陜西省寶雞市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲科(寶雞721008)

張景鋒　李文龍　頓國(guó)亮　張紅艷

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探討超聲檢查在診斷腕管綜合征中的應(yīng)用價(jià)值

陜西省寶雞市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲科(寶雞721008)

張景鋒李文龍頓國(guó)亮張紅艷

摘要目的： 探討超聲在診斷腕管綜合征(CTS)中的應(yīng)用價(jià)值。方法： 選擇42例腕管綜合征患者的患側(cè)腕管處正中神經(jīng)作為CTS組，健側(cè)腕部腕管處正中神經(jīng)作為對(duì)照組，應(yīng)用高頻超聲觀察腕管處正中神經(jīng)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、有無(wú)局限性膨大，取橫斷面及縱斷面測(cè)量所有患者患側(cè)正中神經(jīng)與健側(cè)正中神經(jīng)橫斷面積(CSA)、扁平率(FR)、腫脹率(SR)。結(jié)果： 正中神經(jīng)受壓處變細(xì)，束狀結(jié)構(gòu)不清晰，腕橫韌帶近端即豌豆骨水平正中神經(jīng)局限性腫大，回聲減低，42例CTS患者患側(cè)正中神經(jīng)與健側(cè)正中神經(jīng)比較，患側(cè)正中神經(jīng)CSA、FR、SR較健側(cè)明顯增大，并存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，正中神經(jīng)CSA與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度呈負(fù)相關(guān)(γ= -0.482)。結(jié)論： 超聲能動(dòng)態(tài)觀察正中神經(jīng)卡壓征象及其周?chē)Y(jié)構(gòu)情況，對(duì)腕管綜合征的診斷有著重要的應(yīng)用價(jià)值。

主題詞腕管綜合征/診斷超聲檢查

腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome ，CTS)是一種由于正中神經(jīng)通過(guò)無(wú)彈性的腕管時(shí)收到壓迫發(fā)生的單發(fā)性神經(jīng)疾病[1]，目前，臨床診斷主要依靠癥狀及體征并結(jié)合電生理檢查。但生理檢查難以對(duì)病因及周?chē)M織關(guān)系做出準(zhǔn)確診斷。而超聲診斷由于可以準(zhǔn)確觀察正中神經(jīng)的受壓及周?chē)M織結(jié)構(gòu)，為臨床診斷及治療又提供了一項(xiàng)依據(jù)。

資料與方法

1一般資料選擇2010年2月至2014年11月我院收治的42例腕管綜合征患者患側(cè)，其中男28例，女14例，年齡21～75歲，平均50.81±13.74歲，左腕23例、右腕19例，病程2～4年，臨床表現(xiàn)：患側(cè)腕部及正中神經(jīng)支配區(qū)疼痛、腕部壓痛、叩擊腕部Tinel征陽(yáng)性、橈側(cè)三個(gè)半手指掌側(cè)皮膚感覺(jué)遲鈍，職業(yè)有家庭主婦、木工、鉗工、會(huì)計(jì)、鍵盤(pán)手，均為長(zhǎng)期用腕過(guò)度，所有患者均經(jīng)神經(jīng)電生理檢測(cè)并經(jīng)過(guò)臨床診斷確診。以患者對(duì)側(cè)健康腕部為自身對(duì)照。

2儀器方法采用美國(guó)Acuson Seqia 512 型彩色超聲診斷儀，探頭頻率10～15MHz，被檢者雙手平放于檢查床上，掌面朝上，掃查過(guò)程中盡量保持聲束與組織垂直，避免各向偽像。用縱斷面和橫斷面觀察正中神經(jīng)前后徑、橫徑、橫斷面積、正中神經(jīng)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及回聲變化、有無(wú)卡壓、與周?chē)M織的關(guān)系等，并且注意與肌腱血管的鑒別。在腕部豌豆骨水平及鉤骨水平橫斷面用包繞法分別測(cè)量正中神經(jīng)橫斷面積(CSA)，并計(jì)算正中神經(jīng)腫脹率SR(正中神經(jīng)卡壓部位與近端非卡壓部位的CSA之比值)，在腕部鉤骨水平測(cè)量正中神經(jīng)長(zhǎng)徑及短徑，計(jì)算扁平率FR(正中神經(jīng)卡壓部位長(zhǎng)徑與短徑比值),并保存圖像和數(shù)據(jù)。

結(jié)果

正常腕管處正中神經(jīng)聲像圖：探頭縱切面時(shí)，于腕管處第二、三指淺屈肌之前、屈肌支持帶近端可見(jiàn)正中神經(jīng)呈條狀中等或偏低回聲，內(nèi)含線狀低回聲。橫切面為卵圓形，內(nèi)部為多個(gè)低回聲被高回聲線分隔。

1CTS聲像圖受壓處正中神經(jīng)變細(xì)或扁平，卡壓的近端正中神經(jīng)水腫，以豌豆骨水平正中神經(jīng)增粗、水腫更明顯，神經(jīng)回聲變低，束狀結(jié)構(gòu)不清晰，甚至消失。42例患者患側(cè)腕管處，2例發(fā)現(xiàn)為腱鞘囊中卡壓，1例發(fā)現(xiàn)為骨質(zhì)增生卡壓，5例發(fā)現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)滑膜增生卡壓， 23例發(fā)現(xiàn)為屈肌支持帶明顯增厚卡壓，余11例未見(jiàn)明顯壓迫原因，僅見(jiàn)正中神經(jīng)增粗水腫，CSA、FR增大。

2CTS組和對(duì)照組正中神經(jīng)測(cè)量結(jié)果比較兩組正中神經(jīng)橫斷面積(CSA)、扁平率(FR)、腫脹率(SR)比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01 )，見(jiàn)附表。

附表　2組CSA、SR、FR的比較

注： 與對(duì)照組比較，*P<0.05

3超聲檢測(cè)正中神經(jīng)橫斷面積CSA與神經(jīng)電生理相關(guān)性分析相關(guān)性分析顯示，患側(cè)組超聲檢查結(jié)果CSA與神經(jīng)電生理檢查運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MNCV)呈負(fù)相關(guān)(γ= -0.482，P<0.01 )，CSA隨著MNCV降低而增大。

討論

腕管綜合征是臨床最常見(jiàn)的神經(jīng)卡壓綜合征，腕管位于手掌根部，是由腕骨構(gòu)成的腕骨溝和掌側(cè)厚韌的屈肌韌帶所圍成的骨-纖維管。其中有拇指長(zhǎng)屈肌及指淺、指深肌等9個(gè)肌腱及正中神經(jīng)通過(guò)，而正中神經(jīng)位置表淺，且位于指淺屈肌腱和屈肌支持帶之間，當(dāng)因任何原因使腕管內(nèi)壓力增高時(shí)，正中神經(jīng)易受到卡壓，因而出現(xiàn)其支配區(qū)的功能障礙。CTS初期的病理改變主要是正中神經(jīng)的缺血、水腫等，繼而出現(xiàn)壓迫性缺血，萎縮和髓磷脂鞘消失等病理改變，最終神經(jīng)干纖維化，神經(jīng)內(nèi)管消失被膠原組織取代，發(fā)生不可逆的病理改變[2]。長(zhǎng)期反復(fù)的活動(dòng)手腕，使腕部的肌肉韌帶出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥，出現(xiàn)腫脹對(duì)正中神經(jīng)造成卡壓是導(dǎo)致CTS的主要原因，其他致病因素還包括糖尿病、慢性乙醇中毒。腕部骨折、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病等[3]。本文42例患者中主要的發(fā)病人群均集中于長(zhǎng)期從事洗碗、洗衣工作的家庭主婦、鉗工、打字員、會(huì)計(jì)等職業(yè)中，且優(yōu)勢(shì)手多見(jiàn)，證明了CTS的發(fā)病與長(zhǎng)期反復(fù)的手腕活動(dòng)有密切的相關(guān)性。

目前電生理已廣泛用于診斷CTS。由于CTS出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)在病理上多已發(fā)生正中神經(jīng)的局限性脫髓鞘改變，首先累及的多為感覺(jué)纖維，所以電生理檢查在CTS的早期診斷中具有肯定意義。但由于電生理檢查有其自身的局限性，采用電生理檢查的一方面有可能造成假陽(yáng)性的結(jié)果，使病人不能得到有效的治療，加重病情；另一方面因?yàn)閷?shí)際操作測(cè)量過(guò)程中的誤差，解剖的變異及患者自身生理學(xué)因素的影響，使診斷結(jié)果與臨床檢查不一致，CTS易被誤診為頸椎病或胸廓出口綜合征等。這就要求用更準(zhǔn)確、更方便、無(wú)創(chuàng)性的技術(shù)來(lái)確診腕管綜合征[4]。且電生理檢查不能觀察腕管內(nèi)的具體結(jié)構(gòu)，不能為明確病因提供幫助[5]。有學(xué)者報(bào)道，CTS的臨床表現(xiàn)和功能損害的嚴(yán)重性與電生理分類(lèi)的嚴(yán)重性并不相關(guān)。

隨著超聲診斷技術(shù)及儀器的發(fā)展，高頻超聲的出現(xiàn)，使超聲檢查周?chē)窠?jīng)成為可能，有其是周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征，目前高頻超聲的頻率已達(dá)到18MHz，分辨率達(dá)到400μm，已經(jīng)足夠顯示周?chē)窠?jīng)。近年來(lái)中外很多學(xué)者應(yīng)用超聲診斷CTS。Buchberger等首次應(yīng)用超聲測(cè)量腕管處正中神經(jīng)橫斷面積(CSA)、扁平率(FR)，Keberle等利用正中神經(jīng)豌豆骨水平與遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)處的CSA之比值計(jì)算出的SR，在CTS組和對(duì)照組中具有顯著差異。本文通過(guò)測(cè)量豌豆骨水平正中神經(jīng)的橫斷面積(CSA)、扁平率(FR)、腫脹率(SR)，結(jié)果顯示對(duì)照組和患側(cè)組的CSA、FR、SR，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;患側(cè)組CSA與神經(jīng)電生理檢查運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MNCV)呈負(fù)相關(guān)，提示CTS患者正中神經(jīng)隨著橫斷面積增大其運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度越慢。超聲能為部分CTS患者提供病因，指導(dǎo)手術(shù)，且測(cè)量正中神經(jīng)的CSA、FR、SR能為CTS的診斷提供量化指標(biāo)，而神經(jīng)電生理檢查在CTS的早期診斷中具有重要意義，兩種檢查在正中神經(jīng)壓迫疾病的診斷中能夠相互補(bǔ)充，減少漏診，可以使術(shù)前正確率大幅度提高。

綜上所述，神經(jīng)電生理檢查是診斷CTS必不可少的手段，而超聲可以較準(zhǔn)確的觀察CTS患者正中神經(jīng)及周?chē)Y(jié)構(gòu)變化，為病因?qū)W及量化診斷提供依據(jù)。將兩者聯(lián)合應(yīng)用于CTS的診斷，可以提高診斷的準(zhǔn)確率，為臨床治療方案的選擇性提供參考依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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(收稿：2015-11-15)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R686

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.044