郭小陪， 魏華琳， 張夏璐， 周 平

1.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院腫瘤科，陜西 西安 710000； 2.中國人民解放軍空軍總醫(yī)院腫瘤放療科

胰腺癌放療致胃、十二指腸出血胃鏡下觀察及特征性分析

郭小陪1，2， 魏華琳2， 張夏璐2， 周 平2

1.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院腫瘤科，陜西 西安 710000； 2.中國人民解放軍空軍總醫(yī)院腫瘤放療科

目的 描述胰腺癌放療致胃、十二指腸出血的胃鏡下表現(xiàn)，分析出血原因，對出血患者作特征性分析。方法 回顧性分析中國人民解放軍空軍總醫(yī)院10例胰腺癌行放療致胃、十二指腸出血患者的臨床資料。結(jié)果 胃鏡檢查中位時(shí)間為放療后2.5個(gè)月，10例胃鏡下活動(dòng)性出血患者中，出血原因多為放射性十二指腸潰瘍，其次為放射性胃炎。結(jié)論 胃鏡檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)放療引起的胃、十二指腸活動(dòng)性出血，并避免或減輕嚴(yán)重不良事件發(fā)生，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

胰腺癌；放射性損傷；胃十二指腸；胃鏡；出血

隨著伽馬刀、螺旋斷層放射治療等先進(jìn)技術(shù)的發(fā)展，目前放療已廣泛應(yīng)用于不可切除的局部晚期胰腺癌、可切除胰腺癌的術(shù)后輔助治療及局部可切除但拒絕手術(shù)的選擇根治性放療。當(dāng)前胰腺癌放療的常規(guī)處方劑量60～70 Gy[1-4]，胃、十二指腸毗鄰胰腺，在接受>40 Gy的照射劑量后便會出現(xiàn)不同程度的消化道反應(yīng)。照射后的胃、十二指腸在胃鏡下可表現(xiàn)出具有一定特征的黏膜損傷，包括炎癥、潰瘍、出血、瘢痕并狹窄等。放射性胃、十二指腸出血應(yīng)被臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并行胃鏡診斷，必要時(shí)停止放療并進(jìn)一步治療，以避免嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。因此，本文收集中國人民解放軍空軍總醫(yī)院胰腺癌行放療致胃、十二指腸胃鏡下出血10例患者，進(jìn)行特征性分析，為該醫(yī)源性疾病的診斷提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例患者男4例，女6例，年齡38～75歲，中位年齡62歲，KPS評分70～90分，中位評分為80分。胰頭部胰腺癌4例，胰體部胰腺癌6例?；颊叻暖熐熬形哥R檢查，可與放療后胃鏡檢查做對比。放療前胃鏡檢查見：1例十二指腸球部見黏膜充血、水腫，上有約0.6 cm×0.6 cm淺表潰瘍；1例為十二指腸球部潰瘍H2期；1例十二指腸非活動(dòng)性炎癥；1例胃潰瘍H1期伴食管-胃底靜脈曲張明顯；慢性非萎縮性胃炎患者共8例，余無特殊。

1.2 放療方法 1例患者采用γ-刀放療，處方劑量：周邊50%等劑量線，GTV：45 Gy/15 f；1例患者采用直線加速器調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)，處方劑量：周圍95%等劑量線，GTV/CTV：70 Gy/60 Gy/15 f；8例采用螺旋斷層放療(TOMO)，處方劑量：周圍95%等劑量線，GTV/CTV：60～70 Gy/50～66 Gy/15～25 f。患者均采用常規(guī)分割，1 f/d，5 f/1周。

2 結(jié)果

2.1 放療后胃鏡下觀察 行胃鏡檢查的中位時(shí)間為放療后2.5個(gè)月。放射性炎癥伴出血胃鏡觀察為胃、十二指腸的黏膜彌漫性充血、水腫、糜爛，黏膜紅白相間，散在紅斑，可呈花斑樣改變，脆性增加，觸之易出血，偶見黏膜下血管擴(kuò)張，可見活動(dòng)性出血。放射性潰瘍伴出血胃鏡下觀察為單發(fā)或多發(fā)的胃、十二指腸壁潰瘍，表面覆白苔，周圍黏膜腫脹充血明顯，可見局部潰瘍并出血。炎性出血及潰瘍性出血胃鏡下表現(xiàn)如圖1所示。

2.2 胃鏡下活動(dòng)性出血患者特征性分析 8例患者胃鏡下活動(dòng)性出血發(fā)生在急性期(<3個(gè)月)。主要臨床表現(xiàn)：3例便潛血陽性，2例嘔血，2例便血，1例嘔血伴便血；余2例無上消化道出血的臨床癥狀。出血患者的血紅蛋白水平下降7～57 g/L，平均下降20.9 g/L。引起胃鏡下活動(dòng)性出血最常見的因素為放射性十二指腸潰瘍(4例)，其次為放射性胃炎(3例)(見表1)。

3 討論

放療是當(dāng)前不可切除胰腺癌的主要治療手段，尤其對無轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胰腺癌，放化同步對改善生存更有幫助。上消化道黏膜對射線極度敏感，射線可損傷胃黏膜表面的黏液層和柱狀上皮細(xì)胞，導(dǎo)致分泌胃液的功能改變[2]，低劑量照射可導(dǎo)致胃酸分泌減少50%，且持續(xù)時(shí)間>1年[3]。在顯微鏡下，放射性胃炎的黏膜可出現(xiàn)充血、水腫改變，黏膜下血管出現(xiàn)滲血、出血的改變，同時(shí)伴有壁細(xì)胞、主細(xì)胞的胞質(zhì)及分泌顆粒的減少[4]。本文10例患者胃鏡下?lián)p傷表現(xiàn)除不同程度的炎癥、潰瘍，同時(shí)表現(xiàn)出活動(dòng)性出血。胃鏡操作者應(yīng)熟悉常見、罕見放射性胃十二指腸損傷的胃鏡下表現(xiàn)及對胃、十二指腸放射性損傷導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的評估。

圖1 炎性出血及潰瘍性出血胃鏡下表現(xiàn) A：胃角放射性炎癥合并出血；B：胃體小彎側(cè)放射性炎癥合并出血；C：胃角放射性潰瘍合并出血；D：十二指腸降段放射性潰瘍合并出血

Fig 1 Inflammatory hemorrhage and ulcerative hemorrhage under gastroscope A: gastric angle radiation inflammation with hemorrhage; B: radiation inflammation and hemorrhage in the small side of stomach body; C: gastric angle radioactive ulcer with hemorrhage; D: duodenal descending radioactive ulcer with hemorrhage

表1 胃鏡下活動(dòng)性出血患者特征性分析

Tab 1 Characteristic analysis of patients with active hemorrhage under gastroscope

編號性別/年齡(歲)放療技術(shù)放療后至出血時(shí)間(月)出血臨床表現(xiàn)放療前胃鏡出血原因HB↓(g/L)1女/66TOMO3．7便血GU、PHRGU92女/60TOMO0便潛血DU、CNAGRDU、PH373男/62TOMO7．4嘔血D、CNAGRDU574男/59γ?刀0便潛血DU、CNAGRD105男/62TOMO2．9嘔血、便血CNAGRDU286女/64IMRT0無CNAGRG77女/75TOMO2．5便血正常RDU88男/38TOMO放療2次嘔血CNAGPH359女/65TOMO放療15次無CNAGRG710女/60TOMO放療9次便潛血CNAGRG11

注：CNAG：慢性非萎縮性胃炎(chronic non atrophic gastritis)；D：十二指腸炎(duodenitis)；RG：放射性胃炎(radiation gastritis)；RGU：放射性胃潰瘍(radioactive gastric ulcer)；RD：放射性十二指腸炎(radioactive duodenitis)；RDU：放射性十二指腸潰瘍(radioactive duodenal ulcer)；PH：門靜脈高壓癥(portal hypertension)；HB↓：患者放療前至發(fā)現(xiàn)出血后的血紅蛋白(hemoglobin)下降值。

10例胃鏡下表現(xiàn)為放射相關(guān)性出血的患者中，出血原因多為放射性十二指腸潰瘍，其次為放射性胃炎，出血癥狀可表現(xiàn)為便潛血、嘔血、便血。1例患者在初次放療后1周胃鏡檢查并未探查到活動(dòng)性出血，僅提示十二指腸降段黏膜糜爛，放療后7.4個(gè)月因大量嘔血、便血行胃鏡檢查示十二指腸降段潰瘍并活動(dòng)性出血，血紅蛋白較放療前下降57 g/L。該患者提示臨床醫(yī)師要提高滯后性損傷導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的警惕。有2例患者無上消化道出血的臨床表現(xiàn)，但在胃鏡下均表現(xiàn)出放射性胃炎伴活動(dòng)性出血，提示臨床醫(yī)師：隱匿的、亞臨床癥狀的上消化道出血難以被發(fā)現(xiàn)，胃鏡檢查時(shí)機(jī)難以掌握，但早期進(jìn)行可及時(shí)發(fā)現(xiàn)放射相關(guān)性出血，并避免或減輕嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件發(fā)生，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

在Takatori等[5]的156例局部進(jìn)展期胰腺癌放療的研究中，最常見的3～5級胃腸毒性為出血(發(fā)生率為65%)，原因多為：十二指腸潰瘍(37.5%)、胃潰瘍(37.5%)、放射性胃炎(15%)，8例患者因大量出血而終末，無上消化道出血患者的中位生存時(shí)間與有出血患者相似(13.1個(gè)月vs13.8個(gè)月)。盡管胰腺癌因其惡性程度高使其生存期明顯短于其他腫瘤，但有效預(yù)防治療的并發(fā)癥，特別是放射引起的上消化道出血，將在很大程度上改善患者晚期的生活質(zhì)量。近年來，有關(guān)放療致嚴(yán)重的胃、十二指腸出血報(bào)道以個(gè)案多見，治療以氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)、高壓氧療(hyperbaric oxygen therapy，HBO)、內(nèi)鏡下血管結(jié)扎為主[6-11]。放療期間頻繁便常規(guī)+便潛血試驗(yàn)即簡單又可早期發(fā)現(xiàn)隱匿的消化道出血，以指導(dǎo)進(jìn)一步檢查。放射致胃、十二指腸出血防治值得每個(gè)放療科醫(yī)師牢記在心，藥物防治、內(nèi)鏡下治療，必要時(shí)外科治療是我們的重要對策。

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(責(zé)任編輯：李 健)

Endoscopic observation and characteristics analysis of gastroduodenal hemorrhage after pancreatic cancer radiotherapy

GUO Xiaopei1,2, WEI Hualin2, ZHANG Xialu2, ZHOU Ping2

1.Department of Oncology, Tangdu Hospital of Fourth Military Medical University, Xi’an 710000; 2.Department of Radiotherapy, Air Force General Hospital, China

Objective To describe the endoscopic manfestations of pancreatic cancer radiotherapy induced gastroduodenal hemorrhage, and analyze the characteristics of the patients. Methods Clinical data of 10 gastroduodenal hemorrhage after pancreatic cancer radiotherapy in Air Force General Hospital were retrospectively analyzed. Results Gastroscope median time was 2.5 months after radiotherapy. In 10 patients with active hemorrhage under gastroscope, first reason of gastroduodenal hemorrhage was radioactive duodenal ulcer, the second was radiation gastritis. Conclusion Gastroscope can timely find gastroduodenal hemorrhage caused by the radiotherapy, and avoid or reduce the serious adverse events, reduce the risk of death.

Pancreatic cancer; Radiation injury; Gastroduodenal; Gastroscope; Hemorrhage

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.019

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目(2011-5041-04)

郭小陪，碩士，醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)腫瘤學(xué)。E-mail：guoxiaopei0626@sina.com

周平，博士，主任醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病。E-mail：zhouping4946@163.com

R735.9

A

1006-5709(2016)08-0906-03

2015-11-18