費(fèi) 凜

佛山市第一人民醫(yī)院膽道外科，廣東 佛山 528000

重癥膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療的臨床對(duì)照研究

費(fèi) 凜

佛山市第一人民醫(yī)院膽道外科，廣東 佛山 528000

目的 探討重癥膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療的臨床價(jià)值。方法 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，納入佛山市第一人民醫(yī)院2011年9月-2014年11月收治的確診為重癥膽源性胰腺炎患者共100例，所有病例均在發(fā)病72 h內(nèi)接受治療，其中非手術(shù)治療組采用常規(guī)對(duì)癥內(nèi)科治療，包括胃腸減壓、灌腸、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腹腔穿刺引流等方法；內(nèi)鏡治療組則在非手術(shù)治療組的基礎(chǔ)上進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。觀察兩組患者1周內(nèi)的APACHE-Ⅱ和Balthazar CT評(píng)分，同時(shí)記錄并發(fā)癥和死亡率。結(jié)果 入院治療后第3天開(kāi)始，內(nèi)鏡治療組的APACHE-Ⅱ評(píng)分低于非手術(shù)治療組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院后第7天內(nèi)鏡治療組Balthazar評(píng)分低于非手術(shù)治療組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，內(nèi)鏡治療組并發(fā)癥和死亡率低于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 早期內(nèi)鏡治療與非手術(shù)治療相比可以降低重癥膽源性胰腺炎的并發(fā)癥及死亡率，是治療急性膽源性合并膽管梗阻的有效方法之一。

重癥膽源性胰腺炎；早期內(nèi)鏡下治療；早期非手術(shù)治療；臨床價(jià)值

急性膽源性胰腺炎在急性胰腺炎中所占的比例逐年增加，占發(fā)病人數(shù)的45%以上，并發(fā)癥多、死亡率高。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度分為輕癥膽源性胰腺炎和重癥膽源性胰腺炎，伴隨著嚴(yán)重并發(fā)癥，常病情危急[1]。主要發(fā)病機(jī)制是由各種因素引起的膽胰管受阻、壺腹部水腫形成、胰腺防御機(jī)制下降、胰蛋白酶激活、胰腺及其相鄰的組織形成壞死水腫等改變，膽結(jié)石是最常見(jiàn)的病因[2]。以往該病的治療主要采用外科手術(shù)治療，但是由于疾病病情危重，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，隨著內(nèi)鏡的發(fā)展，內(nèi)鏡介入治療重癥膽源性胰腺炎備受關(guān)注，以?xún)?nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic rectrograde cholangiopancreatography, ERCP)為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡治療在臨床上應(yīng)用廣泛，目前內(nèi)鏡治療重癥膽源性胰腺炎仍然存在爭(zhēng)議，尤其是治療時(shí)機(jī)的選擇，早期內(nèi)鏡檢查和治療是否適合重癥膽源性胰腺炎是最具代表性的問(wèn)題[3]。早期指的是發(fā)病不超過(guò)72 h進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，主要目的是早期及時(shí)處理危急重癥，及時(shí)去除病因。本文通過(guò)對(duì)比早期非手術(shù)治療和內(nèi)鏡治療療效以評(píng)價(jià)早期內(nèi)鏡治療是否使重癥膽源性胰腺炎患者受益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入佛山市第一人民醫(yī)院2011年9月-2014年11月確診為重癥膽源性胰腺炎的患者100例，采用隨機(jī)單盲法分為內(nèi)鏡治療組(50例)及非手術(shù)治療組(50例)，非手術(shù)治療組患者于發(fā)病72 h內(nèi)給予相關(guān)的藥物進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥內(nèi)科治療，不行內(nèi)鏡和手術(shù)治療。內(nèi)鏡治療組則在非手術(shù)治療組的基礎(chǔ)上進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[4]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 癥狀存在急性發(fā)作的腹痛；(2)發(fā)病時(shí)間距離就診時(shí)間<72 h；(3)血清淀粉酶達(dá)正常上限值3倍以上；(4)CT診斷為急性胰腺炎；(5)B超診斷為膽管結(jié)石；(6)排除其他原因的疾??；(7)就診時(shí)APACHE-Ⅱ評(píng)分為8分；(8)伴有器官衰竭和(或)局部并發(fā)癥(壞死、膿腫或假性囊腫)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡<20歲或>70歲；(2)排除妊娠期的婦女合并有急性胰腺炎；(3)合并有膽管炎；(4)合并有其他疾病必須進(jìn)行手術(shù)治療；(5)入院時(shí)疾病已無(wú)法救治；(5)未能在72 h內(nèi)就診。

1.3 方法

1.3.1 非手術(shù)治療方法：非手術(shù)治療組患者在發(fā)病72 h內(nèi)(入院后)給予內(nèi)科常規(guī)護(hù)理：吸氧、上心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈通道等；胃腸道的恢復(fù)方法：禁食禁水，進(jìn)行胃腸減壓，有條件的給予灌腸，促進(jìn)腸道恢復(fù)；用藥方面，給予質(zhì)子泵抑制劑減少胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，生長(zhǎng)抑素減少胰腺外的分泌，同時(shí)給予能量支持，調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，低蛋白血癥患者給予人血白蛋白，非必要的情況下減少鎮(zhèn)痛劑，使用抗生素抗感染，腹腔積液予以腹腔穿刺引流，合并有其他系統(tǒng)功能不全者給予其他支持治療。

1.3.2 內(nèi)鏡下治療：內(nèi)鏡治療組患者在發(fā)病72 h內(nèi)在非手術(shù)治療組常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予ERCP探查，若發(fā)現(xiàn)有總膽管結(jié)石，致壺腹部水腫膽汁排出不暢，可先予鼻膽汁引流術(shù)或置入胰管支架，待病情穩(wěn)定后，再于ERCP下取石。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察入院當(dāng)天及入院1周內(nèi)的APACHE-Ⅱ評(píng)分；觀察兩組患者入院當(dāng)天及入院1周內(nèi)的Balthazar CT評(píng)分；分析兩組患者入院1周內(nèi)的并發(fā)癥及死亡率。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比非手術(shù)治療組和內(nèi)鏡治療組的APACHE-Ⅱ評(píng)分 入院當(dāng)天及入院后第1天、第2天的 APACHE-Ⅱ評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從第3天開(kāi)始到1周，內(nèi)鏡治療組APACHE-Ⅱ評(píng)分均低于非手術(shù)治療組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

組別例數(shù)入院當(dāng)天第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天非手術(shù)治療組5012．22±3．697．98±4．966．33±4．015．15±3．654．59±2．114．56±1．864．23±2．143．89±1．98內(nèi)鏡治療組502．25±3．996．99±4．236．33±4．013．78±2．853．22±1．863．53±1．532．96±1．992．86±1．89t值0．0390．9760．3872．0923．4443．0243．0732．661P值0．9690．3310．6990．0390．0010．0030．0020．009

2.2 對(duì)比非手術(shù)治療組和內(nèi)鏡治療組的Balthazar CT評(píng)分 兩組患者在入院當(dāng)天和入院第7天行Balthazar CT評(píng)分，結(jié)果顯示：入院當(dāng)天的Balthazar CT評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入院第7天非手術(shù)治療組Balthazar CT評(píng)分明顯高于內(nèi)鏡治療組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

組別例數(shù)入院當(dāng)天入院第7天非手術(shù)治療組502．65±1．242．64±1．22內(nèi)鏡治療組502．55±1．071．96±0．96t值0．04062．902P值0．9680．005

2.3 對(duì)比非手術(shù)治療組和內(nèi)鏡治療組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率 非手術(shù)治療組和內(nèi)鏡治療組的總的器官衰竭率分別為50%(25/50)和14%(7/50)，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中內(nèi)鏡治療組呼吸衰竭、心血管衰竭及中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭率均低于非手術(shù)治療組(P<0.05)；發(fā)生率最高的是呼吸系統(tǒng)的衰竭，內(nèi)鏡治療組和非手術(shù)治療組分別達(dá)到了8%和20%；其次是腎臟的衰竭，內(nèi)鏡治療組和非手術(shù)治療組分別達(dá)到4%和12%；在并發(fā)癥方面，發(fā)生率從高到低依次是急性膽囊炎、胰腺假性囊腫、胰腺感染壞死。胰腺感染壞死與胰腺假性囊腫形成因素兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是總的并發(fā)癥兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非手術(shù)組死亡率達(dá)10%，內(nèi)鏡治療組為2%，兩組間相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 非手術(shù)治療組與內(nèi)鏡治療組并發(fā)癥及死亡率比較 [例數(shù)(%)]

Tab 3 Comparison of the incidences of complications and death between non-surgical treatment group and endoscopy treatment group [n(%)]

組別例數(shù)器官衰竭呼吸衰竭心血管衰竭腎臟衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭總器官衰竭并發(fā)癥胰腺感染壞死胰腺假性囊腫形成急性膽囊炎總并發(fā)癥發(fā)生死亡非手術(shù)治療組5010(20)5(10)6(12)4(8)25(50)3(6)5(10)10(20)18(36)5(10)內(nèi)鏡治療組504(8)1(2)2(4)07(14)1(2)3(6)5(10)9(18)1(2)χ2值3．955．674．358．3326．602．081．093．928．224．07P值0．0460．0170．3710．0042．501×10-70．1480．0970．0480．0040．045

3 討論

重癥膽源性胰腺炎作為臨床常見(jiàn)的危急重癥，其發(fā)病突然，病情嚴(yán)重，預(yù)后不良，成為臨床較為棘手的疾病之一[5]。近年來(lái)相關(guān)研究越來(lái)越多，主要圍繞著其發(fā)病機(jī)制的研究[6]。重癥膽源性胰腺炎是胰腺局部嚴(yán)重導(dǎo)致的多系統(tǒng)、多器官損傷的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可以造成多器官的并發(fā)癥，導(dǎo)致器官功能障礙甚至器官功能的衰竭[7]。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，在重癥膽源性胰腺炎的治療中我們可以選擇ERCP、內(nèi)鏡乳頭切開(kāi)術(shù)以及內(nèi)鏡的鼻膽管引流術(shù)等[8]。內(nèi)鏡下治療已經(jīng)成為一種有效的診治方法，研究發(fā)現(xiàn)重癥膽源性胰腺炎的主要并發(fā)癥的發(fā)生與膽管結(jié)石有一定的相關(guān)性，持續(xù)的未排出的膽管結(jié)石可能加重并發(fā)癥的發(fā)生[9]。研究還發(fā)現(xiàn)所有膽總管結(jié)石持續(xù)超過(guò)48 h，就有極大的發(fā)生胰腺壞死的可能性，因此早期解除梗阻能夠減輕癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

本文的研究結(jié)果提示，內(nèi)鏡治療能夠有效地改善胰腺的損傷程度，兩組總體并發(fā)癥及死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于入院時(shí)候患者本身就有一定程度的器官損傷，本研究所有患者均在發(fā)病早期72 h內(nèi)接受治療，結(jié)果提示，早期的內(nèi)鏡治療在解除膽總管的結(jié)石防止相關(guān)并發(fā)癥上具有顯著的治療效果。

雖然目前對(duì)于治療重癥膽源性胰腺炎的早期內(nèi)鏡治療仍然存在著爭(zhēng)議，需要對(duì)其臨床治療效果進(jìn)行進(jìn)一步的觀察和總結(jié)[11]。本研究的臨床結(jié)果可以看出在早期進(jìn)行積極的內(nèi)鏡治療可以改善病情，但是早期的基礎(chǔ)治療也很關(guān)鍵[12]。另外本研究是由內(nèi)鏡中心操作10年以上的主任醫(yī)師進(jìn)行操作，內(nèi)鏡操作醫(yī)師的熟練程度對(duì)治療效果也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，本研究支持早期內(nèi)鏡治療提高重癥膽源性胰腺炎的治療療效，改善臨床結(jié)局的觀點(diǎn)，但是由于觀察的時(shí)間和病例數(shù)有限，還需要長(zhǎng)期的臨床觀察，在臨床接診該疾病患者的時(shí)候要綜合性個(gè)體化評(píng)估適應(yīng)證，選取最優(yōu)的治療方法，以達(dá)到最佳臨床療效。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

Clinical control study of early endoscopic therapy for severe gallstone pancreatitis

FEI Lin

Department of Billary Surgery, the First People’s Hospital of Foshan, Foshan 528000, China

Objective To investigate clinical value of early endoscopic therapy for severe gallstone pancreatitis.Methods A total of 100 patients with severe gallstone pancreatitis in the Foshan City First People’s Hospital from Sep. 2011 to Nov. 2014 were collected by the prospective randomized controlled method. All patients

treatment within 72 hours of the onset, including non-surgical treatment group with conventional medical treatment (gastrointestinal decompression, enema, not for endoscopic treatment); endoscopic treatment group with endoscopic therapy on the basis of conventional medical treatment. APACHE Ⅱ and Balthazar CT scores were observed in two groups within 1 week. At the same time, the incidences of complications and death were recorded.Results Since the 3rd day after admission, APACHE Ⅱ score in endoscopic treatment group was lower than that in non-surgical treatment group (P<0.05); At the 7th day after admission, Balthazar CT examination score in endoscopic treatment group was lower than that in non-surgical treatment group (P<0.05); the incidences of complications and death in endoscopic treatment group were lower than those in non-surgical treatment group (P<0.05).Conclusion Early endoscopic therapy can reduce complications and mortality of severe deformity of gallstone pancreatitis, it is the effective method for theating biliopancreatic obstruction.

Severe gallstone pancreatitis; Early endoscopic therapy; Early non-surgical treatment; Clinical value

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目(A2011588)

費(fèi)凜，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向：膽道外科。E-mail: 13827770123@139.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.018

R576

A

1006-5709(2016)08-0903-03

2015-01-09