邱凌，陳廣福福建省福州市第二醫(yī)院麻醉科，福建福州　350007

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右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮對脊柱手術患者麻醉恢復期躁動的影響

邱凌，陳廣福
福建省福州市第二醫(yī)院麻醉科，福建福州350007

[摘要]目的探討右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮對脊柱手術患者麻醉恢復期躁動的影響。方法該研究將擇期接受脊柱手術治療的患者采用右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮麻醉，并與單獨采用右美托咪定和亞麻醉劑量氯胺酮的右美托咪定組、亞麻醉劑量氯胺酮組進行臨床對比研究。結果聯(lián)合組患者的躁動發(fā)生率明顯低于右美托咪定組、亞麻醉劑量氯胺酮組（x2=3.98、5.45，P＜0.05）。聯(lián)合組患者的心血管事件及低氧血癥發(fā)生率明顯低于右美托咪定組、亞麻醉劑量氯胺酮組（x2=4.21、4.02、3.98、3.98，P＜0.05）。結論右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮可以有效降低脊柱手術患者在麻醉恢復期的躁動發(fā)生率，且術后不良反應的發(fā)生，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞]右美托咪定；氯胺酮；麻醉；躁動

腹腔鏡子宮切除術對患者損傷小、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，但在腹腔鏡手術過程中需要建立氣腹，在氣腹建立后會發(fā)生應激反應，并引起一系列病理生理改變。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可抑制交感神經興奮、維持血流動力學穩(wěn)定，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性、無呼吸抑制等藥理性質。為了探討右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮對脊柱手術患者麻醉恢復期躁動的影響，該研究于2014年1—12月將擇期接受脊柱手術治療的90例患者隨機分為右美托咪定組、亞麻醉劑量氯胺酮組和聯(lián)合組，其中聯(lián)合組采用右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮麻醉，并與單獨采用右美托咪定和亞麻醉劑量氯胺酮的右美托咪定組、亞麻醉劑量氯胺酮組進行臨床對比研究，現(xiàn)報道如下。

表1　三組患者一般資料比較±s）

表1　三組患者一般資料比較±s）

組別　年齡　體質量　身高LVEF（歲）?。╧g）?。╟m）?。?）右美托咪定組（n=30）62.21±7.5255.23±10.54162.36±14.5254.46±7.88亞麻醉劑量氯胺酮組（n=30）64.29±8.1657.36±12.45164.65±12.4857.36±12.8聯(lián)合組（n=30）63.65±7.8556.41±11.58163.52±13.4755.32±10.07 F值0.650.880.180.89 P值　＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選擇2014年1月—2014年12月在該院擇期接受脊柱手術治療的患者90例作為研究對象，入選的患者美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅱ～Ⅲ級，其中男性48例，女性42例；年齡45～72歲，平均年齡（63.12±7.85）歲；平均體質量（56.34±11.02）kg；平均身高（163.32±13.25）cm；平均左心射血分數(shù)（LVEF）為（55.32±8.99）%。按照隨機數(shù)字表法將90例患者隨機均分為右美托咪定組（男14人，女16人）、亞麻醉劑量氯胺酮組（男18人，女12人）和聯(lián)合組（男16人，女14人），每組各30例，經統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，三組患者的年齡、性別、體質量、身高及LVEF比較均差異無統(tǒng)計學意義（F=0.65、0.32、0.88、0.18、0.89，P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2納入標準

①所有患者均無麻醉藥物過敏史、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)靜藥成癮史；②意識清醒，可積極配合該研究，無昏迷、休克等情況；③所有患者的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級為Ⅱ～Ⅲ級；④入選的患者均自愿參加該研究，且獲得醫(yī)院倫理委員會同意。

1.3排除標準

①排除心、腦、肺、腎嚴重疾病者；②排除術前1周有上呼吸道感染者；③排除精神疾病者；④排除嚴重的左心室射血分數(shù)降低（＜30%）；⑤排除有聽力、視力、語言障礙以及無法溝通交流的患者。

1.4方法

所有患者均不使用術前用藥。三組患者均采用相同的麻醉誘導和維持麻醉的方法，麻醉誘導方案為順式阿曲庫銨（0.15 mg/kg）、咪達唑侖（1～2 mg）、丙泊酚（1.5～2.5 mg/kg）和芬太尼（3～5 μg/kg）。靶控靜脈輸注3.6～5 mg/（kg·h）丙泊酚，4～8 μg/（kg·h）瑞芬太尼，0.12 ～0.25 mg/（kg·h）阿曲庫胺。手術結束前10 min時聯(lián)合組、氯胺酮組靜脈注射氯胺酮（國藥準字H35020148，福建古田藥業(yè)有限公司生產）0.5 mg/kg，聯(lián)合組和右美托咪定組靜脈輸注右美托咪定（國藥準字H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產）0.5 μg/kg。

1.5觀察指標

①躁動程度評估：0級為無躁動；l級為輕度煩躁，在吸痰等強刺激下發(fā)生躁動，間斷呻吟；2級為無刺激時也有躁動，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3級為劇烈掙扎，需藥物和物理方法制動的不自主運動[1]。②記錄三組患者術后24 h內心血管事件（血壓、心率波動幅度超過術前基礎值的20%）及低氧血癥（吸空氣5 min SpO2＜90%）的發(fā)生情況[2-3]。

1.6統(tǒng)計方法

對研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)計量資料采用（s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用x2檢驗，3組間比較采用方差分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.13組患者術后躁動程度比較

由表2可知右美托咪定組、亞麻醉劑量氯胺酮組、聯(lián)合組患者的躁動發(fā)生率分別為20.00%、30.00%、6.67%；經統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者的躁動發(fā)生率明顯低于右美托咪定組、亞麻醉劑量氯胺酮組，且差異具有統(tǒng)計學意義（x2=3.98、5.45，P＜0.05）。

表2　3組患者術后躁動程度比較

2.23組患者心血管事件及低氧血癥發(fā)生率比較

由表3可知右美托咪定組、亞麻醉劑量氯胺酮組、聯(lián)合組患者的心血管事件及低氧血癥發(fā)生率分別為20.00%、16.67%、3.33%、20.00%、20.00%、6.67%；經統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者的心血管事件及低氧血癥發(fā)生率明顯低于右美托咪定組、亞麻醉劑量氯胺酮組，且差異有統(tǒng)計學意義（x2=4.21、4.02、3.98、3.98，P＜0.05）。

表3　組患者心血管事件及低氧血癥發(fā)生率比較

3　討論

術后恢復期躁動是常出現(xiàn)于全麻患者的不良反應，這除了與麻醉藥、人工氣道刺激等因素有關外，恢復期躁動也會增加心腦血管疾病患者的脊柱手術的危險性，因手術創(chuàng)傷大，術后疼痛劇烈，躁動發(fā)生率較高[4]。目前較多研究顯示[5]，疼痛是導致恢復期躁動的主要原因。臨床上常采用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥來抑制躁動。針對恢復期躁動，臨床常采用安定、瑞芬太尼及嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，雖然這些麻醉藥物可以在一定程度上降低患者麻醉恢復期躁動，但這類藥物聯(lián)合使用可能會誘導患者產生呼吸抑制。而作為美托咪定的活性右旋異構體，右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可抑制交感神經興奮、維持血流動力學穩(wěn)定，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性、無呼吸抑制等藥理性質。氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體拮抗藥，可先阻斷大腦聯(lián)絡徑路和丘腦向新皮層的投射，亞麻醉劑量可產生良好鎮(zhèn)痛作用，對呼吸無明顯影響，但可能發(fā)生短暫的呼吸頻率減緩和潮氣量降低，尤以靜脈注射較快時容易發(fā)生。麻醉造成血液動力學損傷經常發(fā)生，有研究表明，右美托咪啶能減輕氣管插管造成的心血管反應，但它對誘導麻醉時的血液動力學改變的作用卻未見報道[5-8]。

鹽酸右美托咪啶全稱鹽酸右美托咪啶注射液（Dexmedetomidine Hydrochloride Injection），其化學名為：（+）-4-（S）-1-（2,3-二甲基苯基）乙基-1H-咪唑鹽酸鹽。為新型α2腎上腺素能受體激動劑，作用于大腦會產生鎮(zhèn)靜作用，還可以減少麻醉藥的用量，具有獨特的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗應激、抗寒戰(zhàn)等作用而無呼吸抑制。同時右美托咪啶在人動脈上表現(xiàn)出腎上腺素α2受體激動和腎上腺素α1受體拮抗劑的雙重作用[9]，可明顯減少丙泊酚及阿片類藥物的用量，從而改善麻醉后的復蘇，減少術后躁動、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐的發(fā)生[10]。該文研究研究結果顯示聯(lián)合組患者的躁動發(fā)生率明顯低于右美托咪定組、亞麻醉劑量氯胺酮組（P＜0.05）。聯(lián)合組患者的心血管事件及低氧血癥發(fā)生率明顯低于右美托咪定組、亞麻醉劑量氯胺酮組（P＜0.05）。這與文獻報道結果一致，右美托咪定均表現(xiàn)出較好的降低躁動發(fā)生率的作用[9]。但是，該組患者蘇醒時間并未延長，這可能與該研究中選擇右美托咪定和氯胺酮劑量較低有關。

綜上所述，右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮可以有效降低脊柱手術患者在麻醉恢復期的躁動發(fā)生率，且術后不良反應的發(fā)生，值得臨床推廣使用。

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Effect of Dexmedetomidine Combined with Subanesthetic Dose of Ketamine on the Emergence Agitation in Patients Undergoing Spinal Operation

QIU Ling,CHEN Guang-fu
Department of Anesthesiology,Fuzhou Second Hospital,Fuzhou,Fujian Province,350007 China

[Abstract]Objective To explore the effects of dexmedetomidine combined with subanesthetic dose of ketamine on the emergence agitation in patients undergoing spinal operation.Methods Three groups of patients undergoing elective spinal operation were treated by dexmedetomidine combined with subanesthetic dose of ketamine,dexmedetomidine alone and subanesthetic dose of ketamine,respectively.And the clinical effect on the emergence agitation in the combination group, dexmedetomidine group and subanesthetic dose of ketamine group was compared.Results The incidence of emergence agitation was significantly lower in the combination group than that in the dexmedetomidine group and subanesthetic dose of ketamine group（x2=3.98,5.45,P＜0.05）.The incidence of cardiovascular events and hyoxemia was significantly lower in the combination group than that in the dexmedetomidine group and subanesthetic dose of ketamine group（x2=4.21,4.02,3.98, 3.98,P＜0.05）.Conclusion Dexmedetomidine combined with subanesthetic dose of ketamine can effectively reduce the incidence of emergence agitation and postoperative adverse reactions in patients undergoing spinal operation.It is worthy of clinical application and promotion.

[Key words]Dexmedetomidine;Ketamine;Anesthesia;Agitation

[中圖分類號]R5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2016）01（c）-0017-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.03.017

[作者簡介]邱凌（1975.11-），女，福建福州人，本科，主治醫(yī)師。

收稿日期：（2015-10-26）