西北婦女兒童醫(yī)院(西安 710061)

邱洪濤　 曹引麗　董莉潔

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ICP臍血不同膽汁酸水平對(duì)胎兒心肌損害影響研究

西北婦女兒童醫(yī)院(西安 710061)

邱洪濤 曹引麗董莉潔

摘要目的：測(cè)定ICP新生兒臍血不同TBA水平與心肌酶表達(dá)及心電圖改變的相關(guān)性，探討ICP新生兒臍血TBA對(duì)胎兒心肌造成損傷的閾值。方法： 選擇剖宮分娩的ICP孕婦84例，根據(jù)臍血TBA濃度分為3組，19例TBA>10μmol /L為高TBA水平組、40例TBA6～8μmol /L為TBA水平組、25例TBA 4～6μmol /L為低TBA水平組。測(cè)定新生兒臍血中肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌鈣蛋白(cTnI)、心電圖檢查。結(jié)果：ICP新生兒臍血不同TBA濃度與CK，cTnI、心電圖的變化有相關(guān)性，膽汁酸值越高，血清心肌酶活性也越高，心電圖異常增多。結(jié)論：臍血膽汁酸隨著母血膽汁酸升高而升高，臍血心肌酶也隨之升高，心電圖異常增多，臍血TBA6～8μmol /L時(shí)對(duì)胎兒的心肌細(xì)胞已經(jīng)有毒性作用，可造成不同程度的心肌損傷，提示在臨床工作中需要注意ICP血TBA濃度為25～40μmol/L孕婦，應(yīng)根據(jù)孕周及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果來決定分娩時(shí)間和方式，以避免胎兒進(jìn)行性心肌損害和胎死宮內(nèi)的可能。

主題詞臍膽汁淤積,肝內(nèi)/并發(fā)癥心肌疾病/病因?qū)W膽汁酸類和鹽類胎兒監(jiān)測(cè)妊娠

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(Intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP) 是妊娠中晚期以黃疸及皮膚瘙癢為臨床癥狀，伴有膽汁酸升高、肝酶水平異常等生化指標(biāo)改變的妊娠期的特有疾病。ICP胎兒不良結(jié)局的發(fā)生與孕婦總膽汁酸(TBA)含量密切相關(guān)[1]。高濃度膽汁酸能影響心臟收縮功能、導(dǎo)致心律失常，提示膽汁酸可能是ICP時(shí)胎兒心肌損傷的重要原因。本研究擬通過測(cè)定ICP新生兒臍血不同TBA水平，心肌酶表達(dá)水平及與心電圖改變的相關(guān)性的分析比較，探討ICP新生兒臍血TBA對(duì)胎兒心肌造成損傷的閾值。

資料和方法

1一般資料

選擇2009年1月至2014年12月在我院剖宮分娩的孕周35～38周ICP孕婦所產(chǎn)新生兒84例，孕婦符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中的ICP入選標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠中晚期上、下肢出現(xiàn)皮膚瘙癢；②血清TBA升高；③血清丙氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)正?；蛏?2～5倍正常上限)；④分娩后1周內(nèi)瘙癢癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病毒性肝炎、脂肪肝患者、妊娠高血壓疾病患者、藥物引起的黃疸者、因各種原因?qū)е赂螕p傷者。根據(jù)臍血TBA水平分為3組：19例TBA>10 μmol/L為高TBA水平組，40例TBA>6～8μmol /L為TBA水平組，25例TBA >4～6μmol /L為低TBA水平組。測(cè)定新生兒臍血中肌酸激酶(CK)乳酸脫氫酶(LDH)、肌鈣蛋白(cTnI)的水平和心電圖的變化。孕婦平均年齡27.8歲，各組胎齡、出生體重、性別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

2研究方法

ICP孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中抽取羊水6 ml。新生兒出生后立即夾閉近端臍帶約20～40cm，抽取臍動(dòng)脈血2 ml，待血液標(biāo)本在室溫下自然凝固，3000 r/min，離心10 min，分離出血清，置-20℃冰箱冷凍保存，集中測(cè)定。檢測(cè)臍血血清TBA、CK、LDH及cTnI的水平，并于24h內(nèi)常規(guī)做心電圖。TBA 測(cè)定選用第五代循環(huán)酶法，CK、CK-MB測(cè)定選用DGKC法，cTnI采用點(diǎn)發(fā)光免疫分析法測(cè)定。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1新生兒臍血總膽汁酸水平與心肌酶LDH、CK及cTnI水平比較

臍血TBA 6～8μmol /L組與 TBA<10μmol /L組臍血中CK、LDH、cTnI水平明顯高于TBA4～6μmol /L組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1　 新生兒臍血總膽汁酸水平與心肌酶LDH、CK及cTnI水平比較±s)

注：與TBA4～6μmol /L組比較，﹡P<0.05;電圖異常改變：多導(dǎo)聯(lián)T波低平、平坦或倒置，頻發(fā)期前收縮或QT間期延長。

23組新生兒羊水情況及相對(duì)應(yīng)臍血、母血TBA比較

母血25～40μmol/L，臍血TBA 6～8μmol /L組、母血<40μmol/L，臍血TBA<10μmol /L組羊水污染的病例明顯高于母血15～25μmol/L，臍血TBA4～6μmol /L組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2　各組新生兒結(jié)局

注：與組與臍血TBA4～6μmol /L組比較，﹡P<0.05

討論

ICP顯著的生化改變是母體循環(huán)、胎兒循環(huán)及羊水高膽汁酸水平，高膽汁酸可引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局[2]。有研究顯示膽汁酸對(duì)心臟有直接毒性作用，母親的高膽汁酸血癥與胎兒和新生兒的心肌損傷有關(guān)。肌鈣蛋白I(cTnI)為心肌所特有，僅存在于心房肌和心室肌中。正常情況下cTnI不能透過胞膜進(jìn)入血液中，只有當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生變性、壞死時(shí)cTnI才能被釋放入血，它是反映心肌損傷的高度敏感、特異性指標(biāo)，是檢測(cè)心肌損害的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。cTnI不僅能反映新生兒心肌損害，還能區(qū)分新生兒心肌損害的輕重差異，臍血cTnI水平越高，心肌損傷越重[4]。本研究結(jié)果顯示隨著新生兒臍血中TBA水平的升高，心肌酶也發(fā)生變化，臍血TBA值為6～8μmol /L時(shí)，LDH、CK及cTnI開始升高，TBA<10μmol /L組血清心肌酶活性更高，即隨著臍血膽汁酸值的升高，血清心肌酶活性也隨之升高。有報(bào)道[5]認(rèn)為胎兒心肌在未發(fā)育成熟時(shí)代償功能低下，收縮能力及灌注生命器官不足，加之外環(huán)境的變化以及持續(xù)存在的缺氧、酸中毒，都會(huì)進(jìn)一步減弱心肌收縮力，加重心肌損傷。胎兒心肌為未成熟心肌細(xì)胞，較成人心肌細(xì)胞對(duì)膽酸的毒性作用更為敏感，嚴(yán)重的心肌損傷往往發(fā)展為心肌壞死、心力衰竭、心源性休克，直至死亡。本研究選擇剖宮分娩的ICP病例，避免ICP患者臨產(chǎn)子宮收縮，胎盤血管收縮痙攣，影響胎盤的正常循環(huán)而造成產(chǎn)時(shí)缺氧對(duì)新生兒心肌酶譜的影響。結(jié)果顯示臍血TBA 6～8μmol /L組，血清cTnl值較TBA 4～6μmol /L組顯著升高，臍血TBA<10μmol /L時(shí)組血清cTnl值高于臍血TBA6～8μmol /L組，臍TBA6～8μmol /L組患兒5例，臍血TBA<10μmol /L組9例，出現(xiàn)心電圖異常，以T波低平、倒置、Q-T延長及竇性心動(dòng)過緩等多見，提示TBA濃度與CK，cTnI及心電圖改變的關(guān)系呈正關(guān)性，cTnI能區(qū)分不同程度臍血TBA新生兒心肌損害的輕重差異，表明臍血TBA水平越高，血cTnI水平越高，心肌損傷越重。

高水平的TBA對(duì)免疫功能、血壓、心臟功能均會(huì)形成影響[6]。孕婦血清 TBA 在 40μmol /L 以上，每增加 1μmol /L 胎兒的并發(fā)癥發(fā)生率就可增加 1% ～ 2%[7], 尤以胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等, 甚至宮內(nèi)猝死。本研究結(jié)果顯示當(dāng)母血TBA濃度為15～40μmol/L，新生兒臍血TBA值為6～8μmol /L時(shí)，心肌酶譜開始升高，且出現(xiàn)羊水Ⅰ°污染的病例，此時(shí)孕婦的ICP分度還沒達(dá)到重度,隨著臍血TBA升高，心肌酶異常及羊水污染的例數(shù)也是升高的，這可能是TBA引起胎盤血管收縮痙攣，影響胎盤的正常循環(huán)，帶來持續(xù)的代謝損傷，同時(shí)胎盤上相關(guān)因子的異常表達(dá)也會(huì)引起母體免疫系統(tǒng)紊亂及胎兒高血TBA會(huì)造成肺損傷，影響胎兒對(duì)氧的利用，使胎兒處于慢性缺氧狀態(tài)，若缺氧持續(xù)性加重則會(huì)使肛門括約肌松弛，胎糞排出造成羊水污染，進(jìn)而導(dǎo)致新生兒窒息、呼吸窘迫[8，9]。本研究結(jié)果顯示臍血TBA濃度與LDH 、CK、cTnI及心電圖改變及羊水污染呈正相關(guān)性；膽汁酸值越高，血清心肌酶活性愈高，心電圖異常率愈高，羊水污染也越厲害，表明ICP患兒的臍血TBA達(dá)到6-8μmol /L時(shí)就開始出現(xiàn)心肌受損的情況，此時(shí)孕母血TBA濃度為25～40μmol/L，沒有達(dá)到臨床診斷重度ICP的標(biāo)準(zhǔn)。提示我們?cè)谂R床工作中注意，一些血TBA濃度為25～40μmol/L的孕婦，應(yīng)根據(jù)孕周及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果來決定分娩時(shí)間和分娩方式，以避免胎兒進(jìn)行性加重的心律失常和突發(fā)胎死宮內(nèi)。

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(收稿：2015-06-30)

【中圖分類號(hào)】R714.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.049