寧曉燕， 柳勤譯， 郭婉薇， 李 博， 楊海云， 王貴明， 許 鳴

廣東省第二人民醫(yī)院 1.消化科；2.病理科，廣東 廣州 510317

消化道顆粒細(xì)胞瘤診治經(jīng)驗(yàn)分析

寧曉燕1， 柳勤譯1， 郭婉薇1， 李 博1， 楊海云1， 王貴明2， 許 鳴1

廣東省第二人民醫(yī)院 1.消化科；2.病理科，廣東 廣州 510317

目的 分析消化道顆粒細(xì)胞瘤(granular cell tuomr, GCT)患者的臨床特征，并總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析2014年1月-2015年12月在廣東省第二人民醫(yī)院住院的4例消化道GCT患者的臨床資料，分析其臨床特征，并總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 4例消化道GCT患者中，食管GCT 2例，胃GCT 1例，盲腸GCT 1例。所有患者均表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀或無(wú)消化道癥狀，術(shù)前內(nèi)鏡檢查(4例)、超聲內(nèi)鏡檢查(2例)診斷為消化道黏膜下隆起性病變，大小均<2 cm，分別疑診脂肪瘤、平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、類癌，無(wú)1例術(shù)前疑診為消化道GCT，4例患者術(shù)前均未活檢，行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)，手術(shù)順利，術(shù)后病理及免疫組化分析顯示腫瘤細(xì)胞均表達(dá)S-100，確診為消化道GCT，未見明顯惡性特征，術(shù)后隨訪1年，均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 消化道GCT可無(wú)特異性消化道癥狀或無(wú)消化道癥狀，內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)此病了解較少，術(shù)前常未能考慮到該病可能，對(duì)于<2 cm的黏膜下GCT，ESD治療效果好，術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪，以排除惡性GCT可能。

消化道；顆粒細(xì)胞瘤；診治

顆粒細(xì)胞瘤(granular cell tumor, GCT)是一種具有雪旺細(xì)胞(Schwann’s cell)分化特征的神經(jīng)源性腫瘤，表達(dá)S-100蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、髓磷脂堿性蛋白(myelin basic protein, MBP)等，多數(shù)為良性，可出現(xiàn)于任何年齡及發(fā)生于身體的任何部位。GCT首次由Abrikossoff在1926年報(bào)道[1]，是一種少見的腫瘤，其中消化道GCT更為少見，在GCT中所占比例小于8%[2]，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，本研究收集2014年1月-2015年12月在廣東省第二人民醫(yī)院住院的4例消化道GCT患者臨床資料(實(shí)際搜索2005年-2015年10年病例資料，僅2014年-2015年有消化道GCT病例)，對(duì)臨床特征及診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)、分析其診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月-2015年12月在廣東省第二人民醫(yī)院住院的4例消化道GCT患者，男女各2例，年齡38～45歲，平均年齡(43±3.4)歲。

1.2 方法 回顧性分析2014年1月-2015年12月在廣東省第二人民醫(yī)院住院的4例消化道GCT患者的臨床資料，包括一般資料、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)、超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)、CT表現(xiàn)及病理和免疫組化結(jié)果、診斷依據(jù)、治療方法及預(yù)后，分析其臨床特征和診治經(jīng)驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 4例消化道GCT 中食管GCT 2例，胃GCT 1例，盲腸GCT 1例。所有患者術(shù)前均經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷為消化道黏膜下隆起性病變，1例食管GCT及1例胃GCT行術(shù)前進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，2例食管GCT術(shù)前行胸部CT檢查，4例患者術(shù)前均未行活檢，完善術(shù)前檢查后行ESD治療，術(shù)后常規(guī)病理檢查并進(jìn)行免疫組化分析。

2.2 臨床表現(xiàn) 1例食管GCT患者(患者1)表現(xiàn)為反復(fù)上腹脹痛9年，伴反酸、噯氣，合并H.pylori感染、淺表性胃炎、慢性膽囊炎、回盲部潰瘍、雙側(cè)甲狀腺小結(jié)節(jié)，自身抗體均陰性，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性，其回盲部潰瘍病理學(xué)檢查考慮腸結(jié)核與克羅恩病相鑒別，腸結(jié)核可能性大，患者前往結(jié)核病?？漆t(yī)院檢查，未確診腸結(jié)核，也未進(jìn)一步治療，電話隨訪，患者訴1年后在外院復(fù)查腸鏡，病情好轉(zhuǎn)，具體不詳。另1例食管GCT患者(患者2)因體檢發(fā)現(xiàn)食管黏膜下隆起性病變。2例食管GCT患者均無(wú)胸骨后不適及疼痛，無(wú)吞咽不暢及梗阻感。1例胃GCT患者表現(xiàn)為反復(fù)上腹脹痛2年，合并H.pylori感染、淺表性胃炎及非活動(dòng)性乙肝表面抗原攜帶,腹部B超示膽汁淤積。1例盲腸GCT患者，因癌胚抗原(CEA)明顯升高，行胃腸鏡檢查以排除消化道腫瘤，發(fā)現(xiàn)盲腸黏膜下隆起性病變，合并直腸息肉、甲狀腺左葉髓樣癌、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、干眼癥、肝血管瘤、乙肝病毒攜帶，胸片示右側(cè)中肺肺大泡，抗心磷脂抗體陽(yáng)性。除1例盲腸GCT合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤引起CEA升高，其他3例GCT患者腫瘤標(biāo)志物均正常。4例患者均無(wú)發(fā)熱、消瘦、貧血、消化道出血及大便習(xí)慣改變等。

2.3 內(nèi)鏡表現(xiàn) 食管GCT患者1術(shù)前胃鏡所見：食管距門齒37 cm處6點(diǎn)方向見一約1.0 cm丘狀隆起，表面光滑(見圖1A)，NBI觀察黏膜無(wú)異常，觸之質(zhì)稍硬，可滑動(dòng)。胃鏡診斷：食管黏膜下隆起性病變，考慮脂肪瘤可能性大(同時(shí)診斷淺表性胃炎，H.pylori陽(yáng)性)。食管GCT患者2術(shù)前胃鏡所見：食管距門齒36 cm處見一約0.7 cm×1.0 cm廣基隆起，表面發(fā)白，黏膜光滑，中央稍凹陷，質(zhì)稍硬，活動(dòng)性欠佳(見圖1B)。胃鏡診斷：食管黏膜下隆起性病變(同時(shí)診斷淺表性胃炎，H.pylori陰性)。1例胃GCT患者胃鏡所見：胃底大彎側(cè)見一約0.8 cm×1.0 cm半球形隆起性病變，表面黏膜局部見少許糜爛，活檢鉗觸之質(zhì)硬，可活動(dòng)(見圖1C)。胃鏡診斷：胃底黏膜下隆起性病變，考慮間質(zhì)瘤可能(同時(shí)診斷：淺表性胃炎，H.pylori陰性)。1例盲腸GCT患者腸鏡所見：盲腸可見一0.8 cm廣基隆起性病變。腸鏡診斷：盲腸黏膜下隆起性病變，不排除類癌可能(同時(shí)診斷直腸息肉)(見圖1D)。

2.4 超聲胃鏡表現(xiàn) 1例食管GCT及1例胃GCT行術(shù)前進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查。食管GCT患者2術(shù)前超聲胃鏡所見：食管病變處各層結(jié)構(gòu)回聲存在、連續(xù)，可見一起源于黏膜層稍低回聲占位，回聲尚均勻，邊界尚清，未見明顯包膜，最大切面約4.8 cm×3.1 mm，內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。超聲胃鏡診斷：食管下段黏膜層稍低回聲占位，考慮平滑肌瘤與類癌相鑒別。胃GCT患者術(shù)前超聲胃鏡所見：胃底病變處結(jié)構(gòu)分層清晰，可見一類圓形低回聲占位，邊界清楚，回聲均勻，包膜完整，起源于固有肌層，最大切面約9.1 cm×6.7 mm，周邊未見明顯腫大淋巴結(jié)。超聲胃鏡診斷：胃底低回聲占位，考慮間質(zhì)瘤可能。

2.5 CT表現(xiàn) 2例食管GCT患者術(shù)前行胸部CT檢查，患者1胸部CT：食管下段局部黏膜稍增厚，管腔稍狹窄，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化，余未見特殊?；颊?胸部CT：食管下段局部管壁似稍增厚，增強(qiáng)掃描黏膜層較明顯強(qiáng)化，管腔未見狹窄，漿膜層清楚；縱隔氣管隆突周圍見數(shù)個(gè)小淋巴結(jié)影，呈橢圓形，大者約11 cm×7 mm，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化；余未見特殊。

2.6 治療 所有4例GCT患者均于靜脈麻醉下行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)治療，4例腫瘤均完整剝離，送病理學(xué)檢查，予鈦夾縫合傷口，術(shù)程順利，術(shù)中少量出血，無(wú)穿孔，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.7 病理及免疫組化結(jié)果 術(shù)前食管GCT患者2超聲胃鏡曾提示來(lái)源于黏膜層，術(shù)后病理證實(shí)4例GCT均為黏膜下病變。食管GCT患者1病理：(食管)鱗狀上皮下見腫瘤細(xì)胞成片狀生長(zhǎng)，胞漿豐富淡染呈細(xì)顆粒狀(見圖2A)；免疫組化示：S-100(+)，Chromogranin A(嗜鉻素A,CgA)、結(jié)蛋白(Desmin)、CD68(-)，病變符合GCT。食管GCT患者2病理：(食管GCT)瘤細(xì)胞呈片狀分布(見圖2B)；免疫組化結(jié)果：S-100(+)，細(xì)胞角蛋白(Cytokeratin，CK/pan)、平滑肌動(dòng)蛋白(smooth muscle acting，SMA)、CD34(-)，Ki-67(1%+)，表面被覆鱗狀上皮未見異型性，基底部切緣未見腫瘤。胃GCT患者病理：(胃底)腫瘤位于黏膜下層，呈巢團(tuán)狀、梁狀結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞胞漿豐富、嗜酸性顆粒狀，核輕度大小不一(見圖2C)；免疫組化：S-100、波形蛋白(Vimentin) (+)，Desmin、SMA、CD34、CD117(-)，Ki-67增殖指數(shù)<1%，病變符合GCT。盲腸GCT患者病理：(盲腸)黏膜下見腫瘤細(xì)胞成片狀生長(zhǎng)，細(xì)胞胞漿豐富，含較多嗜酸性細(xì)顆粒，腫瘤邊界不清，局灶區(qū)切緣見腫瘤成分(見圖2D)；免疫組化示：S-100(+)，CD117、CD34、SMA、Desmin(-)，CK/pan、CgA(-)，病變符合(盲腸)GCT。所有4例患者均無(wú)惡性病理學(xué)特征。

圖1 內(nèi)鏡表現(xiàn) A：食管GCT(患者1)；B：食管GCT(患者2)；C：胃底GCT；D：盲腸GCT

Fig 1 Endoscopic manifestations A： GCT in esophagus (patient 1); B: GCT inesophagus (patient 2); C: GCT in stomach;D: GCT in cecum

圖2 病理組織學(xué)(HE 100×) A：食管GCT(患者1)；B：食管GCT(患者2)；C：胃底GCT；D：盲腸GCT

Fig 1 Pathohistological examination(HE 100×) A: GCT in esophagus (patient 1); B: GCT inesophagus (patient 2); C: GCT in stomach; D: GCT in cecum

2.8 術(shù)后隨訪 4例患者均隨訪1年，1年后復(fù)查內(nèi)鏡，未見腫瘤復(fù)發(fā)，1例盲腸GCT合并甲狀腺髓樣癌患者仍存活。

3 討論

消化道GCT發(fā)生在食管、胃、盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管、膽管、胰腺[3-8]均有報(bào)道，其中食管GCT比例最高，多見于食管下段，本研究2例食管GCT也是位于食管下段。男女發(fā)病率各家報(bào)道不一，總體女性發(fā)病稍多于男性，本組4例消化道GCT中男女各2例。

消化道GCT本身可沒(méi)有明顯的消化道癥狀，因內(nèi)鏡檢查無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，也可因生長(zhǎng)在不同部位而出現(xiàn)不同癥狀，例如食管GCT可有吞咽不暢、胸骨后不適，胃、十二指腸GCT可有上腹部不適或疼痛、飽脹、惡心、嘔吐，盲腸、結(jié)腸和直腸GCT可出現(xiàn)腹痛、腹瀉等，此外，各部位GCT均可出現(xiàn)消化道出血，盲腸GCT可見類似闌尾炎表現(xiàn)，直腸、肛周GCT可出現(xiàn)直腸刺激征，膽管、胰腺GCT可類似膽囊炎、梗阻性黃疸、胰腺炎等表現(xiàn)。本組4例患者中，1例食管GCT患者有反復(fù)上腹痛伴噯氣、反酸，1例胃GCT有反復(fù)上腹脹痛，另外1例食管GCT及1例盲腸GCT患者因體檢及排查腫瘤行胃腸鏡鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變，從本研究4例消化道GCT患者臨床表現(xiàn)分析，提示消化道GCT可無(wú)任何癥狀或僅有一些非特異的消化道癥狀。消化道GCT多為孤立性結(jié)節(jié)，也可局部多發(fā)，多部位發(fā)生，或者與皮膚、皮下及其他系統(tǒng)器官GCT同時(shí)發(fā)生，值得注意的是，GCT可與其他惡性腫瘤共存，有報(bào)道食管GCT表面覆蓋有食管鱗狀細(xì)胞癌[9]，胃GCT與早期胃腺癌共存[10]，胰腺GCT與胰腺癌共存[11]。本組4例患者中未見消化道GCT與同一部位或同一器官的其他惡性腫瘤同時(shí)存在，但1例盲腸GCT與甲狀腺髓樣癌共存，此外還與自身免疫性疾病結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎共存，1例食管GCT與回盲部腸潰瘍并存，隨訪2年，其回盲部潰瘍持續(xù)存在，未進(jìn)一步診治。有報(bào)道1女童在3個(gè)月齡時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢GCT，術(shù)后給予放療、化療，1年半之后在肺部發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移灶，再次給予放化療，后女童在6～15歲，先后發(fā)生了胃腸道息肉、軀干和左下肢皮下脂肪過(guò)多癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫[12]，同一例患者先后發(fā)生上述疾病，提示可能某些基因的異常導(dǎo)致這些疾病發(fā)生。

胃腸道GCT內(nèi)鏡下表現(xiàn)多為黏膜下隆起性病變，形態(tài)各異，表面黏膜光滑，多呈乳白色或黃色，邊界清，活動(dòng)度稍差，質(zhì)硬，良性GCT一般<2 cm，本研究4例GCT均<1 cm，其中1例呈較明顯的乳白色。胃腸道GCT超聲胃鏡下表現(xiàn)低回聲改變，腫瘤一般起源于黏膜下層或黏膜層，CT檢查表現(xiàn)為實(shí)性腫物，呈輕度強(qiáng)化、中度強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化。胃腸道以外的GCT診斷有賴于影像學(xué)檢查，有時(shí)與其他病變難以區(qū)分，有報(bào)道1例胰腺轉(zhuǎn)移性GCT最初根據(jù)影像學(xué)檢查及反復(fù)細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查均未見腫瘤細(xì)胞，診斷為胰腺囊腫，在密切隨訪之后發(fā)現(xiàn)腫瘤逐漸增大，手術(shù)后切除病理證實(shí)為胰腺轉(zhuǎn)移性GCT[13]。其他部位的GCT轉(zhuǎn)移到消化道也時(shí)有發(fā)生，例如卵巢GCT切除多年后轉(zhuǎn)移到肝臟[14]、腸系膜[15]等。 消化道GCT的確診有賴于病理組織學(xué)及免疫組化檢查，GCT瘤細(xì)胞可呈巢狀及索狀排列，胞質(zhì)嗜酸性呈細(xì)顆粒狀，內(nèi)充滿溶酶體樣顆粒，以圓形或卵圓形為主，惡性顆粒細(xì)胞除上述特點(diǎn)外，主要表現(xiàn)為核大小不等、核分裂象等。GCT腫瘤細(xì)胞表達(dá)S-100、NSE、MBP、CD68、CD57(Leu-7)等，而肌源性、組織細(xì)胞源性及上皮源性等標(biāo)記物表達(dá)陰性。最近有報(bào)道一些GCT不表達(dá)S-100蛋白，因此認(rèn)為GCT也可來(lái)源于雪旺細(xì)胞以外的其他細(xì)胞，例如平滑肌細(xì)胞等。本組4例GCT免疫組化各有不同，但4例均有S-100(+)，1例胃GCT尚有Vimentin(+)，其他各免疫組化分別顯示：CgA、SMA、Desmin、CD68、CK/pan、CD34、CD117等陰性。S-100 是神經(jīng)組織標(biāo)志，也是雪旺氏細(xì)胞來(lái)源的標(biāo)志，本研究4例GCT均有S-100(+)，是診斷GCT的重要特征之一。CgA是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的標(biāo)志，CgA陰性有助于排除類癌。SMA、Desmin 是平滑肌來(lái)源細(xì)胞的標(biāo)志，兩者陰性意義在于排除平滑肌來(lái)源的腫瘤，Vimentin陽(yáng)性提示來(lái)源于間葉組織的腫瘤，因平滑肌肉瘤兼具平滑肌來(lái)源和間葉組織來(lái)源的特點(diǎn)，因此SMA、Desmin和Vimentin結(jié)合起來(lái)有助于排除平滑肌肉瘤，本組1例胃GCT患者Vimentin(+)陽(yáng)性，但SMA、Desmin陰性，因此排除平滑肌瘤及平滑肌肉瘤。CD34、CD117陰性的意義在于排除胃腸道間質(zhì)瘤，本組1例食管GCT CD34陰性，1例胃GCT和1例盲腸GCT CD34、CD117均陰性，因此可排除胃腸道間質(zhì)瘤。CK/pan 主要標(biāo)記角化上皮，陽(yáng)性提示鱗狀細(xì)胞癌可能，本組1例食管GCTCK/pan(-)，其意義在于排除食管鱗癌。CD68是一種巨噬細(xì)胞來(lái)源標(biāo)志物，CD68可在消化道腫瘤、肺癌等多種腫瘤組織中表達(dá)，也可出現(xiàn)于消化道GCT中，本組4例中僅1例行CD68檢查，結(jié)果為陰性。

消化道GCT一般為良性，生長(zhǎng)緩慢，對(duì)于單發(fā)、直徑<2 cm的來(lái)源于黏膜下的胃腸道GCT, 首選內(nèi)鏡下切除，對(duì)于多發(fā)或惡性GCT，則需外科手術(shù)切除，惡性GCT術(shù)后可出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，并可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此術(shù)后需進(jìn)行放療、化療。單從病理學(xué)檢查有時(shí)難以區(qū)分良惡性GCT，需根據(jù)是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、切除后是否局部復(fù)發(fā)等表現(xiàn)來(lái)判斷腫瘤良惡性。需要注意的是，有些患者在手術(shù)切除GCT 20多年后，在最初發(fā)生的“良性”GCT已經(jīng)被“遺忘”的時(shí)候才出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[14]，因此，術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。本研究4例隨訪1年未見復(fù)發(fā)，但仍需長(zhǎng)期隨訪。

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致謝：感謝廣東省第二人民醫(yī)院病理科鐘碧玲主任對(duì)本研究的指導(dǎo)和幫助!

(責(zé)任編輯：馬 軍)

Diagnosis and treatment of gastrointestinal granular cell tumor

NING Xiaoyan1, LIU Qinyi1, GUO Wanwei1, LI Bo1, YANG Haiyun1, WANG Guiming2, XU Ming1

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Pathology, Guangdong No.2 Provincial People’s Hospital, Guangzhou 510317, China

Objective To analyze the clinical characteristics of gastrointestinal granular cell tumor (GCT) and summarize the experiences of diagnosis and treatment. Methods Clinical data of the 4 gastrointestinal GCT patients in Guangdong No.2 Provincial People’s Hospital form Jan. 2014 to Dec. 2015 were collected. The clinical characteristics were analyzed and the experiences of diagnosis and treatment were summarized. Results In the four patients, there were 2 GCT in esophagus, 1 GCT in stomach and 1 GCT in cecum. All four patients showed nonspecific gastrointestinal symptoms or no gastrointestinal symptoms. After endoscopy examination (4 cases) and ultrasound gastroscope (EUS) examination(2 cases), they were diagnosed as submucosal lesions and suspected as lipoma, leiomyoma, stromal tumors and carcinoid tumor, respectively. None of the four cases was suspected as GCT and no biopsy was performed in four patients. All the four patients underwent endoscopic submucosal dissection (ESD) and the operations were successful. The size of the tumors was no more than 2 cm. Pathologic and immunohistochemical analysis showed tumor cells expressed S- 100 in the tissues and GCT were diagnosed. No obvious malignant feature was found in the tumors and there was no recurrence after 1-year follow-up in the four patients.Conclusion Gastrointestinal GCT may have non-specific gastrointestinal symptoms or no gastrointestinal symptoms. ESD is an appropriate treatment for GCT located in submucosa and no more than 2 cm. It needs a long-term to rule out malignat tumor after the tumor removal.

Gastrointestinal tract; Granular cell tumor; Diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.020

其他論著

寧曉燕，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：消化道腫瘤、腫瘤干細(xì)胞。E-mail:nxy157@aliyun.com

許鳴，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：消化道腫瘤的早期診斷和治療。E-mail:177xm@163.com

R735

A

1006-5709(2016)08-0909-04

2016-05-09