曹 瑛，潘良盈，張 哲，趙 麗，鞏 麗，趙曙光

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710038

克羅恩病并發(fā)腹腔腫瘤1例報道

曹 瑛，潘良盈，張 哲，趙 麗，鞏 麗，趙曙光

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710038

克羅恩病(Crohn’s disease,CD)并發(fā)腹腔腫瘤的臨床報道不多，本文介紹1 例患者的病例資料并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。當(dāng)CD患者癥狀誘導(dǎo)緩解后再次出現(xiàn)癥狀加重，除考慮原有治療失效外，應(yīng)考慮是否合并腹腔腫瘤。

克羅恩病；腹腔腫瘤

病例 患者，男，70歲，間斷性上腹脹痛伴惡心、嘔吐1年入院。1年前，患者無誘因出現(xiàn)間斷性上腹脹痛，進(jìn)食后加重，無放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，非噴射狀，無發(fā)熱、黃疸、腹瀉等癥狀。胃鏡檢查示糜爛性胃炎，病理示胃竇中度萎縮性胃炎，對癥治療效果不佳。1個月后就診于唐都醫(yī)院和西京醫(yī)院，腹部CT示胃竇體部改變，考慮胃癌，兩次胃鏡示胃竇體黏膜皺襞粗大，表面粗糙、僵硬，活檢質(zhì)硬，診斷為胃體病變性質(zhì)待定。超聲內(nèi)鏡示胃壁顯著增厚，結(jié)構(gòu)層次消失，呈低回聲改變，以黏膜下層為著，胃壁周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)?？紤]：胃淋巴瘤？胃彌漫浸潤型癌? 病理為胃體黏膜重度慢性炎，查見異型增生，診斷惡性標(biāo)準(zhǔn)不足，故給予對癥支持治療，癥狀無明顯緩解，體質(zhì)量下降5 kg，大小便正常。入院前復(fù)查胃鏡考慮皮革胃，病理示胃竇體中-重度萎縮性胃炎，不除外惡變。腹部增強(qiáng)CT示胃底、胃體及胃竇壁不規(guī)則增厚，考慮占位性病變。門診以“胃癌？”收入院。既往史：原發(fā)性高血壓病5年，最高170/120 mmHg，口服藥物治療，血壓控制良好。

入院查體：上腹部壓痛，余(-)。腹部B超示胃壁彌漫性增厚，較厚處1.5 cm，提示胃癌。血尿糞常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA199、CA125、CA153)均無異常。兩次胃鏡檢查示胃體、胃竇黏膜肥厚粗大，腔狹窄，鏡身通過幽門受限，考慮慢性肥厚性胃炎，行深挖活檢，病理均提示黏膜中度慢性萎縮性炎伴纖維肉芽組織增生(見圖1A～B)。兩次腸鏡檢查示病變呈節(jié)段性分布，距肛緣19 cm至肛管密布鋪路石樣黏膜隆起，表面充血，腔狹窄，壁僵硬，活檢質(zhì)硬，橫結(jié)腸近肝曲鋪路石樣隆起，表面充血，腔狹窄，鏡身無法通過，活檢質(zhì)硬，考慮克羅恩病(Crohn’s disease, CD)；病理：(直腸)黏膜組織慢性炎伴間質(zhì)散在嗜酸性細(xì)胞浸潤，(橫結(jié)腸)黏膜組織慢性炎(見圖1C～D)。風(fēng)濕三項(ASL、RF、CRP)、補(bǔ)體系列、免疫球蛋白、抗雙鏈DNA滴度、自免肝抗原譜、自身抗體ANA譜、血常規(guī)、PCT、結(jié)核抗體定性、T-spot(-)。ESR 8 mm/h。胸腹部CT：左肺炎癥，雙肺下葉墜積性改變，食管全段擴(kuò)張，胃壁及升結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū)改變(見圖2A～B)。PET-CT：胃體及幽門胃壁彌漫性增厚，未見葡萄糖異常高代謝；食管胸段管徑增寬；升結(jié)腸及回盲部管腔鋇劑殘留(見圖3)。按照WHO推薦的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，擬診CD(A3，L2+L4，B2，中度活動期)，CDAI評分為6分，分別于0、2、6周按5 mg/kg，300 mg/次劑量給予英夫利西單抗(Infliximab, IFX)治療，患者癥狀明顯緩解，CDAI評分由6分減為3分。期間因前列腺增生行手術(shù)治療。

4個月后，患者上腹脹痛較前加重，食欲減退，排便排氣減少，解少量稀糊便，體質(zhì)量下降。查體：腹膨隆，腹壁硬，右下腹近腹股溝區(qū)可觸及條索狀物，質(zhì)韌，基底粘連，與局部皮膚無粘連，移動性濁音陽性。腹部B超：大量腹水。腹水檢測：滲出液。糞常規(guī)：轉(zhuǎn)鐵蛋白陽性。腹水CEA 287 ng/ml。腹部平片：上腹腸管擴(kuò)張，多個短小氣液平。腹部CT：胃壁增厚情況較前無明顯變化，直腸管壁均勻增厚，結(jié)腸管壁結(jié)構(gòu)顯示不清，大量腹水(見圖2C～D)。小腸成像提示:腹腔大量積液，膀胱前上方彌漫軟組織影，大小網(wǎng)膜多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)影，大網(wǎng)膜處融合呈餅狀，侵及右半橫結(jié)腸致腸壁增厚，腸腔狹窄，上述改變多考慮為惡性；胃體底壁彌漫性增厚，黏膜強(qiáng)化，炎性可能性大；直腸、乙狀結(jié)腸下段腸壁炎性增厚，黏膜強(qiáng)化，回腸末端腸壁炎性增厚。遂行腹腔鏡檢查：腹腔內(nèi)大量淡黃色稍渾濁液體，共吸出5 000 ml，部分小腸粘連成團(tuán)，網(wǎng)膜及腸系膜組織攣縮融合成團(tuán)；腸壁、胃壁及網(wǎng)膜組織水腫明顯；肝臟、壁層腹膜、腸壁及網(wǎng)膜組織可見大量散在灰白色結(jié)節(jié)。術(shù)中診斷：腹腔腫瘤。病理：腸系膜送檢少許脂肪及纖維結(jié)締組織內(nèi)查見極少許散在變性的異型細(xì)胞，組織學(xué)特點及免疫學(xué)表型特征符合低分化腺癌(見圖4)。

圖1 內(nèi)鏡檢查結(jié)果 胃體(A)和胃竇(B)黏膜皺襞粗大，表面粗糙、僵硬，管腔狹窄；直腸(C)和橫結(jié)腸(D)密布鋪路石樣黏膜隆起，表面充血，腔狹窄，管壁僵硬，管腔狹窄

Fig 1 Endoscope findings The mucosal folds of the gastric body (A) and the antrum (B) were thicken with rough and stiff surface, and the lumens were stricture; rectum (C) and transverse colon (D) were covered with diffuse mucosal granularity with congestion surface, stiff wall and stricture lumen

圖2 腹部CT結(jié)果 A～B：胃壁、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲管壁增厚；C～D：腸道管壁增厚，大量腹水

Fig 2 Abdominal CT findings A～B： the thicken walls of stomach, ascending colon and hepatic flexure of colon; C～D： the intestinal wall thickening and massive ascites

圖3 PET/CT結(jié)果 胃體(A)和胃竇(B)黏膜彌漫性增厚，未見異常葡萄糖高代謝；升結(jié)腸(C)和回盲部(D)管壁增厚，管腔鋇劑殘留

Fig 3 PET/CT findings The walls of gastric body (A) and antrum (B) were diffuse thickening without abnormaly high glucose metabolism; the walls of ascending colon (C) and ileocecal region (D) were thickening with residue barium agent in lumens

圖4 腹膜病理(200×) (腸系膜)查見少許散在變性的異型細(xì)胞，組織學(xué)特點和免疫學(xué)表型特征符合低分化腺癌(紅色箭頭所指為異型細(xì)胞)

Fig 4 Peritoneal pathological findings (200×) A few scattered denatured atypical cells were found in mesenteric, and the features of histology and immunological phenotype were consistent with poorly differentiated adenocarcinoma (red arrow indicated the denatured atypical cells)

討論 CD是一種慢性非特異性肉芽腫性炎癥，可累及消化道任何部位，呈非連續(xù)性分布，最常累及部位為末端回腸、結(jié)腸和肛周[1]。CD臨床表現(xiàn)多樣，腹瀉、腹痛和體質(zhì)量減輕是CD最常見的臨床表現(xiàn)。CD的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察。CD最常發(fā)生于青年期，好發(fā)年齡為18～35歲，男性略多于女性。50～60歲以上患者占CD患者總數(shù)的5%～30%，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，給疾病的診斷和治療帶來困難[2]。研究[3]顯示老年CD臨床表現(xiàn)以腹痛、腹瀉、發(fā)熱、腹部包塊、消瘦等為主。腸外表現(xiàn)以口腔潰瘍?yōu)橹?，病變部位以末端回腸和回結(jié)腸為主，較少并發(fā)肛周病變。病變類型以狹窄型和穿透型為主，營養(yǎng)狀況普遍較好。本例患者為老年男性，消化道表現(xiàn)僅為上腹脹痛，無腹瀉、血便，全身表現(xiàn)無發(fā)熱、貧血，僅表現(xiàn)為食欲不振、體質(zhì)量減輕，無腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥。病變部位為上消化道和回結(jié)腸。由于該患者主要表現(xiàn)為上腹脹痛，而無腹瀉、腹部包塊等癥狀，忽視了腸道篩查，發(fā)病1年內(nèi)雖多次反復(fù)胃鏡檢查，卻無法對疾病做出診斷。提示CD臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對于胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的黏膜皺襞增厚，而活檢無惡性證據(jù)的患者，除常規(guī)考慮彌漫浸潤型胃癌及淋巴瘤等常見疾病外，應(yīng)及早進(jìn)行腸道CD篩查。

CD治療效果個體差異較大，對于有2個或以上高危因素的患者宜開始治療時就給予早期積極治療。目前較為認(rèn)同的預(yù)測“病情難以控制”的高危因素包括：合并肛周病變、廣泛性病變(病變累及腸段累計>100 cm)、食管胃十二指腸病變、發(fā)病年齡輕、首次發(fā)病即需要激素治療等。所謂早期積極治療就是不必經(jīng)過“升階治療”階段，活動期誘導(dǎo)緩解的治療一開始就予更強(qiáng)的藥物。主要包括兩種選擇：一是激素聯(lián)合免疫抑制，或是直接予以IFX(單獨用或與AZA聯(lián)用)。該患者具有兩個以上高危因素，給予3次IFX誘導(dǎo)治療后，癥狀緩解， CDAI降低3分，提示治療有效。因此，應(yīng)用IFX早期積極治療是CD活動期緩解的有效手段。

隨訪4個月后患者出現(xiàn)大量腹水，CT成像考慮腹腔惡性占位性病變。腹腔鏡探查及病理結(jié)果證實為腹膜低分化腺癌。既往研究[4-10]發(fā)現(xiàn)長期使用IFX可能使患者罹患非何杰金氏淋巴瘤的風(fēng)險增加，但此部分患者往往在生物治療前均已接受免疫調(diào)節(jié)劑治療，該患者病理明確診斷為低分化腺癌，與文獻(xiàn)[4-7]報道IFX可能誘發(fā)腫瘤類型不一致，提示腹腔腫瘤的發(fā)生與使用IFX無關(guān)。那么是否存在另一種可能，發(fā)病即為胃癌，后來發(fā)生的腹腔腫瘤即為胃癌的轉(zhuǎn)移病灶。入院時多種影像學(xué)、病理及腫瘤標(biāo)志物檢查均不支持胃癌，且多種證據(jù)表明為節(jié)段性病變，故可能性較小。因此，考慮該患者腹膜腺癌為新發(fā)疾病。

CD患者常合并結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)、小腸癌、腸外腫瘤、淋巴瘤和皮膚癌，總體上腫瘤發(fā)病率低于普通人群，但小腸癌、結(jié)腸癌和皮膚癌發(fā)病率增高[4, 11-17]。流行病學(xué)研究[11]表明，CD患者腸道癌變的相對危險度較普通人群高15～20倍，UC和CD患者CRC的發(fā)生率接近[14]。CD患者CRC的總發(fā)生率為2.5%，如果為結(jié)腸CD則增加為5.6%，累及回結(jié)腸者CRC相對危險度為3.2，僅累及小腸者CRC風(fēng)險并未增加[15]。結(jié)腸CD患者CRC相對風(fēng)險增加也被另一薈萃分析[16]證實，CD患者結(jié)腸癌的相對危險度為2.5，其中結(jié)腸病變和回腸病變的相對危險度分別為4.5和1.1，確診10年后2.9%的患者發(fā)生CRC，小腸癌的相對危險度為33.2，30年后相對危險依然沒有降低。無論CD累及部位如何，確診10年、20年、30年后CRC的累積風(fēng)險分別為2.9%、5.6%和8.3%。納入34項研究共計60 122例CD患者的薈萃分析[17]表明，與普通人群相比，CD患者發(fā)生小腸癌、CRC、腸外腫瘤及淋巴瘤的相對危險度分別為28.40、2.40、1.27和1.42。亞組分析發(fā)現(xiàn)，CD患者發(fā)生結(jié)腸癌的危險度明顯升高，相對危險度為2.59，而直腸癌相對危險度并未升高。對9 100例IBD患者進(jìn)行了5年隨訪，其中133例患者共發(fā)現(xiàn)腫瘤145例，但其總發(fā)病率低于對照組，但非黑色素瘤皮膚癌和小腸癌的發(fā)病風(fēng)險顯著增加，非黑色素皮膚癌相對危險度為3.85，小腸癌相對危險度為3.70[18]。因此，CD患者CRC、小腸癌、皮膚癌的風(fēng)險顯著增加，腸鏡篩查和減少日照是減輕腫瘤發(fā)生的重要途徑[12,17]。

確診癌癥IBD患者繼續(xù)使用甲氨蝶呤、硫嘌呤和TNF-α單克隆抗體的免疫抑制劑并不增加癌癥新發(fā)和原有癌癥惡化的風(fēng)險[18]。對528例兒童患者隨訪了9 516患者年，證實TNF-α單克隆抗體治療的兒童IBD患者其淋巴瘤發(fā)生率并不高于其他藥物治療的患者，也不高于TNF-α單克隆抗體治療的成人患者[6]。對6 273例CD患者5年隨訪[8]顯示，接受IFX治療和其他免疫調(diào)節(jié)劑治療者，其實體瘤、淋巴瘤和非黑色素皮膚癌總體發(fā)病率接近。Beaugerie等[7]對17 047例 IBD患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)年齡、癌癥史、免疫抑制劑使用史是新發(fā)癌癥的獨立危險因素。有癌癥史IBD患者更易發(fā)生新的癌癥，而不是之前癌癥的復(fù)發(fā)。有癌癥史IBD患者使用免疫抑制劑對新癌發(fā)生或舊癌復(fù)發(fā)的總體風(fēng)險并無影響。一項包括41 176例IBD患者的隨訪5年的研究[4]表明，免疫調(diào)節(jié)劑增加了非黑色素瘤皮膚癌發(fā)病風(fēng)險，但不增加淋巴瘤、黑色素瘤、CRC的風(fēng)險。因此，對于CRC患者合并腫瘤，目前并不認(rèn)為與治療IBD使用的免疫調(diào)節(jié)劑相關(guān)。

老年CD臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷困難，對于不典型的上消化道癥狀，反復(fù)病理檢查提示為炎癥性病變，應(yīng)注意進(jìn)行CD篩查。當(dāng)CD患者臨床表現(xiàn)不能用CD進(jìn)展來解釋時，注意合并其他疾病，尤其是腫瘤。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

Crohn’s disease complicated with abdominal tumors: one case report

CAO Ying, PAN Liangying, ZHANG Zhe, ZHAO Li, GONG Li, ZHAO Shuguang

Department of Gastroenterology, Tangdu Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi’an 710038, China

The clinical features of Crohn’s disease (CD) complicated with abdominal tumors have been seldom reported. The clinical data of one case was introduced and the relevant literatures were reviewed. If the abdominal symptoms of CD patients are worse again after remission induction with Infliximab treatment, it should be taken into account of the possibility of abdominal tumors in addition to consider the original treatment failure.

Crohn’s disease; Abdominal tumor

曹瑛，主治醫(yī)師，研究方向：炎癥性腸病。E-mail：mengnvhaiying@yeah.net

趙曙光，博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：非酒精性脂肪性肝病。E-mail:zsg1203@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.026

個案報道

R574.62

B

1006-5709(2016)08-0929-04

2015-09-02