遼寧省大連市中心醫(yī)院血液內(nèi)科(大連 116033)

于冬雯　鄭　煒　楊　瑛　孫　瑩　邱立丹　練詩梅△

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△通訊作者

多發(fā)性骨髓瘤超聲心動圖及心臟損害的臨床研究

遼寧省大連市中心醫(yī)院血液內(nèi)科(大連 116033)

于冬雯鄭煒楊瑛孫瑩邱立丹練詩梅△

摘要目的：觀察多發(fā)性骨髓瘤患者的超聲心動圖及心臟損害表現(xiàn)，總結(jié)其特點，探討其臨床價值。方法：以確診為多發(fā)性骨髓瘤的45例患者作為觀察組，總結(jié)其超聲心動圖征象，并與正常對照組的心臟超聲進行對比分析，回顧其病程中的心臟損害表現(xiàn)。結(jié)果：多發(fā)性骨髓瘤患者超聲心動圖征象表現(xiàn)多樣，其中左房增大、左室舒張功能障礙為主要特征。觀察組的左房內(nèi)徑(LAD)、升主動脈內(nèi)徑(AOD)明顯高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組患者病程中存在心臟損害者13例，占28.9%；死亡9例，其中死于心血管并發(fā)癥者4例，占44.4%。結(jié)論：心臟損害是多發(fā)性骨髓瘤患者病程中較為常見的并發(fā)癥，也是其致死的重要原因之一，常規(guī)行超聲心動圖對臨床工作者盡早識別多發(fā)性骨髓瘤的心臟損害、調(diào)整治療方案及判斷預(yù)后提供一定幫助。

主題詞多發(fā)性骨髓瘤/診斷 多發(fā)性骨髓瘤/并發(fā)癥@心臟損害超聲心動描記術(shù)

多發(fā)性骨髓瘤(Multiple myeloma，MM)是漿細胞克隆性增生的惡性腫瘤。本病好發(fā)于中老年人，男女發(fā)病比例為3∶2。主要表現(xiàn)為惡性漿細胞無節(jié)制地增生、廣泛浸潤和大量單克隆免疫球蛋白的出現(xiàn)和沉積，致使多個器官系統(tǒng)受累，如骨骼、造血系統(tǒng)、腎臟、心臟、肝臟等。其中心臟受累較為常見，且最為嚴重，與該病預(yù)后密切相關(guān)[1]。故本研究對多發(fā)性骨髓瘤患者的超聲心動圖及心臟損害表現(xiàn)進行回顧性分析，總結(jié)其特征，以期早期識別其心臟損害，為診療及判斷預(yù)后提供幫助。

資料和方法

1一般資料選取2010年10月至2014年10月就診于我院的多發(fā)性骨髓瘤患者45例作為觀察組，其中男27例，女18例，年齡53～81歲，平均年齡66.53±10.30歲，所有患者均符合2011年中華醫(yī)學會關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準。臨床分期：I期A5例，II期A6例，II期B2例，III期A17例，III期B15例。免疫分型：IgG型22例，IgA型6例，IgM型1例，IgD型2例，輕鏈型10例，未明確分型4例。正常對照組45例，其中男25例，女20例，年齡50～79歲，平均年齡68.07±11.18歲，均為在我院體檢排除心肺等疾患的健康體檢者，超聲心動圖檢查無異常表現(xiàn)。兩組男女構(gòu)成比、平均年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2方法對觀察組的超聲心動圖征象進行總結(jié)。應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀記錄入組患者的心腔大小、大血管內(nèi)徑、心肌厚度、射血分數(shù)。記錄入組多發(fā)性骨髓瘤患者病程中的心臟損害表現(xiàn)。

3統(tǒng)計學方法采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗，計數(shù)資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1觀察組超聲心動圖征象左室舒張功能減低38例(84.4%)，左房增大29例(64.4%)，升主動脈增寬11例(24.4%)，二尖瓣返流11例(24.4%)，三尖瓣返流10例(22.2%)，室間隔增厚8例(17.7%)，肺動脈高壓6例(13.3%)，心包積液5例(11.1%)，右房大5例(11.1%)，左室增大4例(8.9%)，右室增大1例(2.2%)，誤診為肥厚性心肌病(非梗阻型)、擴張性心肌病各1例。

2兩組超聲心動圖測值比較觀察組的LAD、AOD明顯高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，RVOT、IVS、LVD、LVPW兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，見附表。

附表　兩組超聲心動圖測值±s)

注：與對照組比較，*P<0.01，RVOT：右室流出道內(nèi)徑、AOD：升主動脈內(nèi)徑，LAD：左房內(nèi)徑、IVS：室間隔厚度、LVD：左室內(nèi)徑、LVPW：左室后壁厚度、EF：射血分數(shù)，MM組心臟超聲均為未應(yīng)用化學藥物治療前測值

3觀察組病程中心臟損害表現(xiàn)

病程中存在心臟損害者13例，占28.9%，其中心力衰竭者6例，心包積液5例，心律失常者4例(其中竇性心動過緩1例，房顫2例，室上速1例)，冠心病2例，高心病1例。共死亡9例，而死于心血管并發(fā)癥者4例(其中死于心力衰竭3例，死于室顫1例)，占44.4%。

討論

MM為血液系統(tǒng)惡性疾病，合并心臟受累并非少見。其機制目前尚不十分清楚，考慮可能與淀粉樣變性、骨髓瘤細胞浸潤、高鈣血癥、高粘滯血癥、貧血等多個因素有關(guān)。早期可化療，晚期若出現(xiàn)嚴重心血管并發(fā)癥，主要是對癥支持治療，但不能改善預(yù)后，病情進展迅速，病死率極高[2,3]。早期識別多發(fā)性骨髓瘤的心臟損害、及時評估病情，對臨床工作至關(guān)重要。

本研究顯示MM心臟損害患者在超聲心動圖征象上表現(xiàn)多樣，左室舒張功能減低者占84.4%，而收縮功能與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。提示MM早期心臟損害以舒張功能障礙為主要表現(xiàn)。目前已有研究顯示，骨髓瘤細胞分泌的異常單克隆免疫球蛋白可沉積在心肌細胞，加重氧化負荷，改變氧化還原狀態(tài)，影響了心肌細胞對鈣離子的處理，鈣離子不能及時地被回攝胞內(nèi)及泵出胞外，導致早期心臟舒張功能障礙，晚期收縮功能障礙[4]。另外，淀粉樣纖維素沉積在心房心肌及舒張功能減低導致心房擴大；沉積在瓣膜及心房擴大導致二尖瓣、三尖瓣瓣環(huán)擴大，使得二尖瓣、三尖瓣出現(xiàn)不同程度的反流。此外，還可波及血管導致內(nèi)皮功能障礙、血管平滑肌細胞增生和小血管狹窄、阻塞，這可能與肺動脈高壓的發(fā)生有關(guān)[1,5～7]。心包積液較少見，考慮與骨髓瘤侵犯心包及低蛋白血癥有關(guān)。臨床上將MM心臟淀粉樣變性誤診為肥厚性心肌病、擴張性心肌病者，國內(nèi)也有報道。

觀察組患者LAD、AOD明顯高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示左房增大的舒張功能減低可能為MM心臟損害的早期征象。AOD的升高提示MM患者存在高血壓，而多項研究顯示，MM心臟淀粉樣變性后，血壓往往偏低，甚至可有體位性低血壓發(fā)作[1]，且淀粉樣變性多為全心受累，可見淀粉樣變性并非MM早期心肌損害的主要原因。此也與國內(nèi)所報道的MM合并淀粉樣變性較少見相符合。而本研究中37.78%的患者合并腎功能損害，故AOD升高可能為腎性高血壓所致。由于受限于樣本量，有待于根據(jù)有無腎功能損害分組進一步研究。

在多發(fā)性骨髓瘤病程中，心臟損害除疾病本身導致外，需特別指出的是藥物治療也是導致或加重心臟損害的重要原因。如砷劑、蒽環(huán)類、烷化劑等藥物，甚至為增強療效而較長時間輸液均可影響心臟的結(jié)構(gòu)和功能，故對于年長及原有心肌損害的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況酌情調(diào)整治療方案。

綜上所述，左房增大、左室舒張功能障礙為MM心臟損害的早期心臟超聲特點。對于多發(fā)性骨髓瘤患者，超聲心動圖是比較簡便的確定是否存在心臟受累的方法，可較早識別MM患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，評價其心功能，進而進行個體化治療，從而改變患者的預(yù)后。

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(收稿：2015-12-02)

【中圖分類號】R738.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.028