張靜芳，韓秀清，胡海燕，韓轉寧

西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院住院超聲科，陜西 西安 710038

超聲造影用于肝硬化合并小肝癌的早期診斷價值

張靜芳，韓秀清，胡海燕，韓轉寧

西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院住院超聲科，陜西 西安 710038

目的 探討超聲造影用于肝硬化合并小肝癌的早期診斷的價值。方法 選取西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院住院超聲科2014年7月-2015年7月收治的50例肝硬化合并小肝癌患者，對于肝臟占位性病變進行超聲造影檢查，記錄各個病灶造影增強模式，分析造影前后的占位性病變良惡性評分。結果 超聲造影對于肝硬化合并小肝癌的靈敏度為94.00%(47/50)。中-低分化癌組開始增強時間明顯短于透明細胞癌組，開始消退時間明顯短于高分化癌組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。中-低分化癌組小肝癌動脈期多快速增強，即快進，當腫瘤內造影劑迅速廓清，實質期小肝癌腫瘤內超聲回聲強度低于正常肝實質，即為快出，本組占65.83%(79/120)，穿刺活檢經手術確診78個為中-低分化癌病灶，其余1個為0.95 cm的透明細胞癌。高分化癌組動脈期快速增強，實質期緩慢退出，呈“快進慢出”模式，透明細胞癌組，超聲造影呈“慢進慢出”模式。120個小肝癌病灶造影前典型圖像較少，僅57.50%(69/120)有疑似或明確惡性診斷，超聲造影后評分提高≥2分的病灶為35灶，占29.17%，造影后評價為5分的病灶為103灶，超聲造影對小肝癌診斷準確性為85.83%(103/120)。結論 超聲造影用于肝硬化患者肝內合并多種類型小肝癌的早期診斷有重要價值，造影可提高超聲的診斷率，可作為輔助診斷小肝癌的影像學方法，其靈敏度與準確度均較高，安全簡便，值得臨床上進一步推廣應用。

超聲造影；肝硬化；小肝癌；早期診斷

肝癌是惡性腫瘤中的常見病，發(fā)病率較高，其新發(fā)病率占世界惡性腫瘤的50%以上[1]。小肝癌早期不易發(fā)現，往往確診時已經發(fā)展為中晚期，臨床治療效果不理想[2]。目前臨床確診小肝癌常采取CT、MRI等作為診斷途徑，但上述方法對于微小肝癌即≤1 cm的病灶敏感度及確診率不高[3]。本文選取西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院2014年7月-2015年7月收治的50例肝硬化合并小肝癌患者，對于肝臟占位性病變進行超聲造影檢查，探討超聲造影用于肝硬化合并小肝癌的早期診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院2014年7月-2015年7月收治的50例肝硬化合并小肝癌患者，男26例，女24例，年齡39～73歲，平均年齡(58.3±6.4)歲。病灶直徑0.8～3.0 cm，病灶平均直徑(2.19±0.81)cm，典型病灶數為120個。有34例甲胎蛋白升高，甲胎蛋白升高>400 ng/ml 27例。所有患者均在造影超聲檢查1周內進行穿刺活檢確診。本研究經本院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書，研究人員通過醫(yī)院研究內容培訓考核合格，在雙盲法下進行研究。納入標準[4-6]：(1)均經病理檢查確診為肝硬化合并小肝癌患者；(2)排除短期內并發(fā)急慢性感染、患有嚴重心肺基礎性疾病的患者；(3)入院近3個月內未并發(fā)急慢性感染，未使用抗血小板藥物，無出血或輸血史；(4)排除入院時伴有循環(huán)衰竭患者，排除具有彌漫型肝癌或已經遠處轉移患者；(5)既往無高血壓史，無過敏史或具有過敏體質；(6)排除肝功能Child-Pugh C級患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：50例肝硬化合并小肝癌患者均先進行常規(guī)二維超聲掃描，選擇可同時觀察多個肝內病變結節(jié)的平面，記錄肝內占位性病灶的大小、數目、位置、是否連接及超聲波回聲影像，選擇多個切面超聲觀察肝內占位腫瘤，詳細記錄后先行初步診斷。啟動CnTI技術，調節(jié)超聲儀器聲功率輸出到MI<0.05，注射造影劑時，啟動內置計時器，實時觀察記錄初次掃描標記的重點病灶部位及周圍組織造影劑灌注情況及超聲波回聲影像圖像變化，詳細完整記錄各時相肝內病變結節(jié)的圖像。注意肋間掃查，避開患者肋骨干擾，醫(yī)囑患者抑制呼吸強度并注意固定超聲探頭，以免遺漏小肝癌的實時圖像。最后，快速掃描肝臟大體發(fā)現超聲波呈弱回聲的新病灶，這是由于造影劑已經退出。相隔15 min后可進行第二次造影觀察顯像不充分的區(qū)域。

1.2.2 觀察指標：采用高清晰度錄像帶記錄超聲造影過程中各時相的圖像。單幀靜態(tài)圖像采用磁光盤存儲。在造影前對患者進行超聲評分及造影操作掃查，造影后根據高清晰度錄像帶記錄觀察典型病灶變化時相灌注消退時間，反復觀看3次以上錄像帶，對造影后患者進行造影評分及診斷。超聲診斷評分根據肝內腫瘤的超聲波回聲強弱、暈、鑲嵌征、大小、位置、形態(tài)結構等二維聲像圖及腫瘤內血供狀態(tài)的彩色超聲檢查結果，由3名以上操作醫(yī)師聯合判定：(1)惡性病灶：5分；(2)惡性疑似病灶：4分；(3)良惡交界性病灶：3分；(4)良性疑似病灶：2分；(5)良性病灶：1分。造影后超聲評價提高≥2分的患者即認為是超聲造影提高診斷率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，定量資料由不同數據類型選取對應的t檢驗，定量數據以均數±標準差表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 50例肝硬化合并小肝癌患者病灶造影結果 穿刺活檢后病理確診50例肝硬化合并小肝癌患者，超聲檢查僅發(fā)現47例，漏診3例，均為酒精性肝硬化，超聲病灶后方回聲團衰減而漏診。超聲造影對于肝硬化合并小肝癌的靈敏度為94.00%(47/50)。中-低分化癌組開始增強時間明顯短于透明細胞癌組，開始消退時間明顯短于高分化癌組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

病理診斷病灶數開始增強時間(s)增強峰值時間(s)開始消退時間(s)中-低分化癌7814．21±5．3222．09±7．5260．12±46．16高分化癌2514．79±2．9925．11±9．27263．58±152．88b透明細胞癌1725．74±9．01a30．34±9．48134．73±67．87

注：與中-低分化癌組相比，at=7.04，bt=10.44，P<0.05。

2.2 120個小肝癌病灶增強模式比較 50例肝硬化合并小肝癌患者共120個病灶，增強模式如下，中-低分化癌組小肝癌動脈期多快速增強，即快進，當腫瘤內造影劑迅速廓清，實質期小肝癌內超聲回聲強度低于正常肝實質，即為快出，本組占65.83%(79/120灶)，穿刺活檢經手術確診78個為中-低分化癌病灶，其余1個為0.95 cm的透明細胞癌。高分化癌組動脈期快速增強，實質期緩慢退出，呈“快進慢出”模式，在造影劑注入14～22 s腫瘤內部回聲呈結節(jié)狀，團塊狀迅速增強，實質期腫瘤內部回聲與正常肝實質等同，20個病灶在104～289 s后腫瘤內回聲開始緩慢減退，其余5個病灶在391～497 s后才開始輕度減退，呈現為邊界不清的結節(jié)狀、團塊狀回聲圖像。透明細胞癌組呈“慢進慢出”模式，造影后22～41 s腫瘤內灌注開始輕度增強，實質期63～201 s后才開始緩慢退出，呈現為邊界較不清晰的弱回聲結節(jié)(見表2)。

表 2 120個小肝癌病灶增強模式比較

Tab 2 Comparison of enhanced modes in 120 small hepatocellular carcinoma lesions

病理診斷病灶數增強模式中-低分化癌78動脈期快速增強，實質期快速退出，呈“快進快出”高分化癌25動脈期快速增強，實質期緩慢退出，呈“快進慢出”透明細胞癌16動脈期緩慢增強，實質期緩慢退出，呈“慢進慢出”透明細胞癌1動脈期快速增強，實質期快速退出，呈“快進快出”

2.3 120個小肝癌病灶造影前后超聲評分對比 120個小肝癌病灶造影前典型圖像較少，僅57.50%(69/120)有疑似或明確惡性診斷，超聲造影后評分提高≥2分的病灶為35個，占29.17%，造影后評價為5分的病灶為103個，超聲造影對小肝癌診斷準確性為85.83%(103/120，見表3)。

表 3 120個小肝癌病灶造影前后超聲評分對比

Tab 3 Comparison of scores in 120 small hepatocellular carcinoma lesions before and after contrast enhanced ultrasound

檢測時間1分2分3分4分5分造影前011404821造影后00611103

3 討論

肝硬化合并小肝癌的早期診斷極其重要，早期患者可以選擇根治性手術切除療法，5年生存率為83%～89%，對于中晚期只能選擇微波消融術和化療控制肝癌病程進展，5年生存率僅為15%～22%[7]。超聲掃描中小肝癌典型圖像表現為圓形或橢圓形的低回聲結節(jié)，結節(jié)后方超聲回聲明顯增強，可為暈征或側后方聲影，但肝硬化下的小肝癌往往圖像變異，據統(tǒng)計約有24%的病灶呈現腫瘤內強回聲結節(jié)，難以鑒別診斷，易發(fā)生誤診或漏診[8]。

本文結果顯示，超聲造影對于肝硬化合并小肝癌的靈敏度為94.00%(47/50)。中-低分化癌組開始增強時間明顯短于透明細胞癌組，開始消退時間明顯短于高分化癌組(P<0.05)。中-低分化癌組占65.83%(79/120灶)，呈“快進快出”模式，高分化癌組占20.83%(25/120)，呈“快進慢出”模式，超聲造影呈“慢進慢出”模式的透明細胞癌組占13.33%(16/120)。超聲造影后評分提高≥2分的病灶為35個，占29.17%，造影后評價為5分的病灶為103個，超聲造影對小肝癌診斷準確性為85.83%(103/120)。結果顯示，超聲造影對于肝硬化合并小肝癌的靈敏度較高，對于中-低分化的惡性癌類型“快進快出”模式的敏感度較高，超聲造影可顯著提升對于惡性或疑似惡性的肝內占位性病變的診斷準確率。這是由于超聲造影產生的二次諧波圖像，對于肝實質和病灶的回聲聲學分辨高于單純二維超聲掃描，有利于鑒別肝硬化結節(jié)與癌變結節(jié)，且可以反復觀察MI<0.05的腫瘤血管及微循環(huán)的持續(xù)實時成像，有利于定性辨別小肝癌，提高惡性病灶的診斷準確率[9-10]。其中小肝癌病灶增強模式分為3種類型，由于肝臟雙重血供，正常肝實質與腫瘤分別由門靜脈及肝動脈供血，故“快進快出”模式為肝癌的典型圖像表現。高分化肝癌呈“快進慢出”模式，是由于腫瘤此時分化程度較高，惡性程度較低，腫瘤血管為門靜脈及肝動脈雙重血供，故圖像上表現出慢出的特征。透明細胞癌呈“慢進慢出”模式，可能原因是該種小腫瘤分化較高，故如同高分化肝癌一樣呈現慢出特點，且合并脂肪變性，血供灌注模式不同，呈現慢進的特征[11]。

綜上所述，超聲造影用于肝硬化患者肝內合并多種類型小肝癌的早期診斷有重要意義，造影可提高超聲的診斷率，可作為輔助診斷小肝癌的影像學方法，其靈敏度與準確度均較高，安全簡便，值得臨床上進一步推廣應用。

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(責任編輯：王全楚)

Value of contrast-enhanced ultrasonography in the early diagnosis of liver cirrhosis combined with small hepatocellular carcinoma

ZHANG Jingfang, HAN Xiuqing, HU Haiyan, HAN Zhuanning

Department of Ultrasound, the Second Affiliated Hospital of Xi’an Medical College, Xi’an 710038, China

Objective To investigate the value of contrast-enhanced ultrasonography in the early diagnosis of liver cirrhosis combined with small hepatocellular carcinoma.Methods Fifty cases of liver cirrhosis combined with small hepatocellular carcinoma in the Second Affiliated Hospital of Xi’an Medical College from Jul. 2014 to Jul. 2015 were collected. Contrast-enhanced ultrasound examination was used for liver space-occupying lesions, contrast enhancement pattern of each lesion was recorded.Benign and malignant scores of space-occupying lesions before and after contrast-enhanced ultrasound were analyzed.Results The sensitivity of contrast-enhanced ultrasonography for liver cirrhosis combined with small hepatocellular carcinoma was 94.00% (47/50). The enhancement time was significantly shorter in medium-low differentiation groupthan that in clear cell carcinoma group, regressiontime was significantly shorter in medium-low differentiation group than that in high differentiation group(P<0.05). In medium-low differentiation group, contrast-enhanced ultrasound of small hepatocellular carcinoma in the arterial phase was fastenhancement (fast forward), when the tumor contrast agent in rapid clearance, the ultrasound echo intensity of small hepatocellular carcinoma insubstantial stage was lower than normal liver parenchyma (P<0.05), which was fast out, accounted for 65.83% in the group (79/120), 78 cases were diagnosed by operation and biopsy in medium-low differentiation cancer lesions, and 1 case was 0.95 cm clear cell carcinoma.Contrast-enhanced ultrasound of arterial phase was fast enhancement in high differentiation group, contrast-enhanced ultrasound of substantial stage slowly exited, it was ‘fast in and slow out’mode, in clear cell carcinoma group, contrast-enhanced ultrasound showed ‘slow in and slow out’ mode. Typical images were less in 120 small hepatocellular carcinoma lesions before contrast-enhanced ultrasound, only 57.5% (69/120) were suspected or definite diagnosis of malignant.After contrast-enhanced ultrasound, there were 35 lesions (29.17%) when CEUS score more than or equal to 2, and 103 lesions when CEUS score equal to 5. The accuracy of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma was 85.83% (103/120).Conclusion Contrast-enhanced ultrasonography is important for the early diagnosis of liver cirrhosis patients with different types of small liver cancer. The contrast can improve the diagnostic rate of ultrasound. It can be used as a diagnostic method for diagnosis of small hepatocellular carcinoma. Its sensitivity and accuracy are relatively high, safe and simple, and it is worthy of further popularization and application.

Ultrasound contrast; Liver cirrhosis; Small hepatocellular carcinoma; Early diagnosis

韓秀清，E-mail：278130110@qq.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.010

R575.2；R735.7

A

1006-5709(2016)08-0877-04

2015-11-29