甘美達，李柏均，歐　強，廖炳仕，周厚富，董陸慶，虞水花

(1.廣西賀州市鐘山縣人民醫(yī)院泌尿外科，鐘山542699；2.廣西桂東人民醫(yī)院泌尿外科，梧州543000)

GAN Meida1,LI Baijun2,OU Qiang1,LIAO Bingshi1,ZHOU Houfu1,DONG Luqing1,YU Shuihua1

(1.Urology Department,People’s Hospital of Zhongshan County,Zhongshan 542699,China;2.Urology Department,Guidong People’s Hospital,Wuzhou 543000,China)

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標準通道經皮腎鏡取石術聯合負壓吸引清石鞘治療腎結石的臨床分析

甘美達1，李柏均2，歐強1，廖炳仕1，周厚富1，董陸慶1，虞水花1

(1.廣西賀州市鐘山縣人民醫(yī)院泌尿外科，鐘山542699；2.廣西桂東人民醫(yī)院泌尿外科，梧州543000)

【摘要】目的探討標準通道經皮腎鏡取石術(PCNL)聯合負壓吸引清石鞘治療腎結石的效果。方法選擇2013年1月～2015年1月在泌尿外科接受手術治療的腎結石患者96例，隨機分為兩組，觀察組52例，采用標準通道PCNL聯合負壓吸引清石鞘治療，對照組44例，采用普通經皮腎鏡取石術治療，觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、一期清石率以及并發(fā)癥。結果兩組病例均順利完成手術，無穿刺失敗或者中轉開放手術者，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間均明顯短于對照組，一期清石率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，手術無腎盂穿孔、肝脾及結腸損傷、氣胸、感染性休克等嚴重的并發(fā)癥。結論應用標準通道PCNL聯合負壓吸引清石鞘治療腎結石比普通經皮腎鏡取石治療腎結石具有明顯的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，出血少，負壓吸引能主動、快速、即時清石，一次性清石率明顯提高，手術時間短，并發(fā)癥少，手術安全，患者再次手術率顯著降低，縮短住院時間，值得臨床推廣。

【關鍵詞】標準通道；經皮腎鏡取石術；負壓吸引；腎結石

腎結石是泌尿外科常見病與多發(fā)病，其治療方法眾多，選擇正確的治療方法直接影響預后。本研究回顧性分析2013年1月～2015年1月我院采用標準通道經皮腎鏡取石術(PCNL)聯合負壓吸引清石鞘與普通PCNL治療腎結石患者96例，觀察發(fā)現采用標準通道PCNL聯合負壓吸引清石鞘效果更顯著，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月～2015年1月在我院泌尿外科接受手術治療的腎結石患者96例，隨機分為兩組，觀察組52例，男35例，女17例，年齡21～72歲，結石位于左側30例，右側22例，腎盂鑄型結石38例，輸尿管上段結石26例，結石直徑1.8～3.2 cm,平均直徑2.35 cm；對照組44例，男28例，女16例，年齡18～74歲，結石位于左側23例，右側11例，腎盂鑄型結石26例，輸尿管上段結石18例，結石直徑1.6～3.1 cm,平均直徑2.24 cm。兩組患者的年齡、性別、結石部位和結石直徑等比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2手術方法觀察組采用標準通道-鈦激光聯合自制的負壓吸引碎石治療，對照組采用普通經皮腎鏡取石治療。兩組患者均采用硬膜外麻醉或者全麻，首先取截石位，行患側輸尿管逆行插管，置入F5輸尿管導管，插入導尿管引流并且固定輸尿管導管，改俯臥位，腹部放置一小枕頭使腰背平行，穿刺點位于11肋或者12肋下緣、腋后線肩胛線之間，用生理鹽水自輸尿管導管注入，使得患腎“人工積水”，用普通的B超或者帶有固定穿刺架的超聲探頭，探及腎內的結石或者明顯擴張腎盞，測出腎盞到皮膚的距離，根據探頭傾斜的角度，用18 G腎穿刺針順利穿刺入腎盞，看見腎穿刺針有尿液溢出，混濁的尿液者留取標本送微生物培養(yǎng)。置入斑馬導絲，用尖刀切開皮膚，用筋膜擴張器從F6～F20依次擴張，推入F20 Peel-away鞘。觀察組將經皮腎造瘺吸引碎石清石鞘置入Peel-away鞘內，從負壓吸引鞘內插入Wolf 8～8.9輸尿管鏡，加壓注水，可以清晰觀察到腎內的結石。術中灌注泵流量為250～400 ml, 經皮腎造瘺吸引碎石清石鞘連接負壓吸引，負壓(0.1～0.3 MPa)應用大功率鈥激光設置能量為0.8～1.5 J，頻率10～30 Hz貼近進行碎石，將結石碎成3～5 mm的碎石粉末，利用負壓吸附邊碎石邊將碎石吸出。對照組在推入F20 Peel-away鞘后置入Wolf 8～8.9輸尿管鏡，加壓注水，可以清晰觀察到腎內的結石，用與觀察組相同參數的鈥激光碎石，利用加壓注水將腎盂或者輸尿管上段的碎石沖出來，兩組患者碎石取石后檢查各個腎盞無殘余碎石后，拔除輸尿管導管，順行放置F5～F6的雙J管，根據鏡鞘的大小，留置合適的腎造瘺管引流，拔出Peel-away鞘，固定腎造瘺管，觀察腎造瘺管引流情況，出血多者給予夾閉腎造瘺管30～60 min以止血，術后3天復查KUB，術后殘余結石較大者，1周后二期手術行ESWL，術后3～4周拔除雙J管。

1.3觀察指標觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、一期清石率以及并發(fā)癥。

2結果

兩組病例均順利完成手術，無穿刺失敗或者中轉開放手術者，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間均明顯短于對照組，一期清石率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，手術無腎盂穿孔、肝脾及結腸損傷、氣胸、感染性休克等嚴重并發(fā)癥。見表1。

表1　兩組手術時間、術中出血量、住院時間、一期結石清除率的比較

3討論

腎結石是常見的泌尿系統疾病，傳統開放性手術難以根治[1]，隨著內鏡醫(yī)學領域相關技術水平的不斷拓展，PCNL已是治療腎結石的主要有效方法,在治療伴有重度腎積水的嵌頓性輸尿管上段(L4以上)結石方面也具有明顯的優(yōu)勢[2]。改良PCNL技術的發(fā)展與廣泛應用，讓腎結石治療創(chuàng)傷小、恢復快、明顯降低的手術風險成為可能。微創(chuàng)經皮腎穿刺碎石取石術的技術含量高，手術成功的關鍵是建立一條安全、可靠、舒適的皮腎通道[3]。本組病例手術前全部行螺旋CT掃描，術前能確定結石在腎盂腎盞系統內的位置、數目、大小，并提供各腎盞分支的方向及角度，利用CT三維重建技術對結石的空間結構進行分析[4]，提高穿刺成功率，縮短手術時間。目前PCNL的定位主要是超聲和X線[5]，也有報道應用CT行經皮腎穿刺碎石取石術定位的方法。B超與X線相比具有經濟、方便、無輻射、安全等優(yōu)點，而術中B超定位，盡可能減少手術中因為腎皮質的撕裂，誤傷腎盞隔、腎蒂大血管引起的大出血，文獻報道其成功率達99%。選擇高效合適的碎石設備是提高碎石、清石的重要手段，目前較常用的有氣壓彈道碎石、大功率鈥激光、EMS第三代超聲碎石等。氣壓彈道碎石是利用壓縮氣體產生的能量反復撞擊結石，導致結石解體達到碎石效果[6]。無論是大功率鈥激光或彈道碎石，其碎石過程產生大量的碎石粉塵及腎內創(chuàng)面滲血，術中出血是困擾PCNL發(fā)展的一大難題[7]，導致出血的原因：一是經皮腎鏡通道傷及腎段或葉間動脈等血管，二是損傷腎皮質、腎盞等部位[8]使視野模糊不清，易誤傷腎黏膜，導致損傷滲血，嚴重干擾碎石效率，碎石效率低下直接導致手術時間明顯延長。普通PCNL碎石后要高壓沖洗排石，易發(fā)生水中毒，術后發(fā)熱、菌血癥，甚至中毒性休克等并發(fā)癥。EMS第三代超聲負壓吸引聯合氣壓彈道碎石清石系統是將氣壓彈道碎石與高效超聲碎石系統聯合起來，碎石、清石同時進行，顯著提高手術效率，同時降低碎石過程中產生的腎盂高壓，縮短碎石時間，減少并發(fā)癥，但其價格昂貴，無法在基層醫(yī)院廣泛推廣?？s短手術時間及有效降低手術過程中腎盂腎盞內壓力是預防與減少術后并發(fā)癥的關鍵[9]，為大家所接受，有文獻報道腎結石行MPCNL的碎石、取石時間不超2 h比較安全[10]，但對于腎結石并感染者行PCNL的時間要求更高。PCNL在碎石過程中，均借助高壓灌注泵以保持較好的清晰視野，這個過程可以使腎盂暫時或者持續(xù)的高壓，液體可以經腎盂逆流而進入血液，腎內感染的致病菌、毒素、膿栓均可反流至血液，從而導致發(fā)熱、水中毒、菌血癥、膿毒血癥等發(fā)生，而建立寬大通暢的皮腎通道，置入F20的Peel-away鞘，碎石及沖洗過程中保持足夠通暢，為降低腎盂壓力創(chuàng)造良好的基礎，同時聯合負壓吸引，在主動吸附碎石的同時，有效降低腎盂腎盞內的壓力，減少碎石過程中毒素及致熱原的吸收，降低了術后發(fā)熱、菌血癥、毒血癥的發(fā)生率。腎盂低壓減少液體外滲，減少術后腎周感染等并發(fā)癥。國內曾國華等報道引起腎實質反流的極限為3.99 kPa[11]，于永剛等以家兔造模，當腎盂壓力高于100 cmH2O時發(fā)生嚴重的灌注液外滲[12]，陳宇等人報道灌注液的吸收程度與灌注時間呈正相關[13]，即行PCNL中任何引起灌注流出受阻的因素均可引起腎盂高壓，雖然我們改進碎石、取石的設備，利用負壓吸引鞘持續(xù)吸引，亦無法完全保證腎盂壓力低于3.99 kPa,總的手術時間過長，腎盂內高壓累計時間達閾值，就有可能發(fā)生術后發(fā)熱、尿源性菌血癥、膿毒血癥甚至中毒性休克。腎內感染是術后發(fā)生全身炎癥反應綜合征的重要因素，而結石較大、PCNL時間較長，以及腎臟結石，都是術后發(fā)生全身炎癥反應綜合征的重要因素[14]。本研究中觀察組病例巧妙地應用改良的PCNL技術，集合大功率鈥激光與EMS的眾多優(yōu)點，大功率的鈥激光聯合自制的負壓吸引鞘負壓吸引作用，顯著提高碎石清石的效率，同時降低腎盂壓力，縮短碎石的時間，減少腎內感染菌逆流入血造成菌血癥或者敗血癥[15]，減少術后發(fā)熱等并發(fā)癥，手術視野清晰，減少誤傷，手術出血量明顯減少，負壓吸引并主動、快速、即時清石，一次性清石率明顯提高。

綜上所述，應用標準通道PCNL聯合負壓吸引清石鞘治療腎結石，與普通的PCNL比較，其具有微創(chuàng)，手術出血量明顯減少，負壓吸引主動、快速、即時清石，一次性清石率明顯提高，手術時間明顯縮短，持續(xù)有效地降低術中腎盂壓力，減少手術并發(fā)癥，提高手術安全，患者再次手術率顯著降低，縮短住院時間，減輕患者的經濟負擔等優(yōu)勢，具有重要的臨床應用與推廣價值。

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(編輯：梁明佩)

Clinical analysis of standard channel percutaneous nephrolithotomy combined with negative pressure suction in the treatment of renal calculi

GANMeida1,LIBaijun2,OUQiang1,LIAOBingshi1,ZHOUHoufu1,DONGLuqing1,YUShuihua1

(1.UrologyDepartment,People’sHospitalofZhongshanCounty,Zhongshan542699,China;2.UrologyDepartment,GuidongPeople’sHospital,Wuzhou543000,China)

【Abstract】ObjectiveTo study curative effect of the standard channel percutaneous nephrolithotomy(PCNL) combined with negative pressure suction in the treatment of renal calculi.Methods96 cases of renal calculi,who received operation in Urology Department from January,2013 to January,2015,were randomly divided into observation group(52 cases) and control group(44 cases).The observation group were given standard channel PCNL combined with negative pressure suction,while the control group were given common PCNL.Then, the operation time,blood loss,length of stay,one-time stone clearing rate and complications of the two groups were observed.ResultsBoth groups successfully completed the surgery,no puncture failure or conversion to open surgery were found.The operation time and length of stay of the observation group were shorter than those of the control group,blood loss during operation was less than that of the control group,and one-time stone clearing rate was higher than that of the control group,so difference was statistically significant(P<0.01).No severe complications such as perforation of the renal pelvis,liver and spleen and colon injury,pneumothorax,septic shock,etc.were found during the operation.ConclusionComparing to common PCNL,standard channel PCNL combined with negative pressure suction has obvious advantages such as less trauma,less bleeding,negative pressure suction can clear stones actively,rapidly and timely,one-time clear stone rate significantly improve,the operation time is short with less complications and high surgical safety.In addition,reoperation rate of patients significantly decrease,and hospitalization time shorten.Thus,it is worthy of clinical promotion.

【Key words】standard channel;PCNL;negative pressure suction;renal calculi

(收稿日期：2015-10-22修回日期：2016-04-29)

中圖分類號：R699.2

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.009

作者簡介：甘美達，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，研究方向：泌尿外科。E-mail:13977428945@163.com