李 斌，周 琴，鄧尚新，汪 泳

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050

胸主動(dòng)脈夾層支架術(shù)后致食管瘺并出血1例報(bào)道

李 斌，周 琴，鄧尚新，汪 泳

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050

胸主動(dòng)脈夾層支架介入術(shù)后造成食管瘺并上消化道出血在臨床上屬罕見病例。本文通過對(duì)1例胸主動(dòng)脈夾層支架術(shù)后致食管瘺并上消化道出血患者的診治過程進(jìn)行分析,并探討發(fā)病機(jī)制，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)作出判斷和治療。

胸主動(dòng)脈夾層支架術(shù)；食管瘺；上消化道出血

病例 患者，男，60歲，因“持續(xù)性胸背部疼痛3月，加重伴間斷黑便1月”就診?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性胸背部脹痛，伴頭暈、乏力但癥狀尚可忍受。近1月癥狀進(jìn)行性加重，伴反酸、燒心及間斷成形黑便。遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上消化道鋇餐檢查提示：食管中段癌(蕈傘型)并食管-縱膈瘺形成，為求進(jìn)一步治療來我院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，并于2014年7月因胸主動(dòng)脈夾層曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行降主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。入院后行胃鏡檢查提示：“食管距門齒約25 cm似見一較大憩室形成，其內(nèi)有大量黑色塊狀殘留物潴留(見圖1)，鏡下診斷：食管憩室并異物潴留”。食管碘油造影提示：“食管中段左后壁可見囊袋狀造影劑滯留，其內(nèi)可見充盈缺損(見圖2)，診斷：食管中段憩室、食管瘺包裹可能”。心電圖示：竇性心動(dòng)過速，心率109次/min，胸片示：胸主動(dòng)脈內(nèi)可見網(wǎng)狀支架影，左中縱隔肺門外側(cè)可見條片狀高密度影。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 10.63×109/L，NEU% 79.7%，HGB 78 g/L，PLT 446×109/L，AST 73 IU/L，ALT 90 IU/L，AFP、CEA、CA-199均在正常范圍。入院第3天，患者胸背部疼痛呈陣發(fā)性加重并連續(xù)解柏油樣便2次。血紅蛋白由入院時(shí)78 g/L降至59 g/L。遂后行主動(dòng)脈CTA檢查提示：主動(dòng)脈弓部支架外緣局部見直徑約0.8 cm的破口，并見造影劑自破口處向外滲出，外滲造影劑周圍見大小約6.5 cm×4.2 cm的不規(guī)則稍低密度影，外緣尚光整；食管中段左側(cè)壁增厚，見不規(guī)則囊袋狀影向左側(cè)突出，局部突入中縱隔及主動(dòng)脈弓旁，其內(nèi)見團(tuán)塊狀軟組織密度影，與主動(dòng)脈弓旁外滲造影劑周圍稍低密度影相延續(xù)(見圖3)，考慮：血腫-食管瘺。臨床診斷：胸主動(dòng)脈夾層周圍血腫-食管瘺并上消化道出血，予以抑酸、止血、輸血等治療效果欠佳，已轉(zhuǎn)診至北京進(jìn)一步治療。

圖1 胃鏡示食管中段憩室，其內(nèi)見食物殘?jiān)把龎K；圖2 碘油造影示食管中段左后壁可見造影劑溢出，形成囊袋狀造影劑滯留，其內(nèi)可見充盈缺損

Fig 1 Endoscopic image showed the middle esophagus diverticulum within food debris and blood clots; Fig 2 Lipiodol image showed contrast agent overflow forming a pouch pocket contrast agent retention and its inner filling defect in the middle esophagus left rear wall

圖3 CT血管造影示主動(dòng)脈弓部支架外緣局部見直徑約0.8 cm的破口，食管中段呈不規(guī)則囊袋狀影向左側(cè)突出，與主動(dòng)脈弓旁外滲造影劑周圍稍低密度影相延續(xù)

Fig 3 CT angiography images showed a breache diameter was approximately 0.8 cm at the outer edge of aortic arch stent and the middle esophagus was irregular protruding pouch pocket shadow to the left and para-aortic arch extravasation of contrast agent around a little low density was continuous

討論 胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后并發(fā)上消化道出血較為少見，常以術(shù)后服用非甾體類及抗凝藥所致應(yīng)激性潰瘍出血較多見，臨床常表現(xiàn)為嘔血和/或便血。但發(fā)生主動(dòng)脈夾層介入術(shù)后支架周圍血腫進(jìn)而造成食管瘺并上消化道出血者實(shí)屬罕見病例，國(guó)內(nèi)尚未見類似報(bào)道。主動(dòng)脈夾層的治療有內(nèi)科治療、外科手術(shù)及腔內(nèi)隔絕術(shù)，其中腔內(nèi)隔絕術(shù)為微創(chuàng)介入術(shù)，國(guó)內(nèi)曾報(bào)道術(shù)后常見并發(fā)癥有內(nèi)漏、再發(fā)內(nèi)膜破裂、截癱、腔內(nèi)移植物破裂[1]。本例患者以胸背部疼痛為首發(fā)癥狀，后期出現(xiàn)以間斷黑便為表現(xiàn)的消化道出血，通過胃鏡、消化道造影及CTA等檢查，最終明確為胸主動(dòng)脈夾層周圍血腫-食管瘺。該處食管腔明顯擴(kuò)張，考慮有兩種可能：(1)陳舊性夾層瘤長(zhǎng)期壓迫食管壁，造成局部缺血、糜爛，最終局部黏膜缺損形成瘺口，食管腔與夾層周圍血腫相通；(2)該患者先天存在食管憩室，因該處食管壁薄弱，吞咽食物時(shí)食管蠕動(dòng)與臨近夾層瘤體長(zhǎng)期摩擦，最終形成主動(dòng)脈夾層周圍血腫-食管瘺，但如此巧合幾率極低?；颊唛g斷黑便，血紅蛋白進(jìn)行性降低，但生命體征尚平穩(wěn)，考慮主動(dòng)脈夾層周圍血腫部分血塊凝固、機(jī)化，故血腫-食管瘺出血量遠(yuǎn)不及一般主動(dòng)脈-食管瘺[2]，這也是尚未出現(xiàn)消化道大出血的原因?；颊呱鲜銮闆r若不及時(shí)處理，當(dāng)主動(dòng)脈壓力明顯升高或飲水過程中反復(fù)沖刷致血腫軟化，可導(dǎo)致上消化道大出血而死亡。因此，對(duì)于疑難、復(fù)雜病例，需要臨床醫(yī)師在診療過程中詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體及全面分析檢查結(jié)果，緊緊圍繞與本次發(fā)病有關(guān)的既往史，從整體出發(fā)，找出比鄰臟器之間的相關(guān)性[3]，以一元論的觀點(diǎn)分析問題、解決問題，且在實(shí)施每一項(xiàng)檢查前權(quán)衡利弊，做到有的放矢，以患者利益最大化為目標(biāo)。

[1]景在平, 陸清聲, 馮家恒. 主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后并發(fā)癥[J]. 中國(guó)血管外科雜志(電子版), 2012, 4(4): 196-198.

Jing ZP, Lu QS, Feng JH. Complications after endovascular exclusion of aortic dissection [J]. Chin J Vasc Surg (Electronic Version), 2012, 4(4):196-198.

[2]楊杰, 王國(guó)義. 以上消化道出血為首發(fā)癥狀的胸主動(dòng)脈食管瘺1例[J]. 罕少疾病雜志, 2000, 7(3): 43.

Yang J, Wang GY. Gastrointestinal bleeding as the first symptom of the thoracic aorta esophageal fistula [J]. Journal of Rare and Uncommon Diseases, 2000, 7(3): 43.

[3]張日恒. 大內(nèi)科臨床思維在消化疾病診治中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2014, 25(17): 3992-3993.

Zhang RH. Great medicine clinical thoughts application in diagnosis and treatment of digestive diseases [J]. Mod Diagn Treat, 2014, 25(17): 3992-3993.

(責(zé)任編輯：馬 軍)

Thoracic aortic dissection stent implantation induced esophageal fistula and upper gastrointestinal bleeding: one case report

LI Bin, ZHOU Qin, DENG Shangxin, WANG Yong

Department of Gastroenterology, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou 730050, China

Thoracic aortic dissection stent implantation induced esophageal fistula and upper gastrointestinal bleeding is rare in clinic. One case of thoracic aortic dissection stent implantation induced esophageal fistula and bleeding was reported to analyze and discuss the pathogenesis, which aimed at improving the awareness, judgment and treatment of the disease timely.

Thoracic aortic dissection stent implantation; Esophageal fistula; Upper gastrointestinal bleeding

李斌，主治醫(yī)師，E-mail: 282574073@qq.com

汪泳，副主任醫(yī)師，E-mail: wangyong.1993@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.007

個(gè)案報(bào)道

R571

B

1006-5709(2016)08-0867-01

2015-11-27