郭靖

摘 要：本文對現(xiàn)階段我國臨床路徑在醫(yī)院管理中的應用的現(xiàn)狀進行闡述，并分析臨床路徑應用中存在的問題，對臨床路徑未來的發(fā)展進行展望。希望通過本文的分析研究，使醫(yī)院管理過程中臨床路徑更好的發(fā)揮作用。

關鍵詞：臨床路徑；應用

臨床路徑（（clinical pathway， CP）的發(fā)展已有近20年的歷史。目前，國外對臨床路徑的研究與應用基本處于成熟階段。美國、英國、澳大利亞、日本、新加坡及我國臺灣、香港地區(qū)都有大量文獻報道，其中美國近60%的醫(yī)院使用臨床路徑，病種已不局限于外科手術病種，而是從外科向內(nèi)科、從急性病向慢性病、從院內(nèi)向社區(qū)醫(yī)療服務、從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴展。近幾年，國內(nèi)也開始對臨床路徑進行理論探討和應用研究。

一、臨床路徑在我國的應用現(xiàn)狀

臨床路徑在近幾年被引入國內(nèi)，并在一些醫(yī)院及部分病種中得以應用。2002年5月在北京召開了“床路徑研討會”，吳袁劍云等主編了《臨床路徑實施手冊》。以“臨床路徑”為關鍵詞，檢索1996-2003年度的CBM數(shù)據(jù)庫，得到相關文獻43篇；檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，得64篇；檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫，得59篇。結果表明，臨床路徑自1996年介紹入我國大陸[21，目前尚處于研究與應用的起步階段。所查文獻涉及臨床路徑在醫(yī)療管理、護理管理、經(jīng)營管理、藥學管理上的應用及理論研究，其中實踐總結性文章所占比例不超過4000，病種多涉及外科手術疾病的管理。

（一）醫(yī)療管理

北京協(xié)和醫(yī)院將膽囊切除術、肺炎、充血性心力衰竭和陰道分娩等4種疾病進入臨床路徑，使住院天數(shù)降低了24.68% -31.96%，平均住院費用下降了16.59%-58.31%。北京大學第三醫(yī)院對起搏器植入術和擬行介入治療的心絞痛及急性心肌梗死病人應用臨床路徑，使平均住院天數(shù)下降了15%，醫(yī)療費用下降了6% -'10%。四川大學華西醫(yī)院對膝關節(jié)鏡術和人工關節(jié)置換術患者應用臨床路徑管理，使住院天數(shù)明顯縮短，醫(yī)療費用下降，服務品質和患者滿意度均有較大幅度提高。湖南省兒童醫(yī)院以小兒外科的房室間隔缺損、尿道下裂、先天性巨結腸及闌尾炎進入臨床路徑管理，在對鞘狀突高位結扎術患兒應用臨床路徑管理中，使術前等待時間、術后恢復時間及總住院時間均得到縮短，病人滿意度提高，住院費用下降。中南大學湘雅醫(yī)院對室間隔缺損修補圍術、胃癌和結腸癌病人實施臨床路徑，可減少住院時間及臥床時間，降低住院費用，提高健康教育效果，促進病人康復。彬州第一人民醫(yī)院對甲狀腺瘤病人應用臨床路徑管理，使等候手術時間和住院日明顯縮短，住院費用明顯減少，病人滿意度和健康教育掌握率明顯提高。自貢市第四醫(yī)院對心臟射頻消融術住院病人實施臨床路徑管理，徐州胸科醫(yī)院對風濕性心臟病、先天性心臟病、冠心病和普通胸科（食道、肺部）疾病應用臨床路徑管理，使總住院日和術前住院日明顯下降，護理服務品質及患者滿意度明顯提高。廣東省人民醫(yī)院對產(chǎn)科及部分病種實施臨床路徑管理，使平均臥床天數(shù)、平均住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，患者滿意度明顯提高。解放軍總醫(yī)院在骨科引入臨床路徑理論與方法，實現(xiàn)對住院診療過程的實時控制，縮短了平均住院天數(shù)，提高了患者滿意度，降低了醫(yī)療費用，加強了制度的落實；對臨床路徑變異進行了分析，建議采用優(yōu)化系統(tǒng)流程和加強對住院醫(yī)師的管理來加強對變異的有效管理，認為對變異情況的記錄和分析，是對臨床路徑內(nèi)容科學性及合理性的有效檢驗途徑之一，并采用對住院病例信息綜合分析的方法，確定臨床路徑適用對象和主題選擇。第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院對剖宮產(chǎn)、部分腰椎間盤突出手術病人應用臨床路徑，明顯縮短了平均住院時間，降低了住院費用，提高了病人滿意度；并探討了確定多術式單病種臨床路徑實施范圍和住院時間的方法。嘉興第二醫(yī)院對膽囊切除術患者實施臨床路徑管理，結果住院天數(shù)明顯縮短，病人滿意度明顯提高，但費用下降不明顯。

（二）護理管理

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院對甲狀腺瘤切除術、子宮肌瘤全切術及住院糖尿病患者，開展臨床護理路徑和健康教育，取得了良好的效果。廣州腦科醫(yī)院對首次住院精神分裂癥患者應用臨床路徑實施健康教育，效果較好。濟寧醫(yī)學院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院將臨床路徑與親情護理相結合，應用于甲狀腺瘤切除術患者，明顯縮短了住院日和術前等待時間，使病人滿意度顯著提高。山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院在SARS病人護理中應用臨床路徑，提供了高效率的整體系統(tǒng)協(xié)作服務，可促進SARS病人保持樂觀心態(tài)。解放軍第九四醫(yī)院運用臨床路徑形式對慢性病人進行自我管理，認為運用臨床路徑的方法，便于操作，指導性強，效果較好。張慰倫認為，護士在臨床路徑的整個過程中都發(fā)揮著重要作用。石曉梅等認為，臨床路徑的實施將使整體護理向更深更高層次發(fā)展。劉家望認為，臨床路徑是一種符合國情順應民心的護理服務模式。張曉明提出，臨床路徑是培養(yǎng)護理專家的重要途徑。

（三）藥學及經(jīng)營管理

張波等通過藥劑師在臨床路徑各個過程中的作用，提出藥劑師要走進臨床，更好地服務患者。史國兵等認為，臨床路徑的應用中，藥劑師要加強對藥物知識、醫(yī)學知識、經(jīng)濟學知識和心理學知識的掌握，加強責任意識和知識更新意識，促進合理用藥。文黎敏認為，以臨床路徑測算病種成本具有良好發(fā)展前景，并探討了按病種的臨床路徑測算病種成本的計算方法和費用分攤方法。

二、存在問題

（一）開展的范圍小、進入的病種少

目前國內(nèi)僅僅局限于少數(shù)醫(yī)院開展了臨床路徑的應用研究，開展較早且較成熟的只有北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院等少數(shù)大型綜合性醫(yī)院。進入臨床路徑的也多以手術處理的外科疾病為主，病種相對單一，對慢性病和社區(qū)衛(wèi)生服務中臨床路徑應用的報道罕見，對內(nèi)科疾病的臨床路徑應用僅停留在臨床護理路徑上。

（二）起步晚、研究的深度不夠

1996年，臨床路徑就以“關鍵路徑”的名稱引入國內(nèi)，但相關應用報道于2001年才陸續(xù)出現(xiàn)，2003年報道明顯增多，但大部分還是探討對臨床路徑的認識和組織實施的對策，以普及宣傳臨床路徑的概念、理論基礎及組織實施方法為目的，應用及經(jīng)驗總結涉及面窄、深度不夠，僅限于實施過程的結果分析及經(jīng)驗總結，對未來臨床路徑可能遇到的相關法律地位問題及信息采集與目前醫(yī)院信息系統(tǒng)建設相關性等問題探討不全面。

（三）費用控制不理想

臨床路徑之所以產(chǎn)生于美國并得以普及，在于它是有效的提高服務質量、降低醫(yī)療費用的科學管理工具。“用比較低廉的價格，提供比較優(yōu)質的服務”，是社會對醫(yī)院的要求，也是醫(yī)院的服務宗旨。從目前報道來看，只有北京協(xié)和醫(yī)院對費用控制比較理想，雖然報道多有“費用降低對比統(tǒng)計學提示差異顯著”，但尚有部分報道未提示費用對比的統(tǒng)計學處理結果。

三、發(fā)展展望

（一）隨著國民經(jīng)濟持續(xù)穩(wěn)定增長，人民物質文化生活水平逐步提高，衛(wèi)生保健意識增強，特別是黨的十六大提出到2020年全面建設小康社會的宏偉目標，對醫(yī)院的發(fā)展和社會保障功能的履行提出了新的要求。2001年我國衛(wèi)生總費用已達5.3億元，占國民生產(chǎn)總值的5.37%，并將以每年10%的速度增長，個人衛(wèi)生支出比重持續(xù)增加。但目前醫(yī)院提供的衛(wèi)生服務與小康社會的目標要求尚有一定差距，醫(yī)療費用的增長超過了經(jīng)濟發(fā)展和居民可支配收入的增長水平。用比較低廉的價格滿足人民日益增長的衛(wèi)生保健需求，特別是滿足人民基本醫(yī)療保障需求，是醫(yī)院義不容辭的歷史責任和義務。醫(yī)院如何合理、有效地利用衛(wèi)生資源，采取科學的手段提高保障效益，是社會和政府對醫(yī)院的根本要求，也是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎。

（二）隨著社會主義市場經(jīng)濟體系的逐步建立和制度完善，加入WTO后，面對醫(yī)療市場日益激烈的競爭，以及醫(yī)院級別評定和分類管理的實施，政府對醫(yī)院宏觀調控逐漸增強，國有醫(yī)院產(chǎn)權制度改革進一步深化，如何加強醫(yī)院的全面管理，提高醫(yī)院的競爭力和可持續(xù)發(fā)展能力，更好地履行醫(yī)院的社會功能和提高經(jīng)濟效益，是醫(yī)院必須面對的課題。通過引入臨床路徑，可發(fā)揮醫(yī)療、護理的優(yōu)勢互補，增強多專業(yè)的合作意識，培養(yǎng)團隊精神和提高凝聚力，以標準化的醫(yī)療文書及信息管理提高醫(yī)療質量，為醫(yī)院管理和醫(yī)學科研、教學提供詳實可靠的依據(jù)，達到社會效益與經(jīng)濟效益雙豐收。同時，通過臨床路徑的運用，積極引導病人及其家屬參與整個醫(yī)療過程，可加強醫(yī)患溝通，充分體現(xiàn)以病人為中心的服務理念。

綜上所述，近年來，衛(wèi)生體制改革已經(jīng)逐漸深入，城鎮(zhèn)職工的基本保障已經(jīng)擴大了范圍，逐漸完善了保障體系和制度，其中，臨床路徑的應用使職工住院天數(shù)和醫(yī)療費用大大減少，使醫(yī)療質量得到提升，擴大了醫(yī)院的經(jīng)濟效益，由此可見，臨床路徑在我國各級醫(yī)院應用十分具有價值，應被予以推廣。

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