喬永軍，張曉瑞，楊文學(xué)

(陜西省榆林市第四醫(yī)院骨一科，陜西 榆林 719000)

骨搬運(yùn)技術(shù)在下肢創(chuàng)傷后感染性骨缺損治療中的應(yīng)用*

喬永軍，張曉瑞，楊文學(xué)

(陜西省榆林市第四醫(yī)院骨一科，陜西 榆林 719000)

摘 要:目的:評(píng)估骨搬運(yùn)技術(shù)在下肢創(chuàng)傷后感染性骨缺損治療中的臨床療效。方法:將2007 年2月至2014年2月我院收治的62例下肢創(chuàng)傷后感染性骨缺損患者作為研究對(duì)象，采用Orthofix單邊外固定架行骨搬運(yùn)技術(shù)，評(píng)估其臨床療效。結(jié)果:患者經(jīng)手術(shù)后骨缺損長(zhǎng)度與軟組織缺損面積較術(shù)前相比有顯著性改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)，股骨骨折患者手術(shù)后髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分有明顯升高，脛骨骨折患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分亦有顯著提升，表明經(jīng)治療后患者恢復(fù)良好(P＜0.05)。此外，術(shù)后發(fā)生針道感染率為19.35%，經(jīng)護(hù)理后得到較好控制。結(jié)論:骨搬運(yùn)技術(shù)book=129,ebook=133治療下肢創(chuàng)傷后感染性骨缺損效果顯著，感染得到有效控制，骨折部位愈合加快，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞:骨搬運(yùn)； 下肢創(chuàng)傷； 骨缺損

近年來，隨著嚴(yán)重交通事故與工傷患者的逐漸增加，下肢骨與軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷發(fā)生率不斷增多。由于人體下肢的主要承重長(zhǎng)骨為股骨與脛骨，故下肢的開放性粉碎性骨折可導(dǎo)致骨質(zhì)丟失，并可能并發(fā)嚴(yán)重感染，骨質(zhì)外露，繼而形成骨髓炎，當(dāng)壞死骨質(zhì)切除后可造成下肢的骨不連或骨缺損，機(jī)體無法自行愈合，若不加以人為干預(yù)則可能引發(fā)肢體短縮、感染或截肢，大大降低患者生活質(zhì)量[1，2]。我院對(duì)62例下肢創(chuàng)傷后感染性骨缺損患者進(jìn)行骨搬運(yùn)治療，探討其臨床療效，從而為骨缺損的治療選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象:將2007年2月至2014年2月我院收治的62例下肢創(chuàng)傷后感染性骨缺損患者作為研究對(duì)象，其中男39例，女23例，年齡21～58歲，平均年齡(35.8±10.4)歲；脛骨骨折36例，股骨骨折16例；骨缺損長(zhǎng)度4.6～11.5cm，平均缺損長(zhǎng)度(7.9±2.8)cm。納入標(biāo)準(zhǔn):①下肢創(chuàng)傷，患肢長(zhǎng)骨缺損，傷肢遠(yuǎn)端與近端可行外固定支架；②創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有嚴(yán)重臟器疾病患者；②存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或血源性骨髓炎患者；③有先天性下肢畸形，無法行走或跛行，影響療效評(píng)定患者。

1.2研究方法

1.2.1抗感染治療:對(duì)所有患者于入院時(shí)取創(chuàng)面深部少許組織標(biāo)本培養(yǎng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，及時(shí)換藥，必要時(shí)擴(kuò)大傷口，清除傷口膿液及壞死組織，清洗傷口，覆蓋慶大霉素紗條并覆蓋無菌敷料。在分泌物較少的開放傷口給予微波或紅外線理療，若分泌物較多，則應(yīng)先清除分泌物與壞死組織，促進(jìn)炎癥消退，加快肉芽生長(zhǎng)，為手術(shù)創(chuàng)造良好創(chuàng)面?？股剡x擇應(yīng)個(gè)性化，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性用藥，以達(dá)到良好的療效。

1.2.2手術(shù)治療:手術(shù)需分次進(jìn)行:第一次手術(shù)行感染病灶擴(kuò)創(chuàng)+安裝骨搬運(yùn)外固定架，如局部感染控制，術(shù)后半月或一月行干骺端截骨。擴(kuò)創(chuàng):患者常規(guī)麻醉后平臥于手術(shù)臺(tái)上，以感染骨折為中心縱行切口，切除竇道、感染軟組織，顯露感染骨質(zhì)，摘除游離、感染、硬化壞死骨折片，切除感染骨折干端硬化、無血運(yùn)骨質(zhì)，骨缺損處大量雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗，如切口能一期閉合，留置引流管，如不能閉合開放換藥，更換器件。安裝外固定架:在感染的脛骨或股骨兩端安裝選擇合適的Orthofix外固定架，消毒備用。在支架軌道上安裝好釘夾模板，于最近端擰入1枚Schanz螺釘，采用近端夾塊固定后調(diào)整肢體力線，同時(shí)將遠(yuǎn)端夾塊置于遠(yuǎn)端縱軸中心。將另一枚Schanz螺釘通過遠(yuǎn)端夾塊固定在骨骼上。在中間釘夾的兩端用軟組織分離器定位，確認(rèn)在骨干中心置釘。拆除釘夾模板與螺釘套筒，安裝釘夾與支架軌道，在近端與中間釘夾間安裝加壓牽引器并牽引。如感染病灶控制術(shù)后半月或一月行干骺端截骨，用鉆頭與鉆頭套筒截骨，截骨完成后，牽拉試驗(yàn)截骨是否有效。閉合截骨間隙，復(fù)位骨膜，必要時(shí)縫合，截骨部位拆線后進(jìn)行骨搬運(yùn)。

1.2.3術(shù)后處理:密切關(guān)注足背、小腿及足部皮膚感覺與踝關(guān)節(jié)、足趾運(yùn)動(dòng)情況，根據(jù)患者具體情況控制牽引延長(zhǎng)速度與頻率。術(shù)后2d指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及雙下肢肌肉鍛煉，術(shù)后兩周進(jìn)行下地負(fù)重鍛煉，定期進(jìn)行X線片檢查。

1.3觀察指標(biāo):①對(duì)比手術(shù)前與術(shù)后1月、3月、6月及末次隨訪時(shí)骨缺損長(zhǎng)度與軟組織缺損面積；②比較股骨骨折患者手術(shù)前與術(shù)后1月、3月、6月及末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)(Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))與膝關(guān)節(jié)(HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))評(píng)分；③比較脛骨骨折患者手術(shù)前與術(shù)后1月、3月、6月及末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)(HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))與踝關(guān)節(jié)(Baid-Jackson)評(píng)分；④統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，不同時(shí)間段組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)骨缺損長(zhǎng)度與軟組織缺損面積的比較:患者經(jīng)手術(shù)后骨缺損長(zhǎng)度與軟組織缺損面積較術(shù)前相比有顯著性改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表1。

2.2比較股骨骨折與脛骨骨折患者關(guān)節(jié)功能評(píng)分:由表2、表3結(jié)果可知，股骨骨折患者手術(shù)后髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分有明顯升高，脛骨骨折患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分亦有顯著提升，表明經(jīng)治療后患者恢復(fù)良好(P＜0.05)。

表1　不同時(shí)間點(diǎn)骨缺損長(zhǎng)度與軟組織缺損面積的比較(±s)

表1　不同時(shí)間點(diǎn)骨缺損長(zhǎng)度與軟組織缺損面積的比較(±s)

組別　骨缺損長(zhǎng)度(cm)軟組織缺損面積(cm2)手術(shù)前　7.9±3.8　12.8±4.5術(shù)后1月　5.1±2.7　7.1±2.3術(shù)后3月　2.0±1.4　4.2±1.9術(shù)后6月　0.4±1.3　0.7±1.6末次隨訪　0.2±0.9　0.4±1.2 F值　8.274　10.332 P值　0.028　0.016

表2　股骨骨折患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較(±s)

表2　股骨骨折患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較(±s)

組別　髖關(guān)節(jié)(Harris)　膝關(guān)節(jié)(HSS)手術(shù)前　69.39±12.38　59.37±13.62術(shù)后1月　82.19±9.23　70.31±8.29術(shù)后3月　87.22±10.45　81.49±12.49術(shù)后6月　91.94±9.38　84.28±8.62末次隨訪　93.29±4.29　86.24±7.58 F值　7.463　6.845 P值　0.033　0.038

表3　脛骨骨折患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較(±s)

表3　脛骨骨折患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較(±s)

組別　膝關(guān)節(jié)(HSS)　踝關(guān)節(jié)(Baid-Jackson)手術(shù)前　58.27±11.37　81.47±9.26術(shù)后1月　62.48±12.84　84.92±10.31術(shù)后3月　71.23±9.38　87.21±10.39術(shù)后6月　83.58±10.74　90.56±7.43末次隨訪　87.09±8.45　92.55±5.58 F值　7.045　5.956 P值　0.035　0.043

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:12例患者發(fā)生針道感染(19.35%)，經(jīng)加強(qiáng)針道護(hù)理，在外固定架與皮膚之間加墊棉墊后得到控制，無神經(jīng)、血管并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討 論

大多感染性骨缺損多為高能量創(chuàng)傷所致，常伴有神經(jīng)血管與軟組織損傷，是臨床常見骨科損傷。由于病情一般較為嚴(yán)重，處理相對(duì)棘手，若處理不當(dāng)則可能對(duì)患肢造成難以估計(jì)的后果[3]。以往對(duì)于長(zhǎng)管狀骨的治療多以植骨為主，但其對(duì)肢體的力學(xué)結(jié)構(gòu)與功能要求較高。目前修復(fù)骨缺損的方法主要包括骨移植、同種異體骨移植、骨搬運(yùn)等技術(shù)，如何選擇合適的治療方法機(jī)能使患者免于截肢又可減少術(shù)后并發(fā)癥是骨科的重大難題[4]。

傳統(tǒng)治療手段如自體骨或人工假體等方法對(duì)于治療大段骨缺損有較好的療效，但這類方法受到諸多問題的制約，如來源與負(fù)重的限制，雖然無明顯免疫排斥反應(yīng)，但自體骨抑制存在一定的并發(fā)癥，假體植入雖可較大程度保持患肢功能，但有感染或假體松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。骨搬運(yùn)技術(shù)是Ilizarov教授創(chuàng)造的獨(dú)特治療方法，即在大段骨缺損時(shí)，進(jìn)行截骨延長(zhǎng)，使骨段在軟組織管腔內(nèi)以一定速度滑動(dòng)，通過給予機(jī)體組織持續(xù)的牽引，刺激骨細(xì)胞與軟組織再生，消除感染同時(shí)肢體得到重建。

在本研究中，患者經(jīng)骨搬運(yùn)技術(shù)治療后，骨缺損長(zhǎng)度與軟組織缺損面積較術(shù)前相比有顯著性改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)股骨骨折患者髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分有明顯升高，而脛骨骨折患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分亦有顯著提升，表明經(jīng)外固定架固定后患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，改善患者關(guān)節(jié)僵硬等問題，提高了骨折愈合速度。此外，研究結(jié)果表明穿針部位針道感染是常見的并發(fā)癥，因此盡早預(yù)防感染較為重要。近年來的文獻(xiàn)報(bào)道與研究結(jié)果顯示，骨搬運(yùn)技術(shù)治療骨缺損具有較多的優(yōu)勢(shì)[6]:①閉合交叉穿針對(duì)骨折端與組織血運(yùn)影響較小，且固定牢靠，受力均勻；②可盡早下地負(fù)重鍛煉，有利于骨折部位的快速愈合；③在外骨架治療中可隨時(shí)調(diào)整骨折角度，避免愈合畸形；④對(duì)骨缺損殘端加壓可促進(jìn)新生骨組織的生長(zhǎng)，同時(shí)完成骨段轉(zhuǎn)移、近端加壓與遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，骨折端加壓而緊密接觸時(shí)，可減少骨端裂隙，固定穩(wěn)定；⑤骨折端在牽引張力刺激下，骨組織成骨能力較強(qiáng)，血液循環(huán)增加，從而使局部抗感染能力加強(qiáng)，?？墒构钦叟c炎癥同期治愈。

參考文獻(xiàn):

[1] Gillooly JJ，Tilkeridis K，Simonis RB，et al.The treatment of high tibial osteoto-my non-union with the Ilizarov external fixator.Strategies[J].Trauma Limb Reconstr，2012，7(2):93 ～97.

[2] Mccoy TH，Kim HJ，Cross MB，et al.Bone tumor reconstruction with the Ilizarov method[J].Surg Oncol，2013，107(4): 343～352.

[3] 李其一，翁習(xí)生，秦泗河，等.改良Ilizarov技術(shù)矯治血友病兒童雙膝關(guān)節(jié)重度屈曲畸形[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2011，4(5):422～425.

[4] 方廣文，呂廷灼，舒衡生，等.Ilizarov技術(shù)在治療骨折并發(fā)癥中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，18(10): 825～827.

[5] SpiroAS，Babin K，Lipovac S，et al.Combined treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia，including recombinant human bone morphogenetie protein - 2:a case series[J]. Bone Joint Surg，2011，93(5):695～699.

[6] 王興國(guó)，王偉，王興.應(yīng)用Ilizarov技術(shù)一期治療合并皮膚缺損的脛骨感染性骨缺損[J].中國(guó)骨傷，2010，6(23):33 ～37.

Treatment for Traumatic bone Defects after Lower Extremities Infection with bone Transport Surgical Technique

QIAO Yongjun，ZHANG Xiaorui，YANG Wenxue
(The Fourth People's Hospital of Yulin，Shanxi Yulin 719000，China)

Abstract:Objective:To study the clinical efficacy of bone transport surgical technique in traumatic bone defects of lower extremities infection.Method:62 cases with traumatic bone defects of lower extremities infection from May 2007to February 2014 in our hospital were selected and received Orthofix unilateral external fixator line handling technology.The clinical curative effect was evaluated.Result:The bone defect length and the area of soft tissue defect after surgery significantly decreased compared with those before operation，the difference was statistically significant (P＜0.05). At the same time，hip and knee functional score after surgery in femoral fracture patients significantly increased compared with those before operation，while knee and ankle joint function score after surgery in femoral fracture patients also significantly increased compared with those before operation，the difference was statistically significant (P＜0.05). In addition，pin infection rate was 19.35%，which got good control after careful care.Conclusion:Bone transport technology has significant effect in traumatic bone defects of lower extremities infection.The infection is effectively controlled，the fracture healing is accelerated，the postoperative recovery of joint function is excellent，which is worthy of clinical promotion.

Key words:Bone transport technology； Lower extremity trauma； Bone defects

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.044

文章編號(hào):1006-6233(2016)01-0128-04

*基金項(xiàng)目:陜西省科技廳資助基金項(xiàng)目，(編號(hào):2013040127)