熊國(guó)平

雙額、顳、頂去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大中的可行性

熊國(guó)平

目的 研究雙額、顳、頂去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大中的可行性。方法 選擇重型顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大患者60例，隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，各30例。分別采取雙額、顳、頂去骨瓣減壓術(shù)與美國(guó)大骨瓣減壓，前者作為觀察組，后者作為對(duì)照組，進(jìn)行比較和分析。結(jié)果 觀察組所有30例患者進(jìn)行手術(shù)后，7天內(nèi)死亡10例，2～3個(gè)月死亡3例，神志不清的6例，情況良好11例；對(duì)照組7天內(nèi)死亡15例，2～3個(gè)月死亡5例，神志不清的6例，情況良好4例。結(jié)論 雙額、顳、頂去骨瓣減壓術(shù)和美國(guó)大骨瓣減壓在重型顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大中的治療有很好的治療效果，值得在臨床醫(yī)學(xué)上推廣使用。

雙額、顳、頂去骨瓣減壓術(shù)；重型顱腦損傷；雙側(cè)瞳孔散大

重型顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大，出現(xiàn)病死概率極高。最早采取的骨瓣減壓手術(shù)是來(lái)自于美國(guó)，當(dāng)時(shí)美國(guó)醫(yī)療人員最常用的采取大骨瓣開(kāi)顱的治療方法，雖然與傳統(tǒng)的治療手段相比具有一定的技術(shù)改進(jìn)，但是死亡的概率依然非常高。本院自2012年2月～2013年7月收治的重型顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大患者共60例，其中30例采取了雙額、顳、頂去骨瓣減壓術(shù)治療，療效更好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院自2012年2月～2013年7月收治的60例重型顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大患者，其中車禍45例，摔傷15例；骨折部位：枕骨骨折20例，硬膜出現(xiàn)血塊40例。對(duì)以上患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組男17例，女13例，年齡35～69歲，平均年齡（46.5±1.3）歲。觀察組男16例，女14例，年齡33～68歲，平均年齡（47.2±1.6）歲。對(duì)以上觀察組與對(duì)照組患者進(jìn)行手術(shù)治療，觀察組采取雙額、顳、頂去骨瓣減壓術(shù)，對(duì)照組采取美國(guó)大骨瓣減壓術(shù)治療。觀察組與對(duì)照組受傷人員平均住院時(shí)間1.4 h，平局手術(shù)時(shí)間在1.8 h。在入院時(shí)部分患者的雙側(cè)瞳孔直徑＞3.5 mm。其中觀察組與對(duì)照組患者的性別、年齡以及骨折部位相關(guān)的資料手法經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采取美國(guó)大骨瓣減壓術(shù)治療；觀察組采取雙額、顳、頂去骨瓣減壓術(shù)治療。由于對(duì)照組的方法已經(jīng)比較常見(jiàn)就不詳細(xì)闡述，下面對(duì)觀察組進(jìn)行詳細(xì)介紹。手術(shù)方法：采取全麻，將患者肩部墊高，將患者的頭部偏向病灶處位置。切口：平耳尖后4～5 cm，向內(nèi)上方向繞過(guò)頂結(jié)節(jié)橫竇1 cm，中線1～2 cm出旁開(kāi)，直到發(fā)跡位置。將頭皮全層切開(kāi)，顳肌皮瓣和骨膜分離到顴弓，暴露額骨顴突，眉弓外側(cè)，巖部、顳骨內(nèi)部、枕骨以及人字縫。進(jìn)行鉆孔、咬齊骨緣同時(shí)跨過(guò)人字縫，蝶骨外側(cè)1/3，到達(dá)顳底，保留乳突，直到出現(xiàn)大小骨窗。剪開(kāi)硬腦膜到骨窗緣，最終暴露出顳葉、頂葉、枕葉以及額葉外側(cè)。清楚血腫：將挫傷的腦組織和顳葉處的血腫清除，將中顱骨窩暴露出來(lái)，采取電凝對(duì)顱底止血。對(duì)顳葉進(jìn)行沖洗，利于疝入溝回和海馬回復(fù)位[1-2]。再對(duì)額葉血腫和其他的挫傷的組織清除，盡可能保留額葉內(nèi)側(cè)的回流靜脈。通過(guò)以上的處理，顱內(nèi)的壓力已經(jīng)減小，再用鬧壓板對(duì)枕葉、顳葉進(jìn)行牽拉，沖洗出內(nèi)部的積血暴露橫竇、顳枕葉、巖上竇并將以上注入到橫竇處。對(duì)于橫竇和巖竇處的出血，采用明膠海綿壓迫還可以采取在兩側(cè)縫合結(jié)扎起到壓迫止血的作用。同時(shí)沖洗矢狀橫竇，在用腦壓板時(shí)一定要輕，不能損傷到引流靜脈。對(duì)硬腦膜進(jìn)行縫合，在枕部和額部引出一根引流管，在靠近骨緣的位置剪一個(gè)小孔，可以起到引出硬膜和骨窗內(nèi)滲出的血液。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)以及顱內(nèi)壓變化 患者的治療效果評(píng)價(jià)分為4個(gè)等級(jí)：7天內(nèi)死亡、2～3個(gè)月死亡、神志不清、情況良好；顱內(nèi)壓強(qiáng)進(jìn)行GOS進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0加以處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組患者接受手術(shù)以后出現(xiàn)了不同的結(jié)果：觀察組所有30例患者進(jìn)行手術(shù)后，7 d內(nèi)死亡10例，2～3個(gè)月死亡3例，神志不清的6例，情況良好11例。對(duì)照組7 d內(nèi)死亡15例，2～3個(gè)月死亡5例，神志不清的6例，情況良好4例。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組的死亡概率都非常高,但是觀察組的死亡13例低于對(duì)照組20例（P＜0.05），觀察組的顱內(nèi)壓強(qiáng)小于對(duì)照組的壓強(qiáng)（P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 觀察組與對(duì)照組手術(shù)以后死亡例數(shù)、并發(fā)癥以良好情況的比較［n（%）］

3 討論

對(duì)于雙側(cè)瞳孔放大進(jìn)行手術(shù)時(shí)一定要把握好手術(shù)的時(shí)間，臨床表明雙瞳孔散大是腦內(nèi)損傷引起的同時(shí)也是顱內(nèi)損傷的一個(gè)重要標(biāo)志。根據(jù)過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)，瞳孔散大病人能夠再次恢復(fù)意識(shí)的時(shí)間一般在90 min，在這個(gè)時(shí)間之前出現(xiàn)的彌漫性腦出血會(huì)在大腦的半球內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)散，此時(shí)的情況較輕，2 h后，顱內(nèi)的出血會(huì)變得更加嚴(yán)重，同時(shí)出現(xiàn)輕微的血灶，超過(guò)3 h后出現(xiàn)嚴(yán)重的半球出血，這時(shí)的延髓和腦橋也會(huì)出現(xiàn)出血[3]。對(duì)于出現(xiàn)雙瞳孔散大的患者一定要采取及時(shí)的手術(shù)治療。通過(guò)前期的病情檢查如果發(fā)現(xiàn)是硬膜外血腫引起的，為了給患者爭(zhēng)取時(shí)間可以先采取簡(jiǎn)單的鉆孔減壓。在本次試驗(yàn)中觀察組選用的患者基本上都是在瞳孔散大到開(kāi)顱時(shí)間在1.5 h左右，由于采取的措施及時(shí)、充分減壓，起到了良好的效果[4]。

在本次試驗(yàn)中選取的患者都是出現(xiàn)了嚴(yán)重?fù)p傷的，經(jīng)過(guò)GCS評(píng)分都是在5分以下，病情主要集中在沖性額、顳、頂部位的患者其中大部分出現(xiàn)了嚴(yán)重的腦部挫傷，其中多處位于硬膜下，血塊大小為65 mL。在采取大骨瓣減壓方法進(jìn)行手術(shù)時(shí)由于骨窗比較大，手術(shù)后造成的顱內(nèi)壓力波動(dòng)也會(huì)變得更大，對(duì)這個(gè)大腦組織的影響非常大，所以在選擇處理時(shí)一定要根據(jù)具體的情況而定。其中本次試驗(yàn)的患者基本上都是出現(xiàn)重度昏迷，大腦顱骨內(nèi)出現(xiàn)血塊，在受傷時(shí)出現(xiàn)了雙側(cè)瞳孔放大的情況。因此采取的醫(yī)療措施是進(jìn)行手術(shù)治療，而治療中采取的是雙額、顳、頂去骨瓣減壓術(shù)[5-6]。其優(yōu)點(diǎn)是：（1）減壓效果更充分，可以明顯提高患者治愈的概率；（2）在對(duì)半球損傷處理時(shí)，可以用腦壓板對(duì)額葉、顳葉和枕葉等抬起沖洗，促進(jìn)腦部的復(fù)位；（3）在處理中骨窗緣不會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)中樞造成壓迫，手術(shù)以后患者不會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性的偏癱[7]。

為了充分的研究雙額、顳、頂去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大中的可行性，本院選取了60例重型顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，觀察組采取雙額、顳、頂去骨瓣減壓術(shù)；對(duì)照組美國(guó)大骨瓣減壓，對(duì)患者采取不同的治療方法后出現(xiàn)的效果也存在很大的差異。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組的死亡概率都非常高，但是通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組的死亡概率43.3%低于對(duì)照組66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在本次研究中也發(fā)現(xiàn)觀察組的顱內(nèi)壓強(qiáng)小于對(duì)照組的壓強(qiáng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，雙額、顳、頂去骨瓣減壓術(shù)在治療重型顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大有著一定的療效，雖然不能完全保證患者的生命健康以及并發(fā)癥但是可以大大提高患者的生存率，提高了患者治愈的可能。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.048

江西 344000 江西省撫州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 （熊國(guó)平）