史志潔

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全周周邊部視網(wǎng)膜激光光凝在高度近視視網(wǎng)膜脫離玻璃體切除術(shù)中的應(yīng)用

史志潔

摘要：目的探討微創(chuàng)玻璃體切除眼內(nèi)填充后全周周邊部小范圍視網(wǎng)膜激光光凝治療高度近視孔源性視網(wǎng)膜脫離的效果。方法收集我院2010年11月至2014年6月50例(50眼)高度近視孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，采取全玻璃體切除，行氣/液交換后聯(lián)合全周360°近鋸齒緣周邊部視網(wǎng)膜3排錯位性激光光凝，并根據(jù)視網(wǎng)膜情況行眼內(nèi)惰性氣體或硅油注入，治療高度近視孔源性視網(wǎng)膜脫離，術(shù)后隨訪18個月。結(jié)果46例46眼(92.00%)視網(wǎng)膜復(fù)位良好，未發(fā)生復(fù)發(fā)性網(wǎng)脫。另外2例2眼(4.00%)發(fā)生黃斑前膜而行黃斑前膜剝除術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位；2例2眼(4.00%)發(fā)生周邊部視網(wǎng)膜局限性脫離而再次行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)。手術(shù)后末次隨訪時平均視力(0.210±0.017)比手術(shù)前平均視力(0.072±0.014)提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)全玻璃體切除術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)填充及全周周邊部小范圍視網(wǎng)膜激光光凝治療高度近視孔源性視網(wǎng)膜脫離是安全、有效的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：高度近視；視網(wǎng)膜脫離；視網(wǎng)膜激光光凝；全玻璃體切除術(shù)

高度近視是發(fā)生孔源性視網(wǎng)膜脫離的高危人群。高度近視眼因為眼軸變長、視網(wǎng)膜變薄、玻璃體變性后牽拉菲薄視網(wǎng)膜容易造成裂孔，視網(wǎng)膜周邊部也亦發(fā)生色素變性、格子樣變性、囊樣變性、鋪路石樣變性等，這些變性區(qū)域也容易受玻璃體牽拉或自身變性程度加重而形成孔源性視網(wǎng)膜脫離[1]。孔源性視網(wǎng)膜脫離中高度近視占50%左右，而且，高度近視孔源性視網(wǎng)膜脫離屬于復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離，因其自身的特殊性，不同于非近視眼孔源性視網(wǎng)膜脫離。 高度近視孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，可采取全玻璃體切除術(shù)(total vitrectomy)，行液—氣交換后聯(lián)合全周360°近鋸齒緣周邊部視網(wǎng)膜3排錯位性視網(wǎng)膜激光光凝[2-3]，再次氣—液交換后根據(jù)視網(wǎng)膜情況行眼內(nèi)惰性氣體或硅油注入，治療高度近視孔源性視網(wǎng)膜脫離[4-5]。作者收集我院2010年11月至2014年6月50例(50眼)高度近視孔源性視網(wǎng)膜脫離，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料高度近視孔源性視網(wǎng)膜脫離50例50眼，男28例，女22例；年齡30～60歲，中位數(shù)45.5歲；屈光度-6.00～-21.00 D，平均-10.00 D；單個裂孔性視網(wǎng)膜脫離伴增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreous retinopathy, PVR)分級C級12例；數(shù)個小裂孔(3～6)性視網(wǎng)膜脫離伴B級23例；數(shù)個小裂孔(3～6)性視網(wǎng)膜脫離伴C級10例；巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離伴C級5例(PVR分級按1983年美國視網(wǎng)膜協(xié)會PVR分級標準)。術(shù)前視力：最好矯正視力HM/眼前-0.05者30眼，0.06～0.20者16眼，0.30～0.50者4眼。

1.2方法采用標準閉合式經(jīng)睫狀體平坦部三切口做全玻璃體切除術(shù)，充分切除玻璃體并清除干凈裂孔周圍玻璃體。鞏膜壓陷法下將基底部及睫狀體平坦部玻璃體一并切除，徹底切除鋸齒緣及睫狀體平坦部的玻璃體，以減少部分玻璃體切除術(shù)而產(chǎn)生的并發(fā)癥。斜視鉤聯(lián)合鞏膜壓陷法檢查周邊部視網(wǎng)膜后行氣/液交換，眼內(nèi)激光封閉裂孔周圍及變性帶周圍后，行全周360°近鋸齒緣周邊部視網(wǎng)膜3排錯位性激光光凝(Novus Spectra 532激光，美國科醫(yī)人公司)，光凝斑為淺灰色。激光斑顏色以淺灰色，輕度發(fā)白為標準，避免過度光凝。光斑直徑100～200 μm，曝光時間0.1～0.2 s，功率100～300 mW。術(shù)后根據(jù)眼內(nèi)填充物(氣體或硅油)保持頭低位4周或3個月，隨訪6～18個月，平均13個月。

2結(jié)果

2.1視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后6個月隨訪，視網(wǎng)膜全部復(fù)位者50例。術(shù)后6～18個月隨訪期間，46例46眼(92.00%)患者手術(shù)眼視網(wǎng)膜均復(fù)位良好，未發(fā)生復(fù)發(fā)性網(wǎng)脫；2例2眼(4.00%)因發(fā)生黃斑前膜而再次行黃斑前膜剝除術(shù)，術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位；2例2眼(4.00%)因發(fā)生周邊部視網(wǎng)膜局限性脫離而再次行部分玻璃體切除+眼內(nèi)填充術(shù)，術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位。

2.2視力恢復(fù)手術(shù)后患者視力均有不同程度提高，末次隨訪時平均視力(0.210±0.017)，比手術(shù)前平均視力(0.072±0.014)有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)前最好矯正視力HM/眼前-0.05者30眼，其中提高至0.20以上者13眼(43.33%)，提高至0.10～0.15者16眼(53.33%)，未見明顯提高者1眼(3.33%)；術(shù)前最好矯正視力0.06～0.20者16眼，其中提高至0.20以上者8眼(50.00%)，提高至0.10～0.15者6眼(37.50%)，未見明顯提高者2眼(12.50%)；術(shù)前最好矯正視力0.30～0.50者4眼，其中提高至0.50～0.60者3眼(75.00%)，未見明顯提高者1眼(25.00%)。

2.3手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后一過性高眼壓者5眼，對癥降眼壓處理后得到控制。晶狀體后囊渾濁明顯者6眼，行白內(nèi)障摘除+人工晶體植入，聯(lián)合手術(shù)后囊切開或術(shù)后YAG激光后囊切開術(shù)，視力均有提高，愈后良好。

3討論

高度近視眼周邊變性較多，如格子樣變性、囊樣變性、鋪路石樣變性等，這些變性區(qū)域容易發(fā)生裂孔而形成孔源性視網(wǎng)膜脫離。以往采用鞏膜外墊壓聯(lián)合環(huán)扎術(shù)治療高度近視眼孔源性視網(wǎng)膜脫離[6]，但高度近視眼的鞏膜和脈絡(luò)膜組織發(fā)生退行性改變后明顯變薄，眼軸延長，玻璃體變性，使鞏膜外墊壓術(shù)手術(shù)長期成功率低，并發(fā)癥多。若手術(shù)中使用鞏膜外冷凝較多，大量視網(wǎng)膜色素上皮細胞通過裂孔進入視網(wǎng)膜表面或玻璃體腔，促使形成視網(wǎng)膜前膜或PVR的發(fā)生[7]。此外，鞏膜外墊壓手術(shù)方式對于高度近視容易造成散光或繼發(fā)的眼底循環(huán)不良等一系列術(shù)后并發(fā)癥[8]，而且墊壓后可引起牽拉性視網(wǎng)膜裂孔，再次引起視網(wǎng)膜脫落。雖然鞏膜外墊壓聯(lián)合環(huán)扎術(shù)治療高度近視眼孔源性視網(wǎng)膜脫離在一定程度上較單純外墊壓術(shù)提高了手術(shù)成功率，但隨之而來的是環(huán)扎引起的并發(fā)癥，會進一步加重高度近視眼的屈光改變，甚至形成無法矯正的大散光，使高度近視眼的術(shù)后視力無法得到較好的改善。環(huán)扎造成的視網(wǎng)膜鞏膜嵴前或后坡形成視網(wǎng)膜皺褶，是術(shù)后視網(wǎng)膜發(fā)生再次脫離的潛在危險。

采取全玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔填充術(shù)治療高度近視孔源性視網(wǎng)膜脫離，可避免因采用鞏膜外墊壓聯(lián)合環(huán)扎術(shù)治療中因周邊視網(wǎng)膜較菲薄而引起的一系列術(shù)后并發(fā)癥[9-10]。全玻璃體切除術(shù)是在切除干凈基底部玻璃體外，睫狀體平坦部的玻璃體也一并完全切除，最大程度解除基底部為橋梁的視網(wǎng)膜前后牽拉和視網(wǎng)膜環(huán)形收縮，起到預(yù)防前段PVR的作用，并減少術(shù)后高度近視眼周邊變性帶被殘留玻璃體牽拉而再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的危險[11]。采用全玻璃體切除術(shù)的方法避免了鞏膜外墊壓聯(lián)合環(huán)扎術(shù)引起的散光等屈光性改變，減少了繼發(fā)性血液循環(huán)不良的發(fā)生。高度近視的視網(wǎng)膜比正常視網(wǎng)膜菲薄、修復(fù)能力弱，采用全玻璃體切除術(shù)聯(lián)合玻璃體腔氣體或硅油填充，能夠有效地解除周邊玻璃體對高度近視眼周邊菲薄視網(wǎng)膜的牽拉，從內(nèi)路頂壓脫離的視網(wǎng)膜及裂孔周圍，使裂孔閉合，并能使視網(wǎng)膜快速復(fù)位及視網(wǎng)膜下液吸收，促進視網(wǎng)膜血液循環(huán)和細胞功能恢復(fù)而提高視力。

以往鞏膜外冷凝雖能封閉視網(wǎng)膜裂孔，但術(shù)后炎癥反應(yīng)重，亦是發(fā)生孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后PVR或黃斑前膜的重要因素之一[7,12]。而在全玻璃體切除術(shù)中行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)能減少術(shù)后炎癥反應(yīng)，并對視網(wǎng)膜細胞干擾較少，可避免術(shù)后PVR或黃斑前膜的發(fā)生。對高度近視眼孔源性視網(wǎng)膜脫離患者采用全周360°近鋸齒緣周邊部視網(wǎng)膜3排錯位性視網(wǎng)膜激光光凝，可對尚未發(fā)展為明顯變性帶的隱性視網(wǎng)膜變性起到預(yù)防作用[1]。并避免因患者未意識到的劇烈活動或某個方向的活動引起玻璃體振動，從而引發(fā)視網(wǎng)膜裂孔。全周360°近鋸齒緣周邊部視網(wǎng)膜3排錯位性視網(wǎng)膜激光光凝，對于玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔氣體或硅油填充后局限性周邊部視網(wǎng)膜脫離起到一定的防御作用，尤其是下方視網(wǎng)膜的局限性脫離。對于氣體吸收及硅油取出后的高度近視眼周邊部視網(wǎng)膜亦有一定的預(yù)防作用。并對無法堅持定期復(fù)查的患者起到防護作用，對預(yù)防再次發(fā)生孔源性視網(wǎng)膜脫離有一定的長遠意義。

本組術(shù)后6個月隨訪，視網(wǎng)膜全部復(fù)位。術(shù)后6～18個月隨訪期間，46例46眼(92.00%)患者手術(shù)眼視網(wǎng)膜均復(fù)位良好，未發(fā)生復(fù)發(fā)性網(wǎng)脫；2例2眼發(fā)生黃斑前膜而再次行黃斑前膜剝除術(shù)，2例2眼發(fā)生周邊部視網(wǎng)膜局限性視網(wǎng)膜脫離而再次行部分玻璃體切除+眼內(nèi)填充術(shù)，術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位良好。而且本組手術(shù)后患者視力均有不同程度提高，末次隨訪時平均視力(0.210±0.017)比手術(shù)前(0.072±0.014)有明顯提高(P<0.05)。因此，采用微創(chuàng)全玻璃體切除術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)填充及全周周邊部小范圍視網(wǎng)膜激光光凝治療高度近視眼孔源性視網(wǎng)膜脫離是較為安全、有效的手術(shù)方式。

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作者單位：洛陽市第一人民醫(yī)院，河南洛陽 471000

Efficacy of Peripheral Retinal Laser Photocoagulation after Vitrectomy for Rhegmatogenous Retinal Detachment in High Myopia

SHI Zhi-Jie

(Ophthalmology Department, First People's Hospital of Luoyang, Luoyang 471000,China)

Abstract:ObjectiveTo demonstrate the efficacy of total vitrectomy with intraocular filling and full ring peripheral retinal laser photocoagulation performed in patients with rhegmatogenous retinal detachment of high myopia.MethodsA total of 50 patients(50 eyes) were recruited in our hospital from November 2010 to June 2014. Total vitrectomy were performed, then 3 rows of full ring peripheral retinal laser photocoagulation were executed after gas/liquid exchange with silicone oil or long-acting gas which was injected depended on severity of retinal detachment. Results18 months were followed up after operation，46 patients of 46 eyes(92.00%) retinal detachment were reattached. 2 patients of 2 eyes(4.00%)occurred anterior macular membrane, and retinal detachment were reattached after anterior macular membrane peeling. 2 patients of 2 eyes(4.00%)occurred retinal detachment limited in peripheral retinal，and retinal detachment were reattached by retinal detachment surgery. The mean visual acuity at the last follow-up after operation (0.210±0.017) was higher than preoperative mean visual acuity (0.072±0.014), and the difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionIt was an effective and security treatment for rhegmatogenous retinal detachment of high myopia by total vitrectomy with intraocular filling and full ring peripheral retinal laser photocoagulation.

Key words:high myopia；retinal detachment；retinal laser photocoagulation；vitrectomy

文章編號：1672-688X(2016)02-0124-03

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.02.016

中圖分類號：R774.1

文獻標志碼：B

收稿日期：2016-02-25

作者簡介：史志潔(1979-)，女，河南洛陽人，主治醫(yī)師，從事眼科臨床工作。