第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院(西安 710038)

劉珂欣　何乾峰　何　娟　南巖東△

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床旁纖維支氣管鏡在機械通氣人工氣道管理中的應(yīng)用*

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院(西安 710038)

劉珂欣何乾峰何娟南巖東△

摘要目的：探討床旁纖維支氣管鏡在機械通氣人工氣道管理中的效果。方法：回顧性總結(jié)了應(yīng)用床旁纖維支氣管鏡對機械通氣人工氣道管理病例196例。結(jié)果：行機械通氣時間段內(nèi)共實施床旁支氣管鏡檢查或治療868次，平均每例實施4.43次；其中23次(2.65%)發(fā)現(xiàn)有人工氣道異常。經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行氣道管理后，患者血氣指標(biāo)PO2、PCO2、SpO2和呼吸力學(xué)指標(biāo)PIP、Cdyn、RAW均顯著改善(P<0.05)。178例治療有效，有效率90.82%(178/196)；纖維支氣管鏡留取下呼吸道痰標(biāo)本，培養(yǎng)陽性率為64.3%；31例鏡下止血成功；16例患者鏡下成功清除異物；25例氣道內(nèi)腫瘤經(jīng)活檢全部明確病理診斷。并發(fā)癥包括一過性氧飽和度下降、心律失常、自發(fā)性氣胸等。結(jié)論：床旁纖維支氣管鏡能夠及時發(fā)現(xiàn)人工氣道異常狀況，有效改善患者血氣及呼吸力學(xué)指標(biāo)，并能夠輔助診斷或治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

主題詞支氣管鏡檢查@人工氣道療效比較研究

快速建立人工氣道，保持呼吸道通暢，同時給予有效的機械通氣是各種危重癥患者搶救的重要措施之一[1]。然而，人工氣道的建立使上呼吸道喪失了的加溫、加濕及防御功能，患者需絕對臥床，咳痰能力差，痰液黏稠，阻塞氣道而加重感染；同時由于吸痰操作和呼吸機管道的污染，氣囊滯留物下流，細(xì)菌沿氣管內(nèi)導(dǎo)管移行等因素造成繼發(fā)性的呼吸機相關(guān)肺炎( VAP) ，使病情反復(fù)、帶機時間延長和撤機困難[2，3]；而且，一旦氣管插管誤插入食管或插入過深、過淺而未及時發(fā)現(xiàn)都將引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致?lián)尵仁　Ｎ覀儜?yīng)用床旁纖維支氣管鏡對機械通氣患者的人工氣道進(jìn)行常規(guī)管理，取得了顯著的效果。

資料與方法

1一般資料選擇我院RICU 2013年1月至2014年12月所有應(yīng)用床旁纖維支氣管鏡對機械通氣人工氣道進(jìn)行檢查、灌洗、治療的患者196例，其中男108例，女性88例；年齡20～93歲；單純經(jīng)口氣管插管68例，單純經(jīng)鼻氣管插管24例，插管后進(jìn)一步氣管切開104例；慢性阻塞性肺疾病急性加重患者78例，重癥肺部感染42 例，吸入性肺炎16例，重型哮喘3 例，氣道內(nèi)腫瘤25例，顱腦疾病或外傷術(shù)后合并肺部感染22例，農(nóng)藥中毒4例，心肺復(fù)蘇術(shù)后4例，氣道燒傷2例。

2操作方法

2.1操作時機選擇：①人工氣道成功建立后；②患者氣道分泌或滲液增多；③機械通氣氣道阻力增大，峰壓>45cm H2O；④查體患者氣道明顯痰鳴音或雙肺呼吸不對稱；⑤難以解釋的血氣指標(biāo)惡化。

2.2檢查與治療方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：掌握患者的疾病性質(zhì)和病情嚴(yán)重程度，充分了解患者血氣指標(biāo)、影像學(xué)和實驗室檢查結(jié)果等，向患者或家屬詳細(xì)說明操作的目的及方法，常規(guī)簽署纖支鏡檢查與治療知情同意書，多功能監(jiān)護(hù)儀器嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征，備齊搶救物品。②操作過程：患者取仰臥位或半臥位，向患者解釋，取得患者配合。2% 利多卡因5 ml 噴灑氣管粘膜表面麻醉，采用日本Olympus BFP30 纖支鏡，經(jīng)L型呼吸機延長管插入保證纖支鏡操作過程中持續(xù)機械通氣，首先重點觀察氣管插管的位置、深度、有無扭曲，插管下端與氣管壁有無成角，氣管、支氣管粘膜有無損傷、出血或異常；其次逐步觀察氣管、左右主支氣管以及葉段、亞段支氣管情況，留取痰標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色、真菌孢子及菌絲的涂片或培養(yǎng)檢查及藥敏試驗; 若痰液黏稠不易吸出或痰痂時，注入37 ℃滅菌生理鹽水10～20 ml 反復(fù)沖洗，灌洗液總量在50～100 ml; 若氣管支氣管有活動出血，則予4℃冰鹽水加腎上腺素(濃度≤ 1∶ 10000)灌洗，凝血酶凍干粉生理鹽水溶解后腔內(nèi)注入；若發(fā)現(xiàn)氣管支氣管內(nèi)有異物或占位性病變導(dǎo)致肺不張，可在充分評估后給予鉗取異物或活檢送病理檢查。檢查過程中密切監(jiān)測生命體征，若心率明顯增快或驟減，或出現(xiàn)新的心律失常，或指脈氧飽和度低于85%應(yīng)暫緩操作，加大氧流量。

2.3評價指標(biāo)：①人工氣道有無異常；②氣道力學(xué)與血氣指標(biāo)變化；③治療效果：分為有效和無效，有效指患者呼吸系統(tǒng)癥狀、體征好轉(zhuǎn)，血氣指標(biāo)明顯改善，X線胸片炎癥吸收或消散，痰培養(yǎng)陰性；無效：指治療后無改變或出現(xiàn)意識狀態(tài)惡化或昏迷，呼吸困難加重，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血氣指標(biāo)惡化以及病情加重而死亡或拒絕進(jìn)一步治療：④并發(fā)癥：纖維支氣管鏡操作相關(guān)并發(fā)癥。

結(jié)果

1人工氣道管理196例患者在行機械通氣時間段內(nèi)總共實施床旁支氣管鏡檢查治療868次，平均每例實施患者4.43次；其中23次(2.65%)發(fā)現(xiàn)有人工氣道異常，包括首次插管過深、過淺3次，誤插入食管2次；由于氣囊松弛使氣管插管滑入左或右側(cè)支氣管造成單側(cè)肺通氣8次；人工氣道下端與氣管壁成角4次；氣囊壓力過大使氣管插管扭曲狹窄6次。

2氣道力學(xué)與血氣指標(biāo)變化如附表所示，患者血氣指標(biāo)PO2、PCO2、SpO2和呼吸力學(xué)指標(biāo)氣道峰壓(PIP), 動態(tài)肺順應(yīng)性 (Cdyn) ，氣道阻力 (RAW) 在床旁支氣管鏡操作后與操作前比較，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

附表　支氣管鏡操作前后患者血氣和呼吸力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：兩組比較各項P均<0.05

3治療效果

196例患者治療有效178例，有效率90.82%；無效18例，其中12例系顱腦疾病術(shù)后，患者長期昏迷家屬放棄治療；4例合并多器官功能衰竭死亡，2例因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡；纖維支氣管鏡下留取下呼吸道痰標(biāo)本，以病源微生物濃度>1×104 cfu /ml為陽性界值，痰培養(yǎng)陽性率64.3% (126/196) ，據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗感染藥物，均取得良好的抗感染效果；31例患者鏡下可見由于腫瘤、燒傷、感染等引起出血，給予止血治療后出血停止；16例患者因食物誤吸或異物吸入引起感染，經(jīng)過異物清除，灌洗吸引后全部治愈；25例氣道內(nèi)腫瘤經(jīng)活檢全部明確病理診斷。

4并發(fā)癥181例患者在支氣管鏡操作過程中出現(xiàn)一過性血氧飽和度下降，最低至65%；126例患者出現(xiàn)心律失常，包括短時間竇性心動過速、偶發(fā)室性早搏或原來房型早搏次數(shù)增加；14例患者在支氣管鏡操作結(jié)束4 h 內(nèi)出現(xiàn)痰中帶血；3例彌漫性出現(xiàn)彌漫肺氣腫、肺大泡患者，在操作結(jié)束24h內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，行胸腔閉式引流后氣胸閉合；所有患者均未出現(xiàn)心跳呼吸驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討論

經(jīng)口氣、鼻管插管或氣管切開建立人工氣道是各種危重癥患者實施有創(chuàng)機械通氣的重要途徑，也是麻醉及外科手術(shù)后的呼吸支持治療重要手段[4]。但是各種原因引起呼吸衰竭患者實施氣管插管人工通氣后，由于濕化不夠，氣道干燥，氣道分泌物粘稠，引流不暢阻塞氣道，使氣道阻力可明顯加大；同時氣道內(nèi)的出血、滲液等集聚阻塞患側(cè)或健側(cè)氣道，可造成肺不張，如不及時清除直接威脅患者生命。人工氣道管理的主要目的就是建立和保持氣道通暢，以及維持適當(dāng)?shù)姆闻萃夤δ堋⒀鹾献饔?、氣體交換功能。傳統(tǒng)多采用吸痰管吸痰和常規(guī)的霧化吸入祛痰等方法進(jìn)行人工氣道管理，雖然具有操作較為簡便，易于實施等特點，但往往可對氣道粘膜造成一定的損傷，而且無法去除深部痰液，效果較差[5]。近年來，國內(nèi)外對氣管導(dǎo)管的管理、人工氣囊管理、氣道的濕化、吸痰技術(shù)、醫(yī)源性呼吸道感染控制等方面均進(jìn)行了大量的臨床研究和應(yīng)用取得了可喜的進(jìn)展，其中最為顯著的是將床旁纖維支氣管鏡應(yīng)用于人工氣道的管理，有效的提高了危重癥患者氣道管理的水平[6]。

我們應(yīng)用床旁纖維支氣管鏡對196例患者實施機械通氣的人工氣道進(jìn)行檢查、吸痰、灌洗等，結(jié)果顯示纖維支氣管鏡可清楚顯示人工氣道有無異常。盡管人工氣道出現(xiàn)扭曲、狹窄、阻塞、過深、過淺、成角意外等發(fā)生率較小，但若未及時發(fā)現(xiàn)并處理將帶來嚴(yán)重的后果。我們對首次建立的人工氣道常規(guī)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，有效地避免了因人工氣道異常導(dǎo)致的并發(fā)癥。建立人工氣道，實施機械通氣的根本目的就是為了糾正呼吸衰竭，降低患者的呼吸功耗。本組數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過纖維支氣管鏡下吸痰、灌洗、清理血凝塊等治療后，患者血氣指標(biāo)PO2、PCO2、SpO2和呼吸力學(xué)指標(biāo)PIP、Cdyn、RAW與操作前比較均具有顯著改善，提示纖維支氣管鏡在保持氣道通暢，提高機械通氣效率等方面具有獨特的作用。肺部感染是最常見導(dǎo)致呼吸衰竭的原因之一，也是各種危重癥患者最常見的并發(fā)癥，因此有效的抗感染是重要的治療方案。本組患者通過床旁支氣管鏡可至下呼吸道進(jìn)行吸痰, 送檢深部痰液進(jìn)行培養(yǎng), 可提高痰檢陽性率及準(zhǔn)確率, 指導(dǎo)臨床合理選擇抗感染藥物, 避免濫用抗生素, 從而提高治療有效率，縮短病程。并發(fā)癥是行床旁纖維支氣管鏡檢查必須考慮的問題，本組結(jié)果顯示最主要的并發(fā)癥是操作過程中出現(xiàn)一過性的血氧飽和度降低和心律失常，終止檢查或經(jīng)過處理均可恢復(fù)正常，未發(fā)生心跳驟停、大咯血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。但需要強調(diào)的是持續(xù)吸引、操作動作粗糙有增加黏膜損傷可能, 應(yīng)注意避免持續(xù)吸引時間超過30s；無菌觀念不強,反復(fù)多次檢查有增加新感染可能, 應(yīng)注意無菌操作[7]。

總之，自1974年Reynolds等人首先應(yīng)用纖維支氣管進(jìn)行支氣管肺泡灌洗并取得成功后[8]，隨著國內(nèi)外專家對纖維支氣管鏡的各種技術(shù)設(shè)備進(jìn)行不斷改進(jìn)，目前廣泛應(yīng)用的便攜式床旁纖維支氣管鏡，因其具有鏡體軟、直徑小、易彎曲、操作簡單并且可在直視下清晰觀察人工氣道的位置、氣道粘膜的情況，也可吸痰、灌洗、活檢等，在危、重癥患者搶救及治療中, 起著重要的作用, 值得臨床推廣使用。

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(收稿：2015-09-16)

【中圖分類號】R608

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.007

*第四軍醫(yī)大學(xué)優(yōu)秀文職人員基金資助項目(2011-01);

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院后備人才基金資助項目(5033)

△通訊作者