王丹,廖錦堂,李芬穗
(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院,湖南長沙410008;2.湖南省長沙市中心醫(yī)院,湖南長沙410004)
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超聲造影在肺外周良惡性腫塊鑒別診斷中的應(yīng)用
王丹1,廖錦堂1,李芬穗2
(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院,湖南長沙410008;2.湖南省長沙市中心醫(yī)院,湖南長沙410004)
摘要:目的探討超聲造影技術(shù)(CEUS)在肺外周良、惡性腫塊臨床鑒別的意義及臨床應(yīng)用價值。方法收集該院因肺部腫塊住院患者,按增強CT掃描結(jié)果,選取肺外周腫塊患者45例,行常規(guī)超聲和CEUS檢查,并以病理活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),評價CEUS在肺外周良、惡性腫塊鑒別診斷中的臨床價值。結(jié)果良性腫塊造影劑開始增強時間為(8.48±1.45)s;惡性腫塊開始增強時間為(10.89±2.70)s;惡性腫塊開始增強時間慢于良性腫塊(P<0.05)。造影劑開始廓清時間惡性腫塊為(100.63±13.63)s,良性腫塊廓清時間為(137.57±12.61)s,造影劑消退時間慢于惡性腫塊(P<0.05)。增強CT與CEUS診斷正確率分別為73.3%和77.8%,兩者相結(jié)合診斷正確率為93.3%。增強CT聯(lián)合CEUS診斷符合率顯著高于單純增強CT或CEUS診斷符合率(P<0.05)。增強CT聯(lián)合CEUS診斷敏感性為95%,特異性為92%,經(jīng)Kappa檢驗評估增強CT聯(lián)合CEUS診斷肺外周腫塊,具有極好的一致性。結(jié)論超聲造影對肺部良、惡性腫塊的臨床鑒別有重要作用,聯(lián)合增強CT掃描可以更高地提高診斷正確率。
關(guān)鍵詞:超聲造影;肺外周腫塊;診斷
超聲造影技術(shù)(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)已廣泛應(yīng)用于許多臟器,如肝臟疾病的診斷中[1],亦漸在肺疾病中應(yīng)用,但對肺外周腫塊的診斷價值研究較少。本研究對超聲造影用于肺外周良、惡性腫塊臨床鑒別及臨床應(yīng)用價值做一研究,現(xiàn)總結(jié)報道如下。
1.1臨床資料
選取中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2013年1月-2015年10月因肺部腫塊住院患者,行增強CT掃描,選取肺外周腫塊患者45例,行常規(guī)超聲和CEUS檢查。其中,男性29例,女性16例;年齡25~69歲,平均42歲。所有患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下肺穿刺病理活檢,病理診斷為肺癌21例,結(jié)核球9例,炎性假瘤15例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。
1.2儀器及方法
1.2.1儀器及操作方法采用荷蘭飛利浦西門子彩超S2000和Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀,凸陣探頭?;颊哐雠P位,根據(jù)患者CT增強掃描結(jié)果決定掃描部位,使用3.5~5.0 MHz凸陣超聲探頭于患者胸部、背部、腋前線、腋中線、腋后線常規(guī)檢查,以初步觀察病灶基本情況,如形態(tài)、大小、活動度、回聲、血流信號、與體表距離等。造影劑為六氟化硫(sulphur hexafluoride,SF6)氣體及凍干粉末,用5 ml生理鹽水與凍干粉末振搖混勻,形成磷脂包裹的SF6微泡混懸液,抽取2.4 ml經(jīng)肘靜脈快速推注,隨后用生理鹽水5 ml沖管,啟動儀器內(nèi)置計時器,連續(xù)觀察病灶造影增強表現(xiàn),檢查分2個時段:早期0~120 s;晚期>120 s,根據(jù)造影時間差別鑒別腫塊為良或惡性腫塊。使用Qlab和實時超聲造影成像對脈沖序列技術(shù)(contrast pulse sequence,CPS)造影軟件進行分析。早期記錄造影劑到達病灶時間,增強的類型(均勻、不均勻、點狀、環(huán)狀),以及造影劑不能顯像區(qū)域或腫塊內(nèi)全反射信號。早期觀察造影劑腫塊內(nèi)分布,后期觀察造影劑廓清時間。
1.2.2結(jié)果判定①惡性腫塊(符合≥2條):a.最初10~15 s出現(xiàn)不均勻增強(斑點、點狀、環(huán)狀);b.因肺動脈增強而缺乏線狀高回聲像;c.早期發(fā)生快速廓清。②感染性腫塊(符合≥2條):a.最初10 s均勻增強;b.肺動脈表現(xiàn)為比肺組織更強的線狀高回聲像;c.晚期發(fā)生快速廓清。③其他:早期或晚期階段,沒有顯影的均勻或非均勻腫塊,視為壞死-膿瘍變化(膿腫、結(jié)核性空洞、腫瘤性壞死)。早期或晚期階段,在均勻或不非均勻損害內(nèi)出現(xiàn)全反射信號時,即高回聲光點區(qū),可定義為腫塊內(nèi)氣體或空氣,例如原發(fā)于厭氧菌或結(jié)核空洞的膿腫表現(xiàn)[2]。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,用t檢驗;診斷符合率組間比較用X2檢驗,通過計算CEUS診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性擬然比(positive likelihood ratio,PLR)和陰性擬然比(negative likelihood ratio,NLR)評估診斷符合率。用Kappa檢驗評估診斷一致性,若K 0.75~1.00(不含0.75),說明一致性極好;K 0.40~0.75(不含0.40)為一致性好;K 0.00~0.40則一致性差,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1聲像表現(xiàn)
肺外周惡性腫塊21例,主要聲像表現(xiàn)為腫塊由胸膜突向胸腔,呈類圓形、分葉狀、不規(guī)則團塊,邊緣不整,為蟲蝕樣或偽足樣改變,內(nèi)部為低回聲,或非勻質(zhì)回聲并粗大強光點;內(nèi)部壞死時中心強回聲,液化時無回聲;與支氣管相通時,無回聲區(qū)內(nèi)有氣體強回聲反射,侵及胸膜時,則胸膜表現(xiàn)為中斷和隆起。良性腫塊聲像表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、回聲均勻的實性腫塊,無浸潤性、破壞性生長的特點。炎性腫塊15例,常為類圓形,周邊有強回聲包膜,可見較大的無回聲區(qū),可單發(fā)或多發(fā),其內(nèi)可有強回聲斑點,有時可見液平面。結(jié)核瘤9例,常有鈣化強回聲伴聲影。
肺良性腫塊血管分布均勻,造影后呈均勻增強。惡性腫塊血管迂曲、動靜脈吻合形成、組織壞死導(dǎo)致造影后不均勻增強。良性腫塊開始增強時間為(8.48±1.45)s;惡性腫塊開始增強時間為(10.89± 2.70)s;兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t =3.795,P= 0.000)。開始廓清時間惡性腫塊為(100.63±13.63)s,良性腫塊為(137.57±12.61)s,造影劑消退時間慢于惡性腫塊,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.441,P= 0.000)。見圖1、2。
2.2肺外周腫塊超聲造影、CT檢查與病理診斷符合率
增強CT診斷符合率為73.3%(33/45),超聲造影為77.8%(35/45),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(X2=0.241,P= 0.624);聯(lián)合增強CT與超聲造影診斷符合率為93.3%(42/43),CEUS與增強CT聯(lián)合CEUS比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=4.406,P=0.036);增強CT與 CEUS聯(lián)合增強CT比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2= 6.480,P=0.011)。見表1。
2.3超聲造影鑒別肺外周腫塊
以病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn),增強CT診斷敏感性為73.7%,特異性為73.1%;CEUS診斷敏感性為78.9%,特異性為76.9%;增強CT聯(lián)合CEUS診斷敏感性為95%,特異性為92%。評估增強CT聯(lián)合CEUS診斷肺外周腫塊的一致性,經(jīng)Kappa檢驗,具有極好的一致性(K=0.86)。見表2。
圖1 結(jié)核腫塊開始增強和廓清時間
圖2 中分化鱗癌開始增強和廓清時間
表1 兩組肺外周腫塊超聲造影、CT檢查與病理診斷符合率比較 例
表2 超聲造影鑒別肺外周腫塊
目前,肺部腫塊診斷常用X線或CT檢查,然而X線檢查具有放射性危險累積的可能,而CT具有更強的放射性危險。超聲技術(shù)以往多用于經(jīng)皮肺穿刺引導(dǎo)定位[3-4],而近年來多用于許多臟器,如肝臟疾病診斷中,因肺組織含氣和胸腔的存在,超聲很難用于胸部檢查,但3.5~5.0 MHz的凸陣探頭可在肋下、肋間、胸骨和胸骨旁進行檢測,使隔膜、胸膜、肺、前縱膈和中縱膈的檢查變?yōu)榭赡堋U7谓M織聲像圖依次顯示為皮膚、肌層、肋骨、完整的胸膜線。目前臨床上,超聲漸用于檢測感染性疾病,如胸膜炎、肺炎等,以及周圍型肺腫瘤、肺栓塞、肺不張等[5-6]。有研究認為,超聲檢查診斷肺炎和支氣管肺炎有較高地敏感性和特異性[7]。因其具備2個重要的病理解剖基礎(chǔ):支氣管肺泡分支主要在肺表面,接近胸腔表面,且肺泡炎癥過程如肺炎、支氣管炎的特點為相應(yīng)支氣管和肺泡的纖維蛋白膿性滲出物。
超聲造影還可用于周圍型肺癌的診斷,包括腺癌、鱗癌、支氣管肺泡癌和大細胞未分化癌,這些腫瘤多為周圍型,超聲探查不易受肺氣影響[8-12]。大多數(shù)情況下,肺部腫瘤沒有一個具體的超聲模式,表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié),邊界不清、不規(guī)則輪廓,缺乏支氣管空氣征,且低血流灌注,血管化不規(guī)則。有時候腫瘤中央無血流,表現(xiàn)為低阻抗的單相動脈血流特征,這可能是因為大部分腫瘤侵犯肺動脈,而新生血管來源于支氣管動脈。但支氣管肺泡癌不同,其血管化不僅來源于新生血管,也可來源于肺動脈。
本研究結(jié)果中良性腫塊造影劑增強時間快于惡性腫塊,消退時間慢于惡性腫塊(P<0.05),惡性腫塊表現(xiàn)為慢進快出模式。其原因在于正常肺組織的血供來自于支氣管動脈和肺動脈,CEUS檢查時肺動脈供血區(qū)增強稍早于支氣管動脈供血區(qū),而惡性腫塊絕大多數(shù)源于支氣管動脈的分支,因此表現(xiàn)為增強延遲,而造影劑經(jīng)支氣管動脈及其分支到達肺組織,很快通過肺呼出體外,因而惡性腫塊廓清時間短,表現(xiàn)為慢進快出模式。
在某些情況下,肺部因良性腫塊而出現(xiàn)梗塞,患者一部分肺動脈被栓塞,可能出現(xiàn)支氣管動脈供血,有可能造成假陰性結(jié)果。但臨床判斷惡性腫瘤除通過是否由肺動脈供血,尚有其他特征,例如惡性腫瘤CEUS主要呈不均勻高增強或低增強;由于惡性腫瘤常存在迂曲紊亂的新生血管、動靜脈吻合、血管阻塞、組織血供不足缺血壞死等,因此病變處出現(xiàn)造影劑充盈缺損區(qū)[10]。而良性腫塊表現(xiàn)多與惡性病變不同,且肺栓塞可能會導(dǎo)致腫塊內(nèi)血管缺血,因而沒有彩色血流信號。
增強CT診斷符合率為73.3%,超聲造影為77.8%,聯(lián)合增強CT與超聲造影診斷符合率為93.3%。增強CT與CEUS診斷符合率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);CT聯(lián)合CEUS診出率高于單獨增強CT或CEUS檢出率(P>0.05);以病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn),增強CT診斷敏感性為73.7%,特異性為73.1%;CEUS診斷敏感性為78.9%,特異性為76.9%;增強CT聯(lián)合CEUS診斷敏感性為95%,特異性為92%。評估增強CT聯(lián)合CEUS診斷肺外周腫塊的一致性,經(jīng)Kappa檢驗,具有極好的一致性(K=0.86)。
綜上所述,CEUS對肺部良、惡性腫塊的臨床鑒別有重要作用,聯(lián)合增強CT掃描可以更高地提高診斷正確率,值得臨床推廣。
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(張蕾編輯)
Application of contrast-enhanced ultrasound to differentiation of benign and malignant pulmonary peripheral masses
Dan Wang1,Jin-tang Liao1,F(xiàn)en-sui Li2
(1. Xiangya Hospital,Central South University,Changsha,Hunan 410008,China;2. Changsha Central Hospital,Changsha,Hunan 410004,China)
Abstract:Objective To investigate the clinical value of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)in differential diagnosis of benign and malignant peripheral lung tumor lesions. Methods According to the result of enhanced CT scans,45 patients with peripheral lung tumor and pleural adhesion of the lungs were collected. Conventional ultrasound scanning,CEUS and pathological biopsy were used. Pathological biopsy results were gold standard to evaluate the clinical value of CEUS in the differential diagnosis of benign and malignant peripheral lung tumors. Results The enhancement time of the benign masses[(8.48±1.45)s]was significantly shorter than that of the malignant tumors[(10.89±2.70)s,P<0.05]. The clearance time of the malignant tumors[(100.63±13.63)s]was significantly shorter than that of benign masses[(137.57±12.61)s,P<0.05]. The diagnostic accuracy of enhanced CT and CEUS was 73.3%and 77.8%respectively;when used in combination,the diagnostic accuracy was 93.3%in differential diagnosis of benign and malignant peripheral lung tumor lesions. The diagnostic accuracy rate of CT combined with CEUS was obviously higher than that of CT or CEUS alone(P<0.05). When pathological biopsy was taken as the gold standard,the diagnostic sensitivity of enhanced CT combined with CEUS was 95%and the specificity was 92%,Kappa test indicated an excellent consistency. Conclusions CEUS is important in the clinical differential diagnosis of benign and malignant lung tumors. CEUS combined with enhanced CT scan can improve thebook=76,ebook=81diagnostic accuracy.
Keywords:contrast-enhanced ultrasound;pulmonary peripheral mass;diagnosis
中圖分類號:R445.1
文獻標(biāo)識碼:B
DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.10.016
文章編號:1005-8982(2016)10-0075-05
收稿日期:2015-12-23
[通信作者]廖錦堂,E-mail:liaojintang@hotmail.com