J].Spine，1997，22(15):1690-1695.

文獻標識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.054

文章編號:1006-6233(2016)01-0155-03

*基金項目:河北省醫(yī)學科學研究重點課題指導項目，(編號:20150429)