向 旭

(重慶市第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 南岸區(qū) 400060)

血液透析濾過治療中低血壓的發(fā)生情況及治療措施探討*

向 旭

(重慶市第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 南岸區(qū) 400060)

摘 要:目的:研究血液透析濾過治療中低血壓的發(fā)生情況以及治療措施。方法:選取2013年4月至2014年5月收治的血液透析患者230例，根據(jù)是否發(fā)生低血壓分為低血壓組(n = 37例)和正常組(n=193例)，比較兩組的相關(guān)指標(biāo)。對低血壓者分別應(yīng)用常規(guī)方法(常規(guī)組13例)、低溫方法(低溫組12例)和鈉曲線方法(鈉曲線組12例)治療，并記錄治療前和治療后各組收縮壓、舒張壓以及心率，并觀察患者低血壓情況。結(jié)果:低血壓組年齡、超濾量以及透析齡均顯著大于正常組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；鈉曲線組發(fā)生低血壓者僅有1例，與常規(guī)組和低溫組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；鈉曲線組收縮壓、舒張壓和心率與常規(guī)組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；低溫組收縮壓、舒張壓和心率分別為與常規(guī)組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；鈉曲線組和低溫組收縮壓、舒張壓和心率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:透析齡較大的患者應(yīng)該根據(jù)情況定制超濾量，鈉曲線方法和低溫方法均能有效控制低血壓，鈉曲線效果更佳。

關(guān)鍵詞:血液透析濾過； 低血壓； 鈉曲線

血液透析濾過是臨床治療腎臟疾病的常用方法，在臨床上應(yīng)用也比較廣泛。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，其技術(shù)不斷的發(fā)展，血液透析濾過被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是清除毒素最好的治療方法[1]。本研究旨在分析2013 年4月到2014年5月我院收治的血液透析患者低血壓的發(fā)生情況，并探討其治療措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2013年4月至2014年5月我院收治的血液透析患者230例，其中男性140例，女性90例，年齡介于29～85歲，平均年齡為(63.1±2.8)歲，透析齡5～100個(gè)月，平均(37.2±1.4)月。根據(jù)是否發(fā)生低血壓分為低血壓組(n = 37例)和正常組(n = 193 例)，低血壓組男性19例，女性18例，正常組男性121例，女性72例。根據(jù)治療方法不同將低血壓組分為常規(guī)組(13例)、低溫組(12例)和鈉曲線組(12例)，常規(guī)組男性7例，女性6例，年齡介于62～85歲，平均年齡(67.9±1.2)歲，低溫組男性6例，女性6例，年齡介于63～85，平均年齡(68.9±1.3)歲，鈉曲線組男性6例，女性6例，年齡介于61～85歲，平均年齡為(68.7±2.1)歲，常規(guī)組、低溫組和鈉曲線組三組年齡和性別比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性，研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2方法:所有低血壓患者均應(yīng)用碳酸氫鹽透析液，透析機(jī)均為德國貝朗Dialog，過濾器均為朗生纖維血液過濾器，其血流的速度設(shè)置為200～500mL/ min，透析液的流速設(shè)置為600mL/ min，應(yīng)用后稀釋的方法，置換液量為40mL/ min，采用動靜脈內(nèi)瘺和普通的肝素鈉抗凝，治療時(shí)間均為4h/次。常規(guī)組:其透析液鈉的濃度為135mmoL/ L，透析液和置換液的溫度均為37℃。低溫組:其透析液鈉的濃度也為135mmoL/ L，透析液和置換液的溫度為36℃。鈉曲線組:其透析液鈉的濃度從145mmoL/ L到135mmoL/ L，并且呈階梯式下降，透析液和置換液的溫度均設(shè)置為37℃。其治療期間各種藥物均應(yīng)用不變。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:全部數(shù)據(jù)均在SPSS17.0軟件上統(tǒng)計(jì)，其中計(jì)量資料用(±s)表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1低血壓組和正常組比較:由表1可知，低血壓組年齡、超濾量以及透析齡均顯著大于正常組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1　低血壓組和正常組比較(±s)

表1　低血壓組和正常組比較(±s)

組別　例數(shù)　年齡(歲)超濾液(L)透析齡(月)正常組　193　56.6±1.3　1.53±0.31　14.3±0.4低血壓組　37　68.3±0.4　2.32±0.19　38.2±0.8 t值　10.042　9.729　10.271 P值　0.019　0.023　0.021

2.2三種治療方法低血壓情況比較:鈉曲線組發(fā)生低血壓者僅有1例，常規(guī)組有5例發(fā)生低血壓，低溫組有3例發(fā)生低血壓，鈉曲線組與常規(guī)組和低溫組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2= 12.082，P = 0.019；2= 11.921，P =0.025)，低溫組與常規(guī)組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=11. 137，P =0.024)。

2.3三種治療方法血壓和心率比較:由表2可知，鈉曲線組收縮壓、舒張壓和心率與常規(guī)組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；低溫組收縮壓、舒張壓和心率分別為與常規(guī)組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；鈉曲線組和低溫組收縮壓、舒張壓和心率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2　三種治療方法血壓和心率比較(±s)

表2　三種治療方法血壓和心率比較(±s)

注:低溫組與常規(guī)組比較，t = 9.023，8.779，9.643，bP = 0. 028，0.036，0.031；鈉曲線組與常規(guī)組比較，t = 9.032，8.798，9. 513，aP=0.029，0.037，0.032

組別　收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/ min)常規(guī)組　93.7±0.9　65.5±1.1　92.3±3.1低溫組　109.5±2.1a　78.8±1.5a　78.4±0.6a鈉曲線組　109.4±3.2b　78.9±1.2b　78.2±0.3b

3 討 論

血液透析濾過是治療腎病的有效方法，可以改善腎病患者對于透析的耐受能力，并且可以提供患者心血管的功能穩(wěn)定，有利于透析治療過程中的血壓穩(wěn)定。而且后稀釋方式可以較前稀釋方式更有利于清除患者體內(nèi)的毒素，所以被廣泛的應(yīng)用于臨床[2]。盡管如此，血液透析患者仍然有低血壓的危險(xiǎn)，據(jù)研究，透析治療過程中低血壓的發(fā)生率大約為15%～25%。癥狀性的低血壓具有復(fù)制的病因和病機(jī)，可能和一下方面有關(guān)[3]:①超濾和再平衡充盈以后會導(dǎo)致血容量下降，造成低血容量性低血壓；②透析患者可能伴隨著心臟疾病，諸如左心室肥大、舒張功能障礙、心臟收縮和擴(kuò)張型的心肌病等等，均可能導(dǎo)致低血壓的發(fā)生；③可能和動靜脈血管有關(guān)，血容量的下降導(dǎo)致不良反應(yīng)，進(jìn)而造成低血壓的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，低血壓組年齡、超濾量以及透析齡均顯著大于正常組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，和其他研究結(jié)果具有一致性，年齡大于60歲的患者，尤其是透析齡超過2年的患者，其原發(fā)病和其終末期的腎病引起心血管疾病增加，導(dǎo)致低血壓的幾率也相應(yīng)的增加。所以，血壓透析濾過治療是應(yīng)該注意患者的年齡、透析齡和超濾液的量，應(yīng)該根據(jù)患者的情況來制定合適的超濾液量，進(jìn)而減少低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。

透析過程中出現(xiàn)低血壓時(shí)常常表現(xiàn)為發(fā)作性低血壓和慢性持續(xù)性低血壓，其中發(fā)作性低血壓主要表現(xiàn)有患者出現(xiàn)快速下降，并且會有伴隨著低血壓的癥狀以及體征出現(xiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率大約為15%～25%，慢性持續(xù)性的低血壓會于透析期出現(xiàn)收縮下降，甚至低于90～100mmHg，該類型的發(fā)生率大約為3%～5%[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，血漿滲透壓的下降是導(dǎo)致發(fā)作性低血壓的主要原因，因此，在透析治療的過程中常常提高透析液中的鈉離子的濃度，并且取得了較好的效果。本研究中患者出現(xiàn)的低血壓均是發(fā)作性的低血壓，而且大多于治療3h后發(fā)作，所以在治療的過程中應(yīng)用鈉濃度曲線中鈉濃度145mmoL/ L～135mmoL/ L，最終患者出現(xiàn)低血壓的例數(shù)顯著減少，并且患者的血壓穩(wěn)定，其心率也相當(dāng)穩(wěn)定。鈉曲線方法治療開始是應(yīng)用高濃度鈉的透析液，可以使較多的鈉離子流入血液血液中，可以和治療的過程中清除血漿中的尿素等小分子的物質(zhì)引起血漿的滲透壓下降相互抵消，進(jìn)而提高大量超濾液的耐受性，又可以使血鈉濃度增高，增加血液中的晶體滲透壓，有利于組織和細(xì)胞內(nèi)的水分向血管中轉(zhuǎn)移，進(jìn)而改善血管的充盈情況，而在透析結(jié)束的時(shí)候改用等鈉濃度的透析液，有利于清除體內(nèi)較多的鈉離子，進(jìn)而防止鈉的過多蓄積。盡管高鈉濃度的透析液會增加患者治療期間的口渴程度，但是其安全性毋容置疑，且已經(jīng)被證實(shí)?？赡芎屯肝鲋委熯^程中增加心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性有關(guān)，進(jìn)而減少低血壓的發(fā)生。而早期的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)溫度提高0.3℃時(shí)會有144J的熱量被轉(zhuǎn)移出去，而標(biāo)準(zhǔn)透析液溫度為37℃時(shí)或者以上，其前臂或者是皮膚血管會舒張，血液聚集在靜脈血管內(nèi)，導(dǎo)致有效血液循環(huán)下降，而當(dāng)透析液溫度降低時(shí)，可出現(xiàn)生理性的收縮。而研究發(fā)現(xiàn)，透析液中心溫度降至35℃～35.5℃時(shí)會導(dǎo)致寒戰(zhàn)不適。本研究發(fā)現(xiàn)，鈉曲線組發(fā)生低血壓者僅有1例，常規(guī)組有5例發(fā)生低血壓，低溫組有3例發(fā)生低血壓，且鈉曲線組收縮壓、舒張壓和心率與常規(guī)組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)；低溫組收縮壓、舒張壓和心率分別為與常規(guī)組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，和其他研究結(jié)果具有一致性，充分證實(shí)低溫治療和鈉曲線治療血液透析濾過均有較好的效果，鈉曲線治療效果更佳。

參考文獻(xiàn):

[1] 張瑩，古英明，陳星，等.血液透析濾過治療中低血壓的發(fā)生情況及治療效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，50(24):3735～3737.

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The Incidence and Treatment Measures of Hypotension in Hemodiafiltration Therapy

XIANG Xu
(The Sixth People's Hospital of Chongqing，Chongqing Nan'an District 400060，China)

AbstractObjective: To study the incidence and treatment measures of hypotension in hemodiafiltration therapy. Method:230 cases with hemodialysis were selected in our hospital from April 2013 to May 2014，and divided into hypotension group (n = 37 cases) and normal group (n = 193 cases) depending on theidence of hypotension，the relevant indicators of the two groups were compared. The patients with hypotension were treated with the conventional method (13 cases conventional group)，low temperature method (hypothermia group 12 cases) and sodium curve method (sodium curve group 12 cases)，then the systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate of all groups were recorded，the incidence of hypotension were also observed. Result:The age，ultrafiltration and dialysis age of the hypotension group were significantly higher than the normal group，the difference was statistically significant (P＜0.05)；Only one case of sodium curve group had hypotension，the difference was statistically significant compared with the conventional group and the hypothermia group(P＜0.05)；the systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate of sodium curve group had statistically significant difference compared with the conventional group(P＜0. 05)；the systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate of the hypothermia group had statistically significant difference compared with the conventional group(P＜0.05)；the systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate of the sodium curve group had no statistically significant difference compared with the hypothermia group(P＞0.05). Conclusion:Aged dialysis patients should customize the appropriate ultrafiltration depending on the circumstances，both sodium curve method and low-temperature method can effectively control blood pressure，which sodium curve method is better.

Key words:Hemodiafiltration； Hypotension； Sodium curve

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.036

文章編號:1006-6233(2016)01-0105-04

*基金項(xiàng)目:重慶市衛(wèi)計(jì)委科研面上項(xiàng)目，(編號:20142166)