張紹龍

肱骨近端鎖定鋼板治療對老年肱骨近端骨折患者Neer肩關(guān)節(jié)評分及術(shù)后并發(fā)癥的影響

張紹龍

目的 探討肱骨近端鎖定鋼板治療對老年肱骨近端骨折患者Neer肩關(guān)節(jié)評分及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法 將70例老年肱骨近端骨折作為實(shí)驗(yàn)對象，隨機(jī)分成觀察組與對照組，各35例，對照組患者使用普通鋼板治療，觀察組患者使用鎖定鋼板進(jìn)行治療，對2組患者進(jìn)行為期1年的隨訪。記錄比較2組患者手術(shù)治療后的Neer肩關(guān)節(jié)評分及術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間（95.3±21.5）min、骨折愈合時(shí)間（61.2±26.3）d顯著短于對照組手術(shù)時(shí)間（126.3±31.7）min、骨折愈合時(shí)間（91.6±24.8）d（P＜0.05），觀察組患者術(shù)中出血量（145.3±25.6）mL顯著少于對照組（197.2±34.1）mL（P＜0.05），觀察組患者手術(shù)滿意度（88.6%）顯著高于對照組（74.3%）（P＜0.05）。觀察組患者手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Neer肩關(guān)節(jié)評分顯著高于對照組，僅在手術(shù)后1年，2組患者的Neer肩關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組患者術(shù)后有2例肱骨頭缺血性壞死，3例疼痛，觀察組患者術(shù)后有2例疼痛，沒有出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死病癥。結(jié)論 肱骨近端鎖定鋼板治療對老年肱骨近端骨折具有更好的效果，具有創(chuàng)傷小、內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)及并發(fā)癥出現(xiàn)幾率小的優(yōu)點(diǎn)，值得使用與推廣。

老年肱骨近端骨折；鎖定鋼板；Neer肩關(guān)節(jié)評分；并發(fā)癥

肱骨近端骨折是一種常見的骨折類型，它指的是大結(jié)節(jié)基底部部位以上的骨折，我國近幾年來，老年人肱骨近端骨折呈現(xiàn)出逐年增長趨勢，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量[1]。80%～85%肱骨近端鼓著屬于輕度移位骨折，一般不需要采取手術(shù)治療，Neer分型II級以上患者，骨折復(fù)雜，保守治療效果不佳，還需要實(shí)施手術(shù)治療。治療肱骨近端骨折不僅強(qiáng)調(diào)上肢功能恢復(fù)，對骨折斷端對位、對線良好都有嚴(yán)格要求，這種疾病治療方法較多，但是對患者來說最好還是選用那些傷害小、內(nèi)固定穩(wěn)定手術(shù)裝置。本文重點(diǎn)探討鎖定鋼板治療效果，這種治療方法取得了較好效果，詳細(xì)情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2012年3月～2014年3月收治老年肱骨近端骨折患者70例作為實(shí)驗(yàn)對象，年齡60～79歲，其中男50例，女20例，31例（44.3%）車禍傷，21例（30.0%）高空墜落傷，6例（8.6%）打架傷，12例（17.1%）其他。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均在傷后2 h內(nèi)住院，所有病例經(jīng)過X線片或者是CT檢查后，都顯示出肱骨近端骨折有移位，都是閉合骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合標(biāo)準(zhǔn)、凝血功能障礙患者。患者術(shù)前骨折Neer分型有：II型19例（27.2%）、III型35例（50.0%）、IV型16例（22.8%），觀察組35例，男26例，女9例，年齡60～79歲，平均（66.3±5.6）歲，II型10例，III型18例，IV型7例；對照組患者男24例，女11例，年齡61～78歲，平均（65.3±5.1）歲，II型9例，III型17例，IV型9例，2組患者骨折Neer分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，2組患者年齡、性別等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者均采取臂叢麻醉或者全身麻醉方式，均采取仰臥位，用布墊高患側(cè)肩后。

觀察組患者采用鎖定鋼板治療方法，詳細(xì)步驟如下：從患者關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰進(jìn)行切一小口，將束肌沿著三角肌方向進(jìn)行鈍性劈開，劈開的力度不要過大以免損傷其腋神經(jīng)，然后牽開三角肌向兩側(cè)，使肱骨近端及骨折處顯露開來，跟隨肩外展位牽引，采用撬拔及推壓手法復(fù)位骨折塊，使用松質(zhì)骨螺釘或鋼絲固定肱骨頭部大結(jié)節(jié)及碎骨塊。選取長度適當(dāng)?shù)碾殴墙随i定鋼板，通過三角肌插入，在遠(yuǎn)側(cè)皮膚上縱向做一切口將鋼板遠(yuǎn)端顯露出來，接著在肱骨頭與鋼板遠(yuǎn)端各自用1枚直徑3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行初步固定復(fù)位，接著用鎖定螺釘固定經(jīng)C臂機(jī)證實(shí)骨折復(fù)位良好處，而且還要在近端切口放引流管，將切口閉合。

對照組患者采用普通鋼板治療，在患者三角肌-胸大肌做1個(gè)斜形切口顯露出骨折部位，進(jìn)行骨折解剖復(fù)位，然后采用普通鋼板固定解剖處，對于較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者來說，必要時(shí)可以使用人工骨或者是自體骨填充，等待患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)沒有障礙后，再放置引流管，將切口閉合。

術(shù)后3 d，2組患者均行三角巾懸吊治療，術(shù)后2 d拔出引流管，行肩部肌肉功能鍛煉，術(shù)后3 d型肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后1周增加活動(dòng)幅度。術(shù)后2周拆線。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查X線片。

1.3 觀察指標(biāo) 2組患者術(shù)后進(jìn)行為期1年隨訪，記錄比較2組患者術(shù)后1、3、12個(gè)月的Neer肩關(guān)節(jié)評分，統(tǒng)計(jì)患者出現(xiàn)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 此次實(shí)驗(yàn)研究患者數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)分析采用軟件SPSS 15.0，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組（P＜0.05），觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較（x±s）

2.2 2組患者術(shù)后Neer肩關(guān)節(jié)評分比較 2組患者均成功獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～1.6年，平均隨訪時(shí)間（1.2±0.3）年。觀察組患者手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Neer肩關(guān)節(jié)評分顯著高于對照組，僅在手術(shù)后1年，2組患者的Neer肩關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者術(shù)后Neer肩關(guān)節(jié)評分（分）

2.3 2組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較 術(shù)后2組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)上局、外旋、內(nèi)旋等范圍均差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 術(shù)后2組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較（x±s）

2.4 手術(shù)效果滿意度比較 觀察組患者手術(shù)滿意度顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者手術(shù)效果滿意度比較[n(%)]

2.5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況比較 對照組患者術(shù)后有2例肱骨頭缺血性壞死，3例疼痛，并發(fā)癥出現(xiàn)幾率為14.29%（5/35）；觀察組患者術(shù)后有2例疼痛，沒有出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死病癥，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%（2/35），觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著小于對照組（P＜0.05）。

3 討論

肱骨近端骨折治療方法有很多，當(dāng)前觀點(diǎn)認(rèn)為穩(wěn)定性骨折，可以積極使用保守治療，但是如果存在移位、不穩(wěn)定骨折，還需要積極采取手術(shù)治療。臨床治療肱骨近端骨折方法較多，包括三葉草鋼板、克氏針張力帶等，都存在一定缺點(diǎn)，股東不高牢固，研究采用何種方法治療減少手術(shù)創(chuàng)傷對患者治療有重要現(xiàn)實(shí)意義。

老年肱骨近端骨折患者大多數(shù)都有骨質(zhì)疏松，再加上本身血運(yùn)能力相對較差，因此其承受手術(shù)的能力也是較弱的，治療這種疾病時(shí)，最關(guān)鍵最重要的就是減少手術(shù)破壞、內(nèi)固定要穩(wěn)定[2]。以往選用的普通鋼板創(chuàng)傷性大、內(nèi)固定不穩(wěn)定，患者術(shù)中出血量也較多，給患者帶來較大痛苦，而且術(shù)后的并發(fā)癥出現(xiàn)幾率也較大，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)在的鎖釘鋼板在這種疾病治療中發(fā)揮了很好作用，也彌補(bǔ)了普通鋼板的缺陷與不足[3]。肱骨頭主要血供來自旋肱前動(dòng)脈，骨折后，在治療中，如果手術(shù)中過多剝離骨膜，或者是鋼板與骨膜解除過緊，將會(huì)嚴(yán)重破壞股骨頭血供，再加上老年患者本身代謝能力差，骨折愈合將會(huì)更加困難。采用普通鋼板治療中，普通鋼板本身體積比較大，術(shù)后需要緊密貼近增加固定強(qiáng)度，另一方面還會(huì)剝奪骨膜，增加術(shù)后股骨頭壞死幾率。肱骨近端鎖定鋼板具有很好的角穩(wěn)定性，骨折塊固定時(shí)通過鋼板和帶鎖螺釘來進(jìn)行鎖定，采用小切口有限暴露骨折端，不會(huì)對骨折軟組織造成較大創(chuàng)傷，也沒有采用大范圍的骨膜剝離，在復(fù)位時(shí)采用牽引、撬撥等方式，將鋼板固定在肌下骨膜，骨皮質(zhì)間和鋼板之間存在一定的空間，能夠骨膜損傷，有助于患者骨折的愈合，對患者手術(shù)區(qū)的創(chuàng)傷小，操作也非常簡單，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥幾率顯著降低，這種手術(shù)方法下，對骨折塊采用的是整體固定通過鋼板與帶鎖螺釘鎖定開展，這樣會(huì)形成很好的交叉固定，具有較好錨合力及抗拔出力，防止螺釘出現(xiàn)松動(dòng)及骨折的再次移位，具有牢靠的內(nèi)固定效果[4]。鎖定鋼板設(shè)計(jì)縫合空，對于III型骨折以及IV型骨折復(fù)位和固定時(shí)，克氏針可以通過縫合孔實(shí)現(xiàn)臨時(shí)固定，并能夠與粉碎骨折縫合固定，在精確復(fù)位方面有極大地優(yōu)勢，而且能夠降低操作難度。在術(shù)中，能夠選擇標(biāo)準(zhǔn)螺釘動(dòng)力復(fù)位穩(wěn)定固定。

不少學(xué)者在實(shí)驗(yàn)研究中認(rèn)為，鎖定鋼板在應(yīng)用中能夠與螺釘連為一個(gè)整體，鋼板、藕丁和骨質(zhì)相對固定，根據(jù)骨面良性蘇醒，解決松質(zhì)骨的問題，對嚴(yán)重股骨近端骨折做穩(wěn)定固定[5]。不少學(xué)者在研究中認(rèn)為鎖定干板特別適合老年骨質(zhì)疏松患者，尤其是肱骨近端三、四部分骨折，鎖定鋼板是最佳內(nèi)固定方式，治療效果明顯[6-7]。肩關(guān)節(jié)功能是評價(jià)治療效果的重要方法，通過Neer肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)能夠觀察肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[8]，以往報(bào)道中，股骨近端骨折患者實(shí)施鎖定鋼板治療滿意度一般在92.8%，本組研究中同樣能夠看出鎖定鋼板治療在提高患者滿意度方面有很大優(yōu)勢，觀察組患者手術(shù)滿意度（88.6%）顯著高于對照組（74.3%）（P＜0.05）。此次實(shí)驗(yàn)研究中，觀察組患者就使用了肱骨近端鎖定鋼板治療方法，取得了較好的治療效果，觀察組患者手術(shù)時(shí)間（95.3±21.5）min、骨折愈合時(shí)間（61.2±26.3）d顯著短于對照組手術(shù)時(shí)間（126.3±31.7）min、骨折愈合時(shí)間（91.6±24.8）d（P＜0.05），觀察組患者術(shù)中出血量（145.3±25.6）mL顯著少于對照組（197.2±34.1）mL（P＜0.05）。觀察組患者手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Neer肩關(guān)節(jié)評分顯著高于對照組，僅在手術(shù)后1年，2組患者的Neer肩關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且觀察組患者術(shù)后有2例疼痛，沒有出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死病癥，并發(fā)癥出現(xiàn)幾率為5.71%（2/35），對照組患者術(shù)后有2例肱骨頭缺血性壞死，3例疼痛，并發(fā)癥出現(xiàn)幾率為14.29%（5/35），觀察組患者并發(fā)癥出現(xiàn)幾率顯著小于對照組（P＜0.05）。肱骨頭出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率較高，以往研究指出并發(fā)癥高達(dá)45%，包括感染、疼痛、肱骨頭壞死等，無論何種內(nèi)固定方法都可能引起肱骨頭壞死。另外修復(fù)困難、骨質(zhì)樹洞、骨膜過度剝離等患者可能出現(xiàn)骨折愈合困難情況。術(shù)后患者出現(xiàn)感染一般是手術(shù)時(shí)間過長引起，術(shù)中軟組織損傷較多，內(nèi)固定覆蓋不良。肩縫撞擊一般是鋼板位置過高引起，疼痛原因有很多，可能是因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)卡壓軟組織，也可能是因?yàn)槁葆敶┻^關(guān)節(jié)面[9-11]。

在肱骨近端鎖定鋼板治療中，多應(yīng)用于青年肱骨近端骨折患者，或者對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能要求較高的II、III、IV型肱骨近端骨折患者，老年骨質(zhì)疏松II、III、IV患者同樣可以采取鎖定鋼板治療，其他手術(shù)治療方法失敗患者可以采取鎖定鋼板治療。需要指出的是如果肱骨近端骨折患者伴隨肱骨頭縱向劈裂、拖尾、骨折粉碎手術(shù)等因素，最好實(shí)施人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，多認(rèn)為重度骨質(zhì)疏松合并肱骨頭縱行劈裂考慮實(shí)施肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。肱骨近端骨折實(shí)施鎖定鋼板治療時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)問題：(1)鎖定鋼板應(yīng)用中固定方式較多，最好采用經(jīng)皮接骨板固定術(shù)治療，將切口設(shè)定在近遠(yuǎn)端，減少手術(shù)引起的創(chuàng)傷，保證骨折端血運(yùn)正常，可以選擇三角肌胸大肌溝小切口，操作簡單，復(fù)位也更加可靠，能夠減少對股二頭長頭腱的摩擦，有助于后期肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，術(shù)后關(guān)閉手術(shù)切口時(shí)，最大程序修復(fù)被損傷的肩袖組織，關(guān)節(jié)囊充分包裹鋼板，減少術(shù)后感染發(fā)生率。(2)在治療中，正確使用鎖定鋼板導(dǎo)向器，保證接骨板與螺釘鎖定準(zhǔn)確，避免偏差，以免鎖定裝置失去優(yōu)勢。(3)老年患者多伴隨骨質(zhì)疏松情況，骨皮質(zhì)薄，骨量少，可以采用雙皮質(zhì)固定方法增加固定強(qiáng)度，骨折兩端采用螺釘固定，骨折復(fù)位存在困難時(shí)，可以采用克氏針輔助復(fù)位。(4)在手術(shù)操作中，需要謹(jǐn)慎操作，避免損傷患者腋神經(jīng)，注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊和撕裂肩袖。術(shù)中操作減量減少近端組織剝離，只要能夠放置鋼板和復(fù)位即可，術(shù)中注意保護(hù)肱骨近端血供，尤其是保護(hù)旋肱前后動(dòng)脈，避免肱骨頭缺血壞死?？梢赃x擇仰臥位或者沙灘椅位，墊高肩部，采用前側(cè)入路方式，顯露骨折部位，術(shù)中盡量減少對三頭肌的傷害，可以盡量利用肩關(guān)節(jié)外展功能以及內(nèi)旋功能，最大程度保證解剖連續(xù)性，如果螺釘置入困難，可以選擇小切口置入，蹲星分離三角肌。(5)鎖定鋼板安放時(shí)需要注意將鋼板放置在大結(jié)節(jié)訂單下方，靠近結(jié)節(jié)間溝后方外側(cè)。術(shù)中盡量在C型臂電視下監(jiān)測，做到解剖復(fù)位。螺釘固定肱骨頭時(shí)，不能穿過關(guān)節(jié)面，以免影響肩關(guān)節(jié)功能。(6)在手術(shù)操作中，需要合理使用影像學(xué)技手段，螺旋CT三維呈現(xiàn)骨折端各個(gè)立體影像，幫助了解骨折移位方向、塌陷面積、骨折線走向等，在操作中可以合理使用，指導(dǎo)手術(shù)操作。

綜上所述，肱骨近端鎖定鋼板治療對老年肱骨近端骨折具有更好的效果，具有創(chuàng)傷小、內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)及并發(fā)癥出現(xiàn)幾率小的優(yōu)點(diǎn)，值得使用與推廣。

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Objective To analyze the effect of Lok children shoulder score and complications with Locking proximal humerus plate in Proximal humerus fractures in elderly patients,and provide reference for clinical treatment. Methods 70 patients with elderly proximal humerus fracturesin hospital were selected, patients were randomly divided into study group and control group, control group patients were taken trentment of ordinary steel treatment, study group patients were given locking plate. Two groups of patients for a period of 1 year follow-up. Neer shoulder score and complications recorded were compared after surgical treatment of the case occurred. Results Observation operative time (95.3±21.5)min, fracture healing time (61.2±26.3)d was significantly shorter than the control group operative time (126.3±31.7)min, fracture healing time (91.6±24.8)d (P ＜0.05), observation group blood loss (145.3±25.6)mL was significantly less than the control group (197.2±34.1)mL (P＜0.05), observation operative satisfaction (88.6%) was significantly higher than control group (74.3%) (P＜0.05). After the surgery group observed one month, three months Neer shoulder score was significantly higher, only one year after surgery, both groups of patients Neer shoulder score was no significant difference; Patients in the control group, 2 cases of humeral head avascular necrosis, three cases of pain, postoperative pain observation group 2 patients, there was no ischemic necrosis of the humeral head condition. Conclusion Locking proximal humerus plate for treatment of proximal humerus fractures in elderly have better results with less trauma, fixation and strong probability of the advantages of small complications, worth using and promotion.

Elderly proximal humerus fractures; Locking plate; Neer shoulder score; Complications

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.005

北京 100123 民航總醫(yī)院 （張紹龍）