龍斌，陽(yáng)義，宋少輝，彭勇，蔣鴻，劉海峰，張東友

（湖北省武漢市第一醫(yī)院放射科，湖北武漢430022）

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雙源CT容積腦灌注在急性腦梗死診斷中的應(yīng)用價(jià)值

龍斌，陽(yáng)義，宋少輝，彭勇，蔣鴻，劉海峰，張東友

（湖北省武漢市第一醫(yī)院放射科，湖北武漢430022）

摘要：目的探討雙源CT容積腦灌注成像（VPCT）在急性腦梗死的診斷價(jià)值。方法對(duì)27例臨床擬診為急性腦梗死患者，于發(fā)病4～72h內(nèi)行顱腦CT平掃和VPCT，獲得三維VPCT參數(shù)圖：腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、排空時(shí)間（TTD）及平均通過(guò)時(shí)間（MTT），并重建顱腦4D-CTA；于VPCT檢查后48 h內(nèi)復(fù)查MRI DWI，分析VPCT、4D-CTA及MRI DWI表現(xiàn)。結(jié)果27例患者VPCT發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)低灌注區(qū)70處，MR DWI表現(xiàn)為梗死灶53處；14處梗死灶4D-CTA顯示相應(yīng)責(zé)任血管病變。結(jié)論雙源CT容積腦灌注可同時(shí)獲得VPCT和4D-CTA圖像，為急性腦梗死臨床治療、預(yù)后評(píng)估提供參考。

關(guān)鍵詞：腦缺血；腦梗死；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；灌注成像；血管成像

CT灌注（CT perfusion，CTP）成像能反映腦血流灌注情況，早期顯示腦缺血病灶的病變及范圍。第二代雙源CT容積腦灌注（volume perfusion CT，VPCT）掃描范圍100 mm，一次掃描同時(shí)得到VPCT圖和4D-CTA圖像。本研究探討雙源CT容積腦灌注在診斷急性腦梗死的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

搜集2014年6月-2015年2月武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者27例。其中，男性16例，女性11例。年齡55～76歲，平均（58.2±8.6）歲；發(fā)病時(shí)間4～72 h；臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體無(wú)力、麻木和一過(guò)性言語(yǔ)障礙等癥狀。所有患者均接受常規(guī)CT平掃排除腦出血，然后行VPCT檢查，并于VPCT后48 h內(nèi)復(fù)查MRI DWI。所有患者VPCT檢查前未進(jìn)行溶栓治療。

1.2CT容積腦灌注成像技術(shù)

使用第二代雙源CT（somatom definition flash，Germany），常規(guī)顱腦CT平掃后，再使用DynMulti 4D掃描模式做VPCT掃描，雙筒高壓注射器以5 ml/s流率經(jīng)肘前靜脈18～20G留置針注射碘海醇（370 mg I/ml）50ml，隨后按同樣流率注射生理鹽水40 ml；注射對(duì)比劑后5s開始連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描21次，掃描時(shí)間35.54 s。VPCT掃描參數(shù)：管電壓80kV，管電流120 mAs，掃描范圍100 mm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.28 s/轉(zhuǎn)，準(zhǔn)直器寬度128×0.6 mm，自動(dòng)重建5 mm 和1 mm軸位圖像，1 mm軸位圖像自動(dòng)傳送至MMWP工作站（Siemens Syngo MMWP，VA 20A）。

1.3圖像后處理

在掃描工作臺(tái)用Neuro PCT軟件包對(duì)5 mm灌注圖像進(jìn)行后處理。軟件自動(dòng)生成三維VPCT參數(shù)圖：腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）及排空時(shí)間（time to drain，TTD）。1 mm層厚CTA數(shù)據(jù)在MMWP工作站用Inspace軟件后處理，得到21期動(dòng)態(tài)CTA圖像（4D-CTA），后處理方法包括VRT、MIP和MPR。

1.4評(píng)價(jià)方法

所有病例VPCT、4D-CTA及MRI DWI圖像由2名主治以上影像診斷醫(yī)師采用盲法進(jìn)行評(píng)價(jià)。共同判定灌注異常區(qū)域并達(dá)成一致意見后，手工勾畫感興趣區(qū)（ROI），ROI選擇病灶中心，同時(shí)以中線對(duì)稱軸自動(dòng)繪出對(duì)側(cè)鏡像區(qū)；當(dāng)對(duì)稱區(qū)域?yàn)楣嘧惓r(shí)，另選對(duì)側(cè)同層面灌注參數(shù)圖正常區(qū)域作為對(duì)側(cè)鏡像區(qū)，記錄測(cè)得ROI的CBF、CBV、TTD及MTT值。梗死灶以復(fù)查MRI DWI高信號(hào)區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任血管的狹窄程度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)灌注參數(shù)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1VPCT結(jié)果

27例患者可見與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的低灌注區(qū)70處，復(fù)查MRI DWI可見53處梗死灶，其中多發(fā)病灶15例，共41處病灶，分布于額、顳、頂葉、基底節(jié)、半卵圓中心、小腦半球及腦干。48處病灶中心CBF和CBV較健側(cè)減低，TTD和MTT較健側(cè)延長(zhǎng)，CBF、CBV、TTD及MTT值與健側(cè)鏡像區(qū)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05，見附表）。5處灌注異常區(qū)中心CBF輕度減低、CBV變化不大、TTD和MTT明顯延遲，復(fù)查MRI DWI表現(xiàn)為梗死灶。VPCT灌注異常而MRI DWI無(wú)異常17處，VPCT表現(xiàn)為CBF減低，CBV變化不大或輕度增高，TTD和MTT延遲。7例患者CT平掃未見明顯梗死低密度區(qū)，VPCT顯示大范圍灌注異常區(qū)，復(fù)查MRI DWI在灌注異常區(qū)可見梗死灶。（見附圖A～F）。

2.24D-CTA

20例患者可見顱內(nèi)血管狹窄或閉塞，其中12例為前循環(huán)血管病變（大腦中動(dòng)脈狹窄4例，閉塞6例）（附圖G）；2例為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞，合并同側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈閉塞）；4例為后循環(huán)血管病變（左側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞1例；基底動(dòng)脈狹窄3例、閉塞1例）；2例患者為顱內(nèi)多支血管多處狹窄。14處梗死灶與供血區(qū)血管病變一致。

附表　27例患者48處腦梗死灶中心VPCT參數(shù)比較　（±s）

附表　27例患者48處腦梗死灶中心VPCT參數(shù)比較?。ā纒）

（ml/100ml·min）　CBV/ （ml/100ml）　TTD/ s　MTT/ s CBF/患側(cè)　20.19±23.35 1.65±1.40 10.84±3.64 6.20±1.65健側(cè)　59.29±21.04 3.23±1.01 3.37±1.07 3.69±0.68健側(cè)-患側(cè)　-3.91±27.3 -1.59±1.54 7.46±3.80 2.50±1.80 t值　-9.92　-7.14　 13.60　 9.63 P值　0.000　0.000　 0.000　 0.000

附圖　女，56歲，突發(fā)右側(cè)肢體偏癱、意識(shí)模糊4 h

3　討論

腦梗死的大小、部位、梗死區(qū)的血管分布、出血、缺血性腦卒中的嚴(yán)重程度以及有無(wú)大血管閉塞等，直接影響到腦梗死早期和遠(yuǎn)期治療策略［1］。第二代雙源CT腦容積灌注掃描范圍擴(kuò)展到100 mm，本組41個(gè)多發(fā)病灶分布于額、顳、頂葉、基底節(jié)、半卵圓中心、小腦半球以及腦干，能一次掃描完整覆蓋，表明VPCT能實(shí)現(xiàn)全腦血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，且三維VPCT參數(shù)圖能完整顯示大面積腦梗死灌注異常區(qū)的全貌［2］，為溶栓治療術(shù)前評(píng)估提供參考。

顱腦CT平掃主要用來(lái)排除腦實(shí)質(zhì)出血、大面積腦實(shí)質(zhì)密度明顯減低等rt-PA治療禁忌證，對(duì)于早期梗死的診斷率≤67%［1］。本組7例VPCT腦異常灌注區(qū)，MRI DWI證實(shí)為腦梗死，首診CT平掃未見明顯梗死低密度區(qū)，表明VPCT能較CT平掃更敏感地識(shí)別早期腦梗死。研究認(rèn)為，腦血管儲(chǔ)備能力耗竭，局部CBF和CBV均明顯下降，導(dǎo)致腦卒中發(fā)生［3］。CTP能提高腦梗死早期診斷的準(zhǔn)確率［4］，運(yùn)用CBF圖與CBV圖評(píng)估不同缺血程度腦組織，CBF、CBV同時(shí)下降的區(qū)域?yàn)楣Ｋ篮诵?，CBV下降和CBV升高的區(qū)域?yàn)榘氚祹В?-8］。VPCT可顯示與臨床相對(duì)應(yīng)的低灌注區(qū)70處，17處病灶MRI DWI未見異常，VPCT表現(xiàn)為CBF減低和輕度增高或變化不明顯，說(shuō)明該區(qū)域?yàn)槿毖獏^(qū)，腦血流儲(chǔ)備發(fā)揮作用并經(jīng)及時(shí)診治，沒有進(jìn)展為腦梗死灶。CBF下降到≤10 ml/（min·100 g），出現(xiàn)腦細(xì)胞水腫和壞死［9］。5處灌注異常區(qū)CBF減低、CBV輕度減低，復(fù)查MRI DWI表現(xiàn)為梗死灶，為腦血流儲(chǔ)備失代償，病情進(jìn)一步惡化的結(jié)果。48個(gè)病灶MRI DWI診斷為梗死灶，VPCT病灶中心TTD及MTT較對(duì)側(cè)鏡像區(qū)分別延遲（7.46±3.80）s和（2.50±1.80）s，為腦缺血后側(cè)枝循環(huán)建立或血流速度減慢所致，對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間延遲，腦組織強(qiáng)化延遲；局部微循環(huán)障礙，血流通過(guò)時(shí)間也隨之延遲［6］，MTT延遲提示灌注壓降低或灌注儲(chǔ)備受損。TTD是腦動(dòng)脈強(qiáng)化時(shí)間、腦組織強(qiáng)化時(shí)間和平均通過(guò)時(shí)間的總和，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化敏感［10-11］，本組病例中梗死中心TTD明顯較對(duì)側(cè)延長(zhǎng)，且由外側(cè)向中心TTD值逐漸增大，反應(yīng)了缺血后星形細(xì)胞足板腫脹，微血管受壓或閉塞的程度逐漸加重。

血管狹窄或閉塞與腦梗死并非一一對(duì)應(yīng)，本組病例中14處梗死灶與CTA顯示顱內(nèi)血管病變供血區(qū)一致。對(duì)于另一些梗死病灶4D-CTA未見明確的顱內(nèi)血管病變。原因可能是4D-CTA分辨率不能分辨的顱內(nèi)微小血管閉塞。這些微小血管閉塞的腦梗死患者有些能從溶栓治療中受益，有些患者不經(jīng)溶栓也會(huì)有較好的預(yù)后［12］。MCA內(nèi)血栓的長(zhǎng)度與rt-PA靜脈溶栓后血管是否能夠成功再通直接相關(guān)［13］。本組20例患者可見顱內(nèi)血管狹窄或閉塞，且能顯示顱內(nèi)血管狹窄或閉塞的長(zhǎng)度。

綜上所述，雙源CT容積腦灌注成像可顯示急性腦梗死中心梗死區(qū)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，同時(shí)重組腦血管4D-CTA圖像，明確責(zé)任血管病變，綜合評(píng)價(jià)急性缺血性腦血管病患者的病變血管、腦組織灌注，為個(gè)體化溶栓治療提供影像學(xué)依據(jù)。

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（張西倩編輯）

Application of volume perfusion CT imaging in diagnosis of acute ischemic stroke with dual-source CT

Bin Long，Yi Yang，Shao-hui Song，Yong Peng，Hong Jiang，Hai-feng Liu，Dong-you Zhang
（Department of Radiology，the First Wuhan Hospital，Wuhan，Hubei 430022，China）

Abstract：Objective To explore the application of volume perfusion CT（VPCT）imaging with dual-source CT in diagnosis of acute cerebral ischemic stroke. Methods Twenty-seven cases with clinically suspected acute ischemic stroke underwent plain CT and VPCT within 4-72 h after the onset of symptoms. The parameter map of cerebral blood flow（CBF），cerebral blood volume（CBV），time to drain（TTD）and mean transit time（MTT）were analyzed. Meanwhile dynamic CT angiography（4D-CTA）images were obtained. MRI DWI was performed within 48 h after VPCT. Results VPCT showed 70 hypoperfusion areas corresponding to clinical symptoms in the 27 patients. MRI DWI confirmed that 53 lesions were infarct foci. And 4D-CTA showed vascular lesions in 14 patients. Conclusions Dual-source CT can obtain VPCT and 4D-CTA images at the same time，which provides the reference for clinical treatment and prognosis evaluation.

Keywords：brain ischemia；brain infarct；tomography，x-ray computed；perfusion imaging；angiography

中圖分類號(hào)：R814.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2016.10.023

文章編號(hào)：1005-8982（2016）10-0107-04

收稿日期：2015-09-21

［通信作者］陽(yáng)義，E-mail：yy100001@126.com