黃志凌，劉健康

(廣東省中山市大涌醫(yī)院超聲科，廣東 中山 528476)

椎動脈椎前段血流頻譜變化對椎動脈起始部重度狹窄的診斷價(jià)值*

黃志凌，劉健康

(廣東省中山市大涌醫(yī)院超聲科，廣東 中山 528476)

摘 要:目的:探討椎動脈椎前段血流頻譜變化對椎動脈起始部狹窄的診斷價(jià)值。方法:分析76例椎動脈起始部狹窄患者的超聲血流頻譜特征，對照CTA結(jié)果，對比分析重度狹窄組與非重度狹窄組椎動脈椎前段收縮期峰值流速(PSV)、健側(cè)與患側(cè)收縮期峰值流速比值(PSVl/ PSV2)、阻力指數(shù)(RI)，加速時間(AT)、加速度(AV)、健側(cè)與患側(cè)加速度比值(AVl/ AV2)等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用ROC曲線分析以上指標(biāo)對椎動脈起始部重度狹窄的診斷價(jià)值。結(jié)果:共發(fā)現(xiàn)椎動脈起始部狹窄76例，均為單側(cè)，其中，輕度狹窄30例，中度狹窄19例，重度狹窄27例。重度狹窄組與非重度狹窄組對比，PSV、PSVl/ PSV2、RI、AT、AV、AVl/ AV2均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；在診斷椎動脈起始部重度狹窄的指標(biāo)中，AVl/ AV2、PSVl/ PSV2、AT曲線下面積均＞0.9。PSVl/ PSV2 = 1.37時，診斷重度狹窄的靈敏度和特異度分別為100%和98.2%；AVl/ AV2=2.08時，診斷重度狹窄的靈敏度和特異度分別為100% 和99.5%；AT=0.11s時，診斷重度狹窄的靈敏度和特異度分別為100%和99.8%。結(jié)論:椎動脈椎前段血流頻譜分析對椎動脈起始部重度狹窄有較高診斷價(jià)值。

關(guān)鍵詞:椎動脈； 狹 窄； 超 聲

椎動脈(VA)在解剖學(xué)上可分為顱外三段和顱內(nèi)一段。從椎動脈起始部至進(jìn)入第5與第6頸椎橫突孔前為第一段，即椎前段，是本次血流分析的重點(diǎn)部位。第二段在到達(dá)位于寰椎下方的第三段前，始終走行在椎間孔內(nèi)；第三段出椎間孔后頭端朝向頭狀孔。椎動脈狹窄是由于各種原因?qū)е碌淖祫用}管腔變窄，血流受阻。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[1]，在后循環(huán)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或二者兼有的病人中，有近半數(shù)病人以椎動脈起始部狹窄為卒中的唯一病因。但是，由于椎動脈起始部位置較深，超聲檢查較困難，而椎前段超聲檢查較容易操作。因此，本文旨在通過椎動脈椎前段血流頻譜分析，探討其對起始部重度狹窄的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對象:2013年1月至2014年9月來我院進(jìn)行頸部血管超聲檢查的患者76例，均經(jīng)CTA診斷為椎動脈起始部狹窄。其中男55例，女21例，平均年齡(63.6±9.0)歲，以上患者的就診原因包括:眩暈、平衡障礙等。

1.2儀器與方法:采用東芝Xario SSA-660A、邁瑞DC -8等彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率8～12MHz。首先應(yīng)用灰階超聲檢查椎動脈走行、內(nèi)徑、內(nèi)-中膜厚度、斑塊等二維信息；然后，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查顱外椎動脈各段血流方向及充盈情況，記錄頻譜信息。在頸部重點(diǎn)檢查椎動脈椎前段，二維顯示清晰距VA起始部約1.5～2.0cm處采集血流頻譜，分析收縮期峰值流速(Peak Systolic Velocity，PSV)、健側(cè)與患側(cè)收縮期峰值流速之比(PSVl/ PSV2)、阻力指數(shù)(Resistive Index，RI)、加速時間(acceleratingtime，AT)、加速度(Accelerating Velocity，AV)、健側(cè)與患側(cè)加速度之比(AVl/ AV2)。全部患者均在3周內(nèi)經(jīng)CT血管造影(CTA)證實(shí)存在不同程度的椎動脈起始部狹窄，管腔狹窄率計(jì)算公式為:狹窄率=起始部最小殘余管腔內(nèi)徑/椎前段中部正常管腔內(nèi)徑×100%。參考相關(guān)文獻(xiàn)[2]，將血管狹窄分為3級:輕度狹窄(0%～49%)、中度狹窄(50%～69%)、重度狹窄(70%～99%)。然后將起始部狹窄程度與椎前段血流頻譜對比分析，探討后者對椎動脈起始部重度狹窄的診斷價(jià)值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(±s)，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)分析各個指標(biāo)的診斷效率。

2 結(jié) 果

2.1椎動脈起始部狹窄情況:檢查共發(fā)現(xiàn)椎動脈起始狹窄患者76例，均為單側(cè)，其中左側(cè)55例，右側(cè)21例；輕度狹窄28例，中度狹窄19例，重度狹窄29例。全部患者均存在不同程度的動脈粥樣硬化。在起始部重度狹窄的例患者中，左側(cè)27例，右側(cè)2例。

2.2重度狹窄組與非重度狹窄組各診斷指標(biāo)分析:將椎動脈起始部狹窄分為重度狹窄組(A組，圖1)和非重度狹窄組(B組)，兩組之間的PSV、PSVl/ PSV2、RI、AT、AV、AVl/ AV2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(表1)。

圖1　鎖骨下動脈近段重度狹窄cTA與其遠(yuǎn)段血流頻譜圖上圖:CTA顯示椎動脈起始段重度狹窄；下圖:椎動脈椎前段血流頻譜(PSV=O.45m/ s；AT= 0.14s；PSVl/ PSV2= 1.67；AV/ AV2=3.16；AV=3.4m/ s))

表1　重度狹窄組與非重度狹窄組各診斷指標(biāo)分析(±s)

表1　重度狹窄組與非重度狹窄組各診斷指標(biāo)分析(±s)

指標(biāo)　A組　B組　P值PSV　38.45±4.98　53.92±10.17　0.01 PSVl/ PSV2　1.73±0.19　1.11±0.08　0.00 RI　0.50±0.03　0.69±0.05　0.00 AT　0.13±0.02　0.07±0.01　0.00 AV　2.30±0.85　5.61±1.07　0.00 AVl/ AV2　3.18±0.42　1.22±0.13　0.00

2.3診斷椎動脈起始段重度狹窄RoC曲線圖:應(yīng)用ROC曲線分析各診斷指標(biāo)對椎動脈起始部重度狹窄的診斷價(jià)值(圖2)。

圖2　各指標(biāo)診斷椎動脈起始段重度狹窄RoC曲線圖

3 討 論

椎動脈狹窄可在顱外或顱內(nèi)任何部位發(fā)生，在后循環(huán)動脈中，最易發(fā)生狹窄的部位是椎動脈起始段，與其特殊的解剖位置有關(guān)[3]。由于椎動脈起始部血管發(fā)自鎖骨下動脈，血流自主動脈弓及鎖骨下動脈注入椎動脈起始段，血流速度梯度越大，局部血流產(chǎn)生的壁面切應(yīng)力(WSS)也就越大，該血流動力學(xué)的變化會引起內(nèi)皮細(xì)胞和血小板的結(jié)構(gòu)改變和血管重塑，導(dǎo)致容易形成動脈粥樣硬化斑塊，造成血管腔的狹窄[4]。在狹窄程度較輕時，因椎動脈在頸部發(fā)出很多分支，提供了側(cè)支血液支持，其終末動脈常籍此實(shí)現(xiàn)再通，缺血癥狀不明顯，當(dāng)狹窄程度較重時，會出現(xiàn)腦缺血發(fā)作的癥狀，較常見出現(xiàn)的癥狀有吞咽困難，眩暈、共濟(jì)失調(diào)、視覺障礙和面部感覺障礙等，因此，對椎動脈狹窄的準(zhǔn)確診斷具有重要臨床應(yīng)用意義。

目前國內(nèi)外對椎動脈狹窄的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查方法，主要檢查手段包括超聲、超聲血管增強(qiáng)成像、CT、MRI及數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)等新技術(shù)的臨床應(yīng)用，其應(yīng)用擴(kuò)大和豐富了椎動脈狹窄的診斷手段。超聲檢查由于其無創(chuàng)、廉價(jià)、無輻射、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)成為椎動脈狹窄的首選的檢查方法，在以往對血管狹窄的研究中，多集中在對狹窄部位血流頻譜變化的分析，對狹窄部位近段及遠(yuǎn)段等不同位置的血流頻譜變化的分析較少。因椎動脈起始部位置較低，位于鎖骨的后下方，該部位發(fā)生狹窄時超聲則較難清晰顯示，但動脈粥樣硬化狹窄、阻塞又多發(fā)在這些血管分叉部位，而且在血流流速校正時，可操作性和可靠性較差。而椎前段進(jìn)入橫突孔前位置較表淺且無骨質(zhì)遮擋，管腔結(jié)構(gòu)以及血流可以清晰探測，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告正常右側(cè)椎動脈起始部顯示率82%～90%，左側(cè)顯示率50%～63%，老年、肥胖等病人及發(fā)生狹窄時顯示率則更低，而椎動脈椎前段進(jìn)入橫突孔前血流的超聲探測成功率可達(dá)100%[5]。因此在本研究，對椎前段的血流頻譜進(jìn)行探測。

本次研究重點(diǎn)對以下多個指標(biāo)進(jìn)行分析，包括PSA、PSA1/ PSA2、RI、AT、AVAV1/ AV2、等，從而對椎動脈起始部的狹窄情況進(jìn)行評價(jià)。通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，以上6個指標(biāo)在重度狹窄組和輕中度狹窄組之間均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果顯示起始部重度狹窄遠(yuǎn)段血流速度及阻力指數(shù)降低、健側(cè)/患側(cè)血流速度比值較高、血流加速時間較長、加速度較小、健側(cè)/患側(cè)加速度比值較高。根據(jù)血流動力學(xué)原理，狹窄遠(yuǎn)端血流會出現(xiàn)極低的PSV和相對較高的舒張期最高流速、血流加速度減低、加速時問延長等。以上研究結(jié)果與血流動力學(xué)原理相符。為進(jìn)一步探討以上指標(biāo)的診斷意義，應(yīng)用ROC曲線進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn):PSV、RI和AV曲線下面積較小，診斷意義不明顯；AVl/ AV2、PSVl/ PSV2、AT曲線下面積均＞0.9。PSVl/ PSV2 = 1.37時，診斷重度狹窄的靈敏度和特異度分別為100%和98.2%；AVl/ AV2= 2.08時，診斷重度狹窄的靈敏度和特異度分別為100%和99.5%；AT=0.11s時，診斷重度狹窄的靈敏度和特異度分別為100%和99.8%。PSV、RI和AV診斷準(zhǔn)確性較低的原因有以下幾點(diǎn)，研究對象之間因年齡、性別以及體質(zhì)之間的差異導(dǎo)致椎動脈血流流速相差較大，以致起始部狹窄后引起椎前段血流PSV及RI較低在起始部重度狹窄引起的椎前段血流改變以及部分輕中度狹窄后的血流改變不能完全區(qū)分；因此應(yīng)用PSVl/ PSV2和AVl/ AV2進(jìn)行研究，避免了以上因素的影響，提高了診斷的準(zhǔn)確度，但對于雙側(cè)椎動脈起始部均出現(xiàn)不同程度狹窄的患者，雙側(cè)對比分析的診斷方法將受到一定影響，有待進(jìn)一步研究。

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The Diagnostic Value of CDFI Changing of the Fore end of the Vertebra Artery in the Severe Stenosis of the Beginning Part of Vertebral Artery

HUANG Zhiling，LIU Jiankang
(Dayong Hospital of Zhongshan，Guangdong Zhongshan 528476，China)

Abstract:Objective:To investigate the diagnostic value of color doppler flow imaging (CDFI) changing of the fore end of the vertebra artery in the severe stenosis of the beginning part of vertebral artery. Method:The characteristic of CDFI changing in 76 cases was analyzed who suffer from severe stenosis in the beginning part of vertebral artery，according to their CTA result，then statistical significance in the following data were analyzed in the seue stenosis group and the non-seuere stenosis group: the PSV in the fore end of the vertebra artery，the PSVl/ PSV2，RI，AT，AV，and AV1/ AV2，then their diagnostic value by using ROC curves to analyze the above indicators was decided. Result:76 cases of severe stenosis in the beginning part of vertebral artery were found，All were unilateral stenosis，among them，30 cases were diagnosed as mild stenosis，19 cases were moderate stenosis，27 cases were severe stenosis. In the severe stenosis group and the non-severe stenosis group，the PSV，PSVl/ PSV2，RI，AT，AV，AVl/ AV2 rate were compared，They had significantly statistical differences(P＜0.05).In the diagnoses indicators of severe stenosis in beginning part of the Vertebral artery:AVl/ AV2，PSVl/ PSV2，AT，the area under ROC curve＞0.9. when PSVl/ PSV2=1.37，the sensitivity and the specificity in the diagnoses of severe stenosis were 100% and 98.2%；when AVl/ AV2 = 2.08，the sensitivity and the specificity in the diagnoses of severe stenosis were 100% and 99.5%；when AT =0.11s，The sensitivity and the specificity in the diagnoses of severe stenosis were 100% and 99.8%.Conclusion:There is diagnostic value in analyzing the CDFI changing of the fore end of the vertebra artery to diagnose the severe stenosis in the beginning part of vertebral artery

Key words:Vertebral artery； Stenosis； Ultrasonography

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.040

文章編號:1006-6233(2016)01-0116-04

*基金項(xiàng)目:廣東省中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目，(編號:2014A1FC164)