楊榮萍， 廖 旭， 胡元佳， 張金梅， 康文全， 張厚德

廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518000

新亞特蘭大分類下生化指標預(yù)測急性胰腺炎嚴重度的價值

楊榮萍， 廖 旭， 胡元佳， 張金梅， 康文全， 張厚德

廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518000

目的 基于急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)新亞特蘭大分類，重新評價常用的生化指標對AP嚴重度的預(yù)測價值。方法 回顧性分析2014年4月-2014年8月因AP入院患者的臨床資料，參照新亞特蘭大分類，將患者分為輕癥AP(MAP)、中重癥AP(MSAP)及重癥AP(SAP)。通過單因素及多因素分析評價各指標對預(yù)測AP嚴重度的價值。結(jié)果 87例AP患者和26名健康對照者納入本研究。54例(62.1%)為MAP，23例(26.4%)為MSAP，10例(11.5%)為SAP。單因素及多因素分析顯示：入院48 h白蛋白、紅細胞體積分布寬度-變異系數(shù)、C反應(yīng)蛋白是預(yù)測AP嚴重度的獨立因素。ROC曲線分析顯示，只有C反應(yīng)蛋白的曲線下面積>0.8，鑒別MAP與MSAP/SAP時C反應(yīng)蛋白最佳界值為57.9 mg/L，敏感性和特異性分別為75.8%和94.4%。結(jié)論 當采用亞特蘭大修正標準進行AP分類時，住院48 h C反應(yīng)蛋白仍是預(yù)測疾病嚴重程度非常有價值的指標。血清白蛋白、紅細胞體積分布寬度-變異系數(shù)對預(yù)測疾病嚴重度也可能有價值。

急性胰腺炎；亞特蘭大分類；疾病嚴重程度；早期預(yù)測

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化內(nèi)科常見疾病，該病具有廣泛的疾病譜：從輕度水腫型到重癥壞死型，輕癥患者可呈自限性，而重癥患者可并發(fā)多器官功能障礙，死亡率高達30%[1]，因此在疾病早期甄別重癥患者，并予以積極干預(yù)對患者預(yù)后具有非常重要的意義，同時可減少對輕、中癥患者的過度醫(yī)療。

研究發(fā)現(xiàn)某些指標有可能預(yù)測AP嚴重度，如：尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)[2]、血清肌酐(serum creatinine，SCr)[3]、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)[4]、紅細胞壓積(hematocrit，HCT)[3]、白細胞(white blood cell，WBC)[5]、血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)[6]等。但大多數(shù)研究的嚴重度分類方法采用傳統(tǒng)的1992年Atlanta嚴重程度分類[7]，即分為輕癥AP(mild AP，MAP)及重癥AP(severe AP，SAP)。SAP定義為伴有局部或全身并發(fā)癥者。2012年分類學(xué)家對Atlanta嚴重程度分類進行了修正[8]，分為3類：MAP、中重癥AP(moderate severe AP，MSAP)和SAP。本研究擬采用修正的Atlanta分類重新評價上述常用的炎癥指標對AP嚴重度的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年4月-2014年8月在深圳南山醫(yī)院住院確診為AP患者87例，男48例，女39例，年齡18～88歲，平均年齡(48.9±17.2)歲。排除慢性胰腺疾病(慢性胰腺炎、胰腺癌)、惡性腫瘤、慢性肝臟、腎臟、肺等疾病。26名健康對照者同時納入本研究，男13名，女13名，年齡20～79歲，平均年齡(42.5±12.3)歲，對照組為健康人群，否認有急慢性疾病史及特殊藥物服用史。兩組性別、年齡相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 從患者住院病歷中提取以下資料：性別、年齡、病因、飲酒史、吸煙史、既往疾病史、入院時及住院48 h全血細胞計數(shù)，包括：WBC、紅細胞(red blood cell，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，HB)、HCT、平均紅細胞體積(mean corpuscular volume，MCV)、紅細胞體積分布寬度-變異系數(shù)(red blood cell volume distribution width-coefficient of variation，RDW-CV)、紅細胞體積分布寬度-標準差(red blood cell distribution width of the standard deviation，RDW-SD)、血小板(platelet，PLT)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)、MPV、血小板大細胞比率(platelet large cell ratio，P-LCR)、CRP、白蛋白(Albumin，ALB)、血糖(blood glucose，GLU)、BUN、SCr、血鈣(calcium，Ca)等。AP診斷及嚴重度標準參照急性胰腺炎國際共識-2012年亞特蘭大修訂版[8]。所有患者進行慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)、改良Marshall評分。發(fā)病1周左右行上腹部增強CT掃描了解胰腺組織形態(tài)變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征及實驗室結(jié)果比較 本組AP患者最常見病因為膽源性(44例，50.6%)，其次為大量飲酒(16例，18.4%)、高甘油三酯血癥(10例，11.5%)和其他(17例，19.5%)。與對照組相比，AP組入院時MCV、WBC、PDW、RDW-SD、淀粉酶、脂肪酶、CRP、GLU水平顯著升高，而RBC、PLT、ALB水平顯著下降(見表1)。

表1 兩組臨床特征及實驗室結(jié)果比較

Tab 1 Comparison of clinical features and laboratory values between two groups

AP組(n=87)健康對照組(n=26)P值年齡(歲)48．9±17．242．5±12．30．079性別(男/女)48/3913/130．661RBC(×1012/L)4．5±0．64．9±0．60．023HB(g/L)139．1±19．9137．5±18．10．908HCT(%)42．2±5．444．2±4．90．104MCV(fl)93．3±6．190．7±4．20．017RDW?CV(%)13．3±1．113．1±0．70．188RDW?SD(fl)44．7(42．7～47．6)42．9(40．7～45．5)0．01WBC(×109/L)10．9±3．77．2±2．40．000PLT(×109/L)176．9±60．2230．1±61．50．000PDW(%)14．3±2．712．6±2．20．004MPV(fl)10．3±1．410．3±1．00．984P?LCR(%)31．3±10．127．8±7．80．113淀粉酶(U/L)333(263～333)63(45～63)0．000脂肪酶(U/L)1162(413～1162)30(29～32)0．000CRP(mg/L)5(1．8～14．1)1．5(0．5～2．25)0．000ALB(g/L)40．4±5．046．1±6．40．000GLU(mmol/L)10．5(10．5～11．8)4．9(4．6～5．5)0．000BUN(mmol/L)4．5(3．3～5．6)4．5(4．1～5．3)0．954SCr(μmol/L)67．1±18．665．4±17．50．508

2.2 影響AP嚴重度的單因素分析 所有患者均進行APACHE Ⅱ評分和改良Marshall評分，分別為(5.1±3.4)分和(0.3±0.8)分，54例(62.1%)患者為MAP，23例(26.4%)為MSAP，10例(11.5%)為SAP。鑒于MSAP和SAP病例數(shù)較少，我們將兩者合并與MAP進行比較。兩組患者的單因素分析提示：年齡、入院時FIB、WBC、PDW、GLU、ALB、Ca2+、入院后48 h RDW-CV、RDW-SD、WBC、PLT、淀粉酶、脂肪酶、CRP、ALB、GLU、SCr可能與疾病嚴重度相關(guān)(P<0.1，見表2)。

2.3 影響AP嚴重度的多因素分析 多因素分析顯示，入院48 h ALB、RDW-CV、CRP是預(yù)測中重癥AP的獨立因素(P<0.05，見表3)。進一步ROC曲線分析顯示，只有CRP的曲線下面積>0.8，應(yīng)用“尤登指數(shù)”確定CRP鑒別MAP、MSAP/SAP的最佳界值57.9 mg/L，敏感性和特異性分別為75.8%和94.4%(AUC=0.888，見圖1)。

表2 影響AP嚴重度的單因素分析：MAPvsMSAP/SAP

Tab 2 Univariate analysis of the factors influencing the severity of AP: MAPvsMSAP/SAP

MAP(n=54)048hMSAP/SAP(n=33)048hP值048h年齡(歲)46．4±14．9-53．2±19．9-0．073-性別(男/女)31/23-17/16-0．592-吸煙(有/無)5/49-2/31-0．595-病因(膽源性/酒精性/高脂血癥/其他)28/10/6/10-16/6/4/7-0．986-甘油三酯(mmol/L)1．3(0．7～8．8)-1．1(0．7～6．6)-0．637-FIB(g/L)3．6±1．1-4．3±1．2-0．015-INR1．0(0．9～1．1)-1．0(0．9～1．2)-0．169-RBC(×1012/L)4．6±0．64．2±0．54．5±0．64．2±0．60．4090．811HB(g/L)139±20130±16138±20128±190．8350．587HCT(%)42．4±5．340．5±4．541．9±5．639．2±5．10．7250．414MCV(fl)92．8±5．996．1±5．994．1±6．3102．9±45．90．3460．361RDW?CV(%)13．2±1．213．2±0．913．5±0．913．7±0．80．2360．007RDW?SD(fl)44．3(42．7～46．8)45．5(42．8～46．9)45．3(42．5～48．6)46．4(45．1～48．1)0．3040．04WBC(×109/L)10．3±3．68．4±3．911．8±3．810．9±3．60．0550．003PLT(×109/L)180±59181±52171±63155±630．50．044PDW(%)14．7±2．613．6±2．713．6±2．814．3±3．10．0630．27MPV(fl)10．4±1．510．7±1．210．3±1．210．9±1．20．7750．461P?LCR(%)32．6±11．130．7±9．429．2±8．032．6±8．10．1350．328淀粉酶(U/L)441(162～1605)122(66～207)753(397～2298)194(146～345)0．1280．007脂肪酶(U/L)1328(413～9461)88．5(52～153．5)3174(610～11637)337(167～655)0．4210CRP(mg/L)5(1．7～9．6)29(3．1～50．6)5(2．8～25．8)114．8(56．1～199．0)0．3010ALB(g/L)41．3±4．837．4±4．239．0±5．132．6±5．10．0390GLU(mmol/L)6．3(5～7．6)5．4(4．4～6．7)7．8(6．3～11．5)6．2(5．1～8．6)0．0090．061BUN(mmol/L)4．6(3．3～5．9)3．9(2．8～4．5)4．5(3．5～5．6)3．3(2．5～4．5)0．9790．307SCr(μmol/L)66．2±14．967．4±20．468．8±23．860．2±14．00．5010．078Ca2+(mmol/L)2．2±0．12．1±0．12．1±0．22．0±0．20．0710．135

表3 影響AP嚴重度的多因素分析：MAPvsMSAP/SAP

Tab 3 Multivariate analysis of the factors influencing the severity of AP: MAPvsMSAP/SAP

P值EXB95%CIAUC年齡0．352---FIB?00．424---WBC?00．403---PDW?00．059---GLU?00．211---Ca?00．618---淀粉酶?48h0．545---脂肪酶?48h0．139---GLU?48h0．069---SCr?48h0．305---ALB?48h0．0040．8130．707～0．9360．184RDW?CV?48h0．0341．9191．052～3．50．741RDW?SD?48h0．746---WBC?48h0．289---PLT?48h0．589---CRP?48h01．0341．018～1．0500．888

注：入院48 h ALB、RDW-CV、CRP曲線下面積分別為：0.184、0.741和0.888。

圖1 ALB、RDW-CV、CRP的ROC曲線分析

Fig 1ROCanalysis of ALB, RDW-CV and CRP to differentiate MAP from MSAP/SAP

3 討論

本研究提示入院48 h高CRP、高RDW-CV、低ALB是預(yù)測MSAP、SAP的獨立危險因素，其中CRP可作為一個單獨的判定因素(AUC>0.8)，具有較高的敏感性和特異性。

CRP是機體受到炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白，48 h達高峰，Dervenis等[4]研究提示發(fā)病48 h CRP>150 mg/L可作為SAP的預(yù)測因素，此外，CRP升高還被認為與胰腺壞死相關(guān)[9]。本研究得到的CRP界值(57.9 mg/L)與既往研究[4]相比偏低，這可能與本研究比較的是MAP與MSAP/SAP有關(guān)，此外，本研究所采用嚴重度的分類標準為修訂后標準，與既往不同。

本研究提示低ALB血癥也是預(yù)測MSAP、SAP的危險因素，但血清ALB預(yù)測AP嚴重度其AUC、敏感性、特異性均較低，提示其不能作為評價AP嚴重度的單一指標。目前血清ALB水平與AP嚴重度的關(guān)系僅有少數(shù)研究提及。薛平等[10]的研究提示SAP早期出現(xiàn)重度低白蛋白血癥者(<30 g/L)早期全身并發(fā)癥的發(fā)生率、后期感染率及病死率均明顯高于輕度低白蛋白血癥者。國外亦有研究[5]提示低白蛋白血癥是AP預(yù)后不良的獨立危險因素之一。臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)許多SAP患者在發(fā)病早期經(jīng)常出現(xiàn)低白蛋白血癥，其原因可能與疾病早期高分解狀態(tài)所造成負氮平衡有關(guān)，亦可能與大量炎癥因子釋放所致血管通透性增加、血漿蛋白外滲有關(guān)。

全血細胞計數(shù)是臨床最常用、復(fù)查率高、簡單易行、價格便宜的檢驗項目，不少研究發(fā)現(xiàn)全血細胞計數(shù)中的多項指標，如WBC[5]、HCT[3]、MPV[6]均可能與AP嚴重度有關(guān)，但研究結(jié)果并不一致[11]。因此，本研究也將入院時及入院48 h的全血細胞計數(shù)均作為研究對象，旨在探討全血細胞計數(shù)的相關(guān)指標對AP嚴重度的預(yù)測價值。本研究未發(fā)現(xiàn)上述指標與AP嚴重度的相關(guān)性，值得注意的是，我們發(fā)現(xiàn)入院48 h RDW-CV升高是MSAP/SAP的危險因素，在AP相關(guān)研究中尚無類似研究結(jié)果。RDW是一項反映外周紅細胞體積離散程度的臨床檢驗指標，臨床檢驗報告包括兩種形式：RDW-CV和RDW-SD。其中RDW-CV在人群分析中基本呈正態(tài)分布，臨床廣泛應(yīng)用于貧血不同病因的輔助性診斷。近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)RDW基線水平與心力衰竭[12]、冠心病[13]等多種心臟疾病有密切關(guān)系，RDW-CV水平與臨床預(yù)后相關(guān)，高RDW-CV水平可作為患者預(yù)后的一個重要預(yù)測因子[14]。本研究首次發(fā)現(xiàn)RDW-CV高水平可能提示MSAP/SAP。

此外，既往研究提示可能與胰腺炎的嚴重度相關(guān)的指標，如BUN[2]、SCr[3]、血鈣[15]等本研究均未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計學(xué)意義，推測可能與本研究所選取時間點有限、病例數(shù)較少、不同疾病嚴重度分類方法等有關(guān)。

總體來說，當采用Atlanta修正標準進行AP分類時，CRP仍是預(yù)測疾病嚴重度非常有價值的指標。此外，血清ALB、RDW-CV對疾病嚴重程度判斷也有價值。本研究為回顧性研究，且樣本量較小，所得結(jié)果尚需進行前瞻性研究并擴大樣本進一步驗證。

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(責任編輯：李 健)

Biochemical factors in evaluating the severity of acute pancreatitis based on revised Atlanta classification

YANG Rongping, LIAO Xu, HU Yuanjia, ZHANG Jinmei, KANG Wenquan, ZHANG Houde

Department of Gastroenterology, Nanshan Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Shenzhen 518000, China

Objective To investigate the value of biochemical factors in predicting the severity of acute pancreatitis(AP) based on revised Atlanta classification. Methods The clinical data of patients diagnosed as AP from Apr. 2014 to Aug. 2014 were analyzed retrospectively. According to the revised Atlanta classification, all patients were graded mild AP (MAP), moderately severe AP (MSAP) or severe AP (SAP). Univariate and multivariate analysis were used to evaluate the value of indexes to predict the severity of AP. Results Eighty-seven patients with AP and 26 control subjects were enrolled in the present study. Fifty-four patients (62.1%) were classified as MAP, 23 patients (26.4%) were MSAP and 10 patients (11.5%) were SAP. Univariate and multivariate analysis showed that the albumin (ALB), red blood cell volume distribution width-coefficient of variation (RDW-CV), C-reactive protein (CRP) levels at 48 hours were independent predictors for disease severity of AP.ROCcurve analysis showed that only theAUCof CRP was more than 0.8, the optimum CRP level cut-off points for MAP or MSAP/SAP was 57.9 mg/L, with a sensitivity, specificity of 75.8%, 94.4% respectively. Conclusion Based on revised Atlanta classification, CRP levels at 48 hours remains the most useful in predicting the severity of AP. ALB and RDW-CV may be predictive factors.

Acute pancreatitis; Atlanta classification; Severity of disease; Early prediction

深圳市南山區(qū)科技計劃研發(fā)項目資助(2014040)

楊榮萍，博士，主治醫(yī)師，研究方向：炎癥性腸病、急性胰腺炎。E-mail：yrp0105@163.com

康文全，博士，主任醫(yī)師，研究方向：胃腸動力性疾病、急性胰腺炎。E-mail：kangkwq@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.017

R576

A

1006-5709(2016)08-0899-04

2015-11-07