謝睿洛陽北方企業(yè)集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院，河南洛陽　471031

?

真菌性角膜炎不同治病菌對(duì)治療預(yù)后的影響研究

謝睿
洛陽北方企業(yè)集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院，河南洛陽471031

[摘要]目的探討真菌性角膜炎（FK）不同治病菌對(duì)治療預(yù)后的影響。方法整群選取2012年1月—2014年12月間該院收治的FK患者182例。按感染菌屬分為鐮刀菌組80例、交鏈孢霉組42例、曲霉菌組38例、其他菌屬組22例。隨訪并記錄患者藥物治療周期、視力恢復(fù)情況、手術(shù)率、預(yù)后水平，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果鐮刀菌組手術(shù)率明顯高于交鏈孢霉組和其他菌屬組（P＜0.01）；曲霉菌組手術(shù)率明顯高于交鏈孢霉組和其他菌屬組（P＜0.01）。4個(gè)治療預(yù)后等級(jí)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；鐮刀菌組治療時(shí)間明顯長(zhǎng)于另外3組（P＜0.05）。交鏈孢霉組矯正視力明顯優(yōu)于鐮刀菌組和曲霉菌組（P＜0.01）。結(jié)論鐮刀菌、曲霉菌所致FK的藥物治療效果差、視力恢復(fù)差，手術(shù)率高；交鏈孢霉、其他菌屬引起的FK預(yù)后較好。

[關(guān)鍵詞]角膜炎；真菌性；預(yù)后

近年來，隨著免疫缺陷患者數(shù)量增加，以及糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素在臨床中的廣泛使用，真菌性角膜炎（FK）發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。我國FK致病菌主要為鐮刀菌、交鏈孢菌、曲霉菌，但關(guān)于不同致病菌對(duì)患者治療預(yù)后之間的相關(guān)性仍未見系統(tǒng)報(bào)道[1]。該次研究整群選取2012年1月—2014年12月間該院收治的172例FK患者，分為不同真菌感染組，對(duì)治療預(yù)后情況進(jìn)行分析，旨在探討不同致病菌屬對(duì)治療預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取該院收治的FK患者182例（182眼）。入選患者經(jīng)角膜刮片及共聚焦顯微鏡檢查確診為FK；無抗真菌治療史，確診后給予抗真菌治療。根據(jù)患者感染的致病菌屬分為：鐮刀菌組80例、交鏈孢霉組42例、曲霉菌組38例、其他菌屬組22例。鐮刀菌組中男性43例，女性37例；年齡13～78歲，平均（50.48±15.92）歲。交鏈孢霉組中男性22例，女性20例；年齡10～78歲，平均（53.55±13.29）歲。曲霉菌組中男性21例，女性17例；年齡15～80歲，平均（53.61±13.11）歲。其他菌屬組中男性12例，女性10例；年齡11～79歲，平均（51.44± 12.48）歲。

1.2治療方法

藥物治療：確診FK后，給予3%酮康唑（愛爾康眼藥廠，注冊(cè)證號(hào)H20091082，5 mL/支）和5%那他霉素（Alcon Laboratories,Inc，注冊(cè)證號(hào)H20130018，17 mL：750 g）多次局部點(diǎn)眼，之后根據(jù)真菌培養(yǎng)和藥敏檢查結(jié)果對(duì)用藥劑量進(jìn)行調(diào)整。

手術(shù)治療：在給予藥物治療效果不明顯時(shí)，即選擇手術(shù)治療。根據(jù)何彥等[2]對(duì)該類手術(shù)適應(yīng)癥的描述，選擇以下術(shù)式：①病灶切除結(jié)合結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)；②病灶切除結(jié)合羊膜移植術(shù)；③穿透性或板層角膜移植術(shù)；④眼內(nèi)容物剜除術(shù)。

1.3療效判定

采用電話隨訪結(jié)合門診隨訪的方式跟蹤患者至停藥后28 d，檢測(cè)患眼的矯正視力；手術(shù)患者隨訪至術(shù)后6個(gè)月。治愈標(biāo)準(zhǔn)：共聚焦顯微鏡視野下未發(fā)現(xiàn)菌絲或角膜潰瘍處上皮覆蓋后逐漸停藥28 d后病情未復(fù)發(fā)為藥物治愈；術(shù)后6個(gè)月病情未復(fù)發(fā)或未出現(xiàn)排斥反應(yīng)為手術(shù)治愈。

治療預(yù)后分級(jí)：根據(jù)治療方案的不同將FK的預(yù)后分為四個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)：藥物治愈；Ⅱ級(jí)：病灶切除結(jié)合羊膜移植術(shù)、病灶切除結(jié)合結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)、板層角膜移植術(shù)；Ⅲ級(jí)：穿透性角膜移植術(shù)；Ⅳ級(jí)：眼內(nèi)容物剜除術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行單因素方差分析，兩樣本比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)，以α=0.05為校驗(yàn)水準(zhǔn)。

2　結(jié)果

2.1各組手術(shù)率情況

鐮刀菌組手術(shù)率明顯高于交鏈孢霉組和其他菌屬組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=25.982、14.852，P＜0.01）；曲霉菌組手術(shù)率明顯高于交鏈孢霉組和其他菌屬組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=22.577、13.480，P＜0.01）。見表1。

表1　不同菌屬FK手術(shù)率比較[n（%）]

2.2治療預(yù)后情況

4個(gè)治療預(yù)后等級(jí)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）。其中鐮刀菌組與交鏈孢霉組、其他菌屬組之間；曲霉菌組與交鏈孢霉組、其他菌屬組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2　各組治療預(yù)后情況比較[n（%）]

2.3藥物治愈用藥時(shí)間比較

藥物治愈128例患者中，平均治療時(shí)間為（74±39）d。其中鐮刀菌組（90±41）d，交鏈孢霉組（61±28）d，曲霉菌組（73±33）d，其他菌屬組（63±39）d。以上4組治療時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.337，P＜0.01）；鐮刀菌組治療時(shí)間明顯長(zhǎng)于另外3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.895、5.038、4.992，P＜0.05）。

2.4藥物治愈者矯正視力比較

藥物治愈患者中平均矯正視力為鐮刀菌組0.71± 0.30，交鏈孢霉組0.80±0.25，曲霉菌組0.70±0.32，其他菌屬組0.78±0.32。以上4組矯正視力之間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.337，P＜0.01）；交鏈孢霉組矯正視力明顯優(yōu)于鐮刀菌組和曲霉菌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.835、9.261、9.883，P＜0.01）。

3　討論

角膜疾病為目前主要致盲性眼病之一，致盲率僅次于白內(nèi)障。我國感染性角膜炎患者中FK發(fā)生率已提升至首位[3]。由于不同真菌菌屬具有不同的致病機(jī)理和藥敏性[4]，因此探討不同致病菌對(duì)FK治療預(yù)后的影響具有重要意義。

該次研究中，鐮刀菌組藥物治療時(shí)間（90±41）d明顯長(zhǎng)于另外3組，預(yù)后水平為Ⅳ級(jí)的患者比例明顯高于另外3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示鐮刀菌引發(fā)的FK藥物治療周期最長(zhǎng)，且預(yù)后差。角膜致病菌主要通過酶反應(yīng)系統(tǒng)、機(jī)械性損傷、釋放毒素來破壞角膜組織，會(huì)引發(fā)眼內(nèi)炎、角膜穿孔等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示，鐮刀菌感染的角膜組織存在菌絲壁厚度增加和菌絲內(nèi)套菌絲現(xiàn)象[5]。藥敏實(shí)驗(yàn)顯示，鐮刀菌對(duì)多數(shù)抗真菌藥物均具有程度不同的耐藥性，對(duì)那他霉素較為敏感[6]?？梢娝幬镏委熺牭毒寞熜Р?，存在較高的手術(shù)率，與該次研究中鐮刀菌感染者治療時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后差基本一致。致病曲霉菌也可經(jīng)酶系統(tǒng)及機(jī)械損傷系統(tǒng)釋放毒素來損傷角膜組織，雖然致病曲霉菌致病過程中無菌絲套生成，但其分泌出的超氧化物歧化酶及過氧化氫酶會(huì)破壞抗炎細(xì)胞，并分泌出降解膠原纖維酶等損傷組織，導(dǎo)致治療預(yù)后不理想。曲霉菌對(duì)兩性霉素B、那他霉素敏感性較佳，使得其藥物治療周期明顯短于鐮刀菌感染者。

FK不同治病菌中，交鏈孢霉感染數(shù)量呈逐年遞增趨勢(shì)。目前有關(guān)交鏈孢霉引發(fā)FK的具體機(jī)制尚未明確，仍待進(jìn)一步深入研究[7]。由于交鏈孢霉對(duì)多數(shù)抗真菌藥物有較好的敏感性，同時(shí)其導(dǎo)致的眼角膜潰瘍程度較淺，可取得較好的藥物治療效果，病灶治愈后產(chǎn)生的角膜云翳程度較淡，有利于視力的恢復(fù)[8]。與該次研究中交鏈孢霉感染者治療預(yù)后較好相一致。

對(duì)于FK患者，當(dāng)短期抗真菌藥物沖擊治療無明顯效果是，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。目前臨床上治療FK常用術(shù)式中病灶切除結(jié)合羊膜移植術(shù)或結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)、板層角膜移植術(shù)對(duì)于中淺層的真菌性角膜潰瘍療效較佳；對(duì)于病灶部位已經(jīng)到后彈力層、深基層、角膜已穿孔或接近穿孔的患者，穿透性角膜移植術(shù)為保護(hù)患者眼球和視力的最佳選??；對(duì)于存在化膿性眼內(nèi)炎的FK患者，選用眼內(nèi)容物剜除術(shù)來控制感染具有較好的效果。

綜上所述，不同致病菌屬與FK患者治療預(yù)后存在明顯關(guān)聯(lián)，根據(jù)不同致病菌屬選用有針對(duì)性的治療方案有助于改善疾病預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙倩,王婷,史偉云,等.角膜移植術(shù)后復(fù)發(fā)性真菌性角膜炎的治療及療效分析[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2015,33（4）:338-341.

[2]何彥,潘志強(qiáng).真菌性角膜炎的診治進(jìn)展[J].中華眼科雜志2009,5（9）:860-864.

[3]李青,趙桂秋,林靜,等.角膜潰瘍清創(chuàng)聯(lián)合羊膜覆蓋術(shù)及藥物治療真菌性角膜炎的臨床療效[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志, 2014,32（9）:824-828.

[4]鄧先明,王麗婭,孫聲桃,等.真菌性角膜炎致病菌屬與疾病預(yù)后的關(guān)系[J].中國實(shí)用眼科雜志,2014,32（7）:824-828.

[5]鄧顯峰.中藥聯(lián)合抗真菌藥物治療真菌性角膜炎53例[J].中國藥業(yè),2015（10）:108-109.

[6]賀丹,萬雪,高嵩,等.真菌性角膜炎的病原學(xué)分析及鑒定[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志,2014,34（1）:19-22.

[7]劉素媛,張岸平,單秀水,等.唐山地區(qū)真菌性角膜炎的病原學(xué)分析及診斷[J].中國實(shí)用眼科雜志,2013,31（7）:884-886.

[8]黎喜燕,趙偉,陳福森,等.不同類抗真菌藥物治療真菌性角膜炎的療效分析[J].河北醫(yī)藥,2014,（21）:3341-3342.

Analysis of Effect of Different Pathogens of Fungal Keratitis（FK）on the Prognosis after Treatment

XIE Rui
Worker's Hospital of Luoyang North Enterprise Group Co.,Ltd,Luoyang,Henan Province,471031 China

[Abstract]Objective To discuss the effect of different pathogens of fungal keratitis（FK）on the prognosis after treatment. Methods 182 cases of patients with FK treated in our hospital from January 2012 to Deccember 2014 were selected and divided into fusarium group with 80 cases,alternaria group with 42 cases,aspergillus group with 38 cases and the other bacterial genera group with 22 cases,the drug treatment cycle,visual acuity,surgical rate and prognosis level of the patients were recorded by follow-up,and were analyzed statistically.Results The surgical rate in the fusarium group was obviously higher than that in the alternaria group and the other bacterial genera group（P＜0.01）,the surgical rate in the aspergillus group was obviously higher than that in the alternaria group and the other bacterial genera group（P＜0.01）,the difference in the prognosis grade was obvious with statistically significance between the four groups（P＜0.01）,the treatment time in the fusarium group was obviously longer than that in the other three groups（P＜0.05）,the corrected visual acuity in the alternaria group was obviously better that in the fusarium group and aspergillus group（P＜0.01）.Conclusion The FK resulted from fusarium and aspergillus has a bad drug treatment effect,the visual recovery is bad and the surgical rate is high,the FK resulted from alternaria and the other bacterial genera has a good prognosis.

[Key words]Keratitis;Fungal;Prognosis

[中圖分類號(hào)]R4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-0742（2016）01（c）-0055-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.03.055

[作者簡(jiǎn)介]謝睿（1978-），女，河南洛陽人，本科，主治醫(yī)師，主要從事眼部疾病治療工作。

收稿日期：（2015-10-20）