馬麗軍，朱翠敏**，孫桂華

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，河北 承德 067000 2.中國人民解放軍第266醫(yī)院，河北 承德 067000)

經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)與鎖骨下靜脈置管在腫瘤患者中的應(yīng)用比較*

馬麗軍1，朱翠敏1**，孫桂華2

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，河北 承德 067000 2.中國人民解放軍第266醫(yī)院，河北 承德 067000)

摘 要:目的:比較經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)與經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)兩種方法在中晚期腫瘤患者化療及姑息對癥支持中應(yīng)用的優(yōu)劣性。方法:選取我科2012年7月至2014年1月間需化療或長期營養(yǎng)支持治療住院患者120例為研究對象，其中PICC組60例，CVC組60例。比較此兩種置管方法在一次性成功率、導(dǎo)管留置時間及置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的差異。結(jié)果:PICC組置管一次性成功率(96.67%)高于CVC組(90.00%)，p=0.2720；平均留置時間PICC組(72±42.81d)長于CVC組(62.77±40.23d)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.234)?？偛l(fā)癥的發(fā)生率PICC組顯著低于CVC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p = 0. 039)。結(jié)論:PICC與鎖骨下靜脈在置管成功率及留置時間上無顯著性差異，但PICC長期留置的并發(fā)癥顯著低于CVC置管，對于有不同疾病條件的患者，根據(jù)適應(yīng)癥選擇不同途徑置管，滿足惡性腫瘤患者化療及營養(yǎng)支持的需要，同時減輕了患者的痛苦，提高了患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管； 鎖骨下靜脈置管； 惡性腫瘤患者

**通訊作者:Email:zhucuimin1006@ sohu.com

我科2012年3月至2014年1月120例采用經(jīng)肘部外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)及鎖骨下靜脈穿刺置管(CVC)的需化療及長期輸液的腫瘤患者進行分析，對兩種方法使用的優(yōu)劣進行比較。

1 資料和方法

1.1一般資料:120例患者均為我科住院需化療或長期靜脈營養(yǎng)支持的腫瘤患者，采用隨機抽樣法將PICC置管的60例設(shè)為PICC組，男29例、女31例，年齡23 ～76(55.28±11.63)歲；其中靜脈化療46例，靜脈營養(yǎng)支持14例。經(jīng)鎖骨下靜脈置管的60例，男33例、女27例，年齡18～85歲，平均(56.28±15.11)歲:其中靜脈化療44例，單純輸液16例。兩組性別、年齡、病情、血管狀況及置管用途等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，均P＞0.05，具有可比性。

1.2方 法

1.2.1PICC:PICC組選用美國ARROW公司生產(chǎn)的PICC穿刺包1套(導(dǎo)管長度50cm，管腔直徑為1. 8mm)，穿刺首選貴要靜脈，患者平臥位，穿刺側(cè)手臂呈外展與軀干成90度，用皮尺測量穿刺點至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的距離為導(dǎo)管插入的長度，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌孔巾，5%利多卡因局部麻醉，麻醉后進行穿刺，將導(dǎo)管插入所量長度，穿刺點放1個碘伏棉球用一次性3M膠貼膜覆蓋，固定導(dǎo)管。

1.2.2CVC:CVC組選用美國ARROW公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管1套(導(dǎo)管長度為20cm，管腔直徑為1. 7mm)，首選右側(cè)鎖骨下靜脈，去枕平臥，肩下墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，選擇胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成的夾角平分線上、距頂點0.5～1cm處為進針點，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌孔巾，應(yīng)用利多卡因局麻，局麻后行穿刺，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，與皮膚成角約30度進針。置管深度為12～14cm，穿刺置管成功后應(yīng)用一次性3M貼膜覆蓋。PICC組穿刺由一名經(jīng)驗豐富的主管護師操作、CVC組由一名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師操作，兩組均有助手協(xié)助操作。兩組均行X線攝片，觀察導(dǎo)管頭端位置。

1.3導(dǎo)管的維護:包括院內(nèi)維護和院外維護。院內(nèi)均由專門護士進行維護，需院外維護的由專職護士對家屬進行培訓(xùn)，經(jīng)護士指導(dǎo)下維護3次以上，操作熟練者同意院外維護，其中PICC組院外維護16例，CVC組院外維護19例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均為每周一次穿刺處更換貼膜，安爾碘常規(guī)消毒；每日輸液結(jié)束后用50U/ mL肝素鈉生理鹽水20mL脈沖式封管，輸液間歇期每3d一次用50U/ mL肝素鈉生理鹽水20mL脈沖式封管。兩組均每周更換一次肝素帽。

1.4觀察指標:①置管成功率:一次置管成功是指一針穿刺成功或未退針的3次以下皮下探測血管。②導(dǎo)管留置時間:從置管成功當日開始至應(yīng)用結(jié)束拔管當日計算天數(shù)，因臨終拔管的患者予以剔除。③置管相關(guān)的主要不良事件:包括意外脫管(是指非醫(yī)療需要拔除，因多次更換敷料、消毒或患者意外致導(dǎo)管脫出)、導(dǎo)管堵塞、誤入動脈、氣胸、穿刺處局部感染(局部感染指穿刺口皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛)、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用X2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同置管途徑一次性成功率比較，PICC組一次置管成功58例，一次置管成功率96.67%；鎖骨下組一次置管成功54例，一次置管成功率90%。PICC組一次穿刺置管成功率較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(X2= 1.205，P＞0.05)。PICC組導(dǎo)管留置時間72.00±42. 81d，鎖骨下組導(dǎo)管留置時間62.77±40.23d，PICC組導(dǎo)管留置時間較CVC組長，兩組導(dǎo)管保留時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果見表1。

2.2兩組不同置管途徑并發(fā)癥發(fā)生情況比較，PICC組與CVC組感染發(fā)生率相同，CVC組穿刺誤入動脈、氣胸及血栓發(fā)生率均高于PICC組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。CVC置管的脫管率高于PICC，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。PICC靜脈炎發(fā)生率高于CVC組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組置管總并發(fā)癥發(fā)生率比較PICC低于CVC置管，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1　一次成功率及留置時間比較

表2　并發(fā)癥比較n(%)

3 討 論

近幾年，隨著醫(yī)學(xué)進步及醫(yī)務(wù)人員對輸液技術(shù)認識的不斷提高，中心靜脈置管技術(shù)經(jīng)歷了多種置管途徑的探索與發(fā)展，從最初僅由護士操作經(jīng)外周血管穿刺輸液，到由醫(yī)師操作為主的頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈以及股靜脈置管等途徑，對深靜脈置管的認識不斷深入，如今再發(fā)展至由護士操作為主的經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(PICC)途徑[1]。各種置管技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，其使用中的利弊也日益顯現(xiàn)，文獻已有關(guān)于各種途徑置管選擇的利弊分析，但所得結(jié)論卻不盡相同，本研究僅就我科的置管情況做了相關(guān)分析。

PICC從肘正中靜脈導(dǎo)入其末端位于上腔靜脈，肘正中靜脈顯露明顯，易于操作，并發(fā)癥少，我們的研究與以往研究結(jié)論類似。因肘部靜脈體表易見，周圍無重要組織結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，不需麻醉及縫針，本研究未見誤穿動脈等并發(fā)癥發(fā)生。而鎖骨下靜脈穿刺因其靜脈解剖位置復(fù)雜，靜脈深，定位困難，操作難度大，成功率偏低，且此處鄰近肺尖及鎖骨下動脈，易發(fā)生氣胸、誤穿動脈等并發(fā)癥[2]，本研究發(fā)生氣胸2例，誤穿動脈1例，均高于PICC。周美玲[3]對PICC與CVC在胃腸外營養(yǎng)應(yīng)于中的比較進行系統(tǒng)評價，其所納入文獻分析結(jié)果表明，置管成功率及總的并發(fā)癥上，PICC組與CVC組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究得到與之不同的結(jié)果，兩組不同途徑置管總成功率的差異無顯著性意義(P＞0.05)，留置時間比較差異無顯著性意義(P ＞0.05)，總并發(fā)癥發(fā)生率比較PICC低于CVC置管，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。國外曾有研究[4]報道PICC組成功率低于CVC組，該研究將操作者分為研究者、住院醫(yī)生、靜脈治療護士組三組進行研究，CVC均由有經(jīng)驗的研究者和住院醫(yī)生置管，PICC由三組人員分別置管，研究發(fā)現(xiàn)由技術(shù)熟練的研究者和住院醫(yī)生來實施CVC穿刺置管，成功率要高于PICC。而導(dǎo)管穿刺操作時間、留置時間和操作者的技術(shù)密切相關(guān)。所以導(dǎo)管的穿刺成功率、穿刺操作時間及置管時間和研究者本身的置管技術(shù)密切相關(guān)。

PICC及鎖骨下靜脈置管廣泛應(yīng)用于腫瘤科需要靜脈化療及長期輸液行靜脈營養(yǎng)支持治療的患者，二者各有利弊。PICC留置時間長，但其發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染幾率高，因此在選擇置管途徑時要權(quán)衡利弊，根據(jù)患者血管條件進行選擇，行PICC置管時應(yīng)宜選擇直、粗、靜脈瓣少、置管到位成功率高，貴要靜脈有管徑大、彈性好等優(yōu)點，因此常被作為首選。當患者外周血管條件差，需要應(yīng)用對血管剌激較強的化療藥物時行鎖骨下靜脈置管則優(yōu)于PICC置管，經(jīng)此途徑置管即可減輕患者穿刺及化療藥物刺激痛苦，又可以減少經(jīng)費開支，保證化療順利完成；但鎖骨下靜脈操作不當易致血氣胸等并發(fā)癥，穿剌技術(shù)要求高，操作時應(yīng)注意掌握操作要領(lǐng)，提高成功率。有文獻報道，對于外科患者，急救護理中需快速大量補液，而PICC管腔較細，輸液流速較之CVC置管慢，故不推薦使用PICC，可以選用CVC。

參考文獻:

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[2] 任躍君，樊變蘭.經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈插管和鎖骨下在腫瘤化療中的應(yīng)用比較[J].山西醫(yī)藥雜志，2013，42 (11):1323～1324.

[3] 周美玲，李惠萍.PICC與CVC在胃腸外營養(yǎng)比較中的系統(tǒng)評價[J].中國實用護理雜志，2009，25(2)，55～59.

[4] Cowl CT，Weinstock JV，AI-Jurf A，et al.Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally insertsd central cathertera[J].Clin Nutr，2000，19(4):237～243.

文獻標識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.022

文章編號:1006-6233(2016)01-0063-03

*基金項目:河北省科技廳科技支撐課題，(編號:14277788D)