孫永安
根據中國國家卒中登記(CNSR)數據,我國急性缺血性卒中患者中,腔?;颊哒嫉?6.8%。按照我國每年新發(fā)卒中人數200萬計算,每年約33萬新發(fā)腔梗患者,值得臨床上給予特別關注。
腔隙性腦梗死簡稱腔梗,既是部位和大小的形態(tài)學診斷名詞,又是腦梗死的病因學診斷名稱。從形態(tài)學上定義,這些病理上發(fā)現的腦腔隙灶是穿支動脈閉塞急性壞死所致,歸為缺血性卒中的一個亞型;從病因學角度定義,是作為腦梗死病因學診斷中的“小動脈閉塞亞型”而出現,即排除心源性、大動脈粥樣硬化性以及其他病因后,由小動脈病變所致的卒中。按照有無癥狀,腔梗分為有臨床表現和無癥狀性兩類。
引起腔梗的常見基礎疾病
⒈年齡:年齡和腔梗密切相關。45歲以后年齡每增加10歲,腔梗的危險性增加約1倍。60歲以上人群中腔梗多見。
⒉高血壓:高血壓是本病的直接原因,大約有90%的腔梗患者伴發(fā)高血壓。在高血壓作用下,腦微小動脈某些節(jié)段發(fā)生脂質透明變性、纖維蛋白樣壞死及微細粥樣硬化,其中最重要的是脂質透明樣變引起腔梗。
⒊糖尿?。禾悄虿】梢鹬|代謝障礙,產生廣泛的血管變性,從而加速、促進小動脈粥樣硬化,特別是腦深部小動脈的粥樣硬化。糖尿病引起的毛細血管病變及血液高凝狀態(tài)是腔梗的獨立危險因素。
⒋高脂血癥:高脂血癥特別是高低密度脂蛋白血癥,可以引起動脈粥樣硬化,尤其是微小動脈的硬化改變。另外,高血脂可以使血液黏稠度增加、血流緩慢、血小板功能及體內抗凝血作用異常而誘發(fā)腔梗。
⒌腦微小栓塞:小栓子脫落造成的腦微小栓塞也可出現類似于腔梗的臨床表現。心房纖顫等心律失常是造成心源性栓塞的主要原因,頸動脈的不穩(wěn)定斑塊是造成頸動脈來源栓子的主要原因。但是這一類小梗死以位于大腦皮層者較多,與位于大腦深部的腔梗有所區(qū)別。
⒍不良生活習慣:高鹽高脂飲食、吸煙、酗酒、久坐、生活不規(guī)律等,也是腔梗的危險因素。
如何早期發(fā)現腔梗
由于腔梗面積較小,部分患者可無不適癥狀,僅在影像檢查時發(fā)現異常。因此,在臨床上較難早期發(fā)現。如何盡早發(fā)現自己是否患有腔梗呢?
首先,腔?;颊叨喟橛懈哐獕?、糖尿病、高血脂等代謝異常,該類患者常常對上述疾病的管控較差。臨床上年齡超過50歲的類似患者,可以行頭顱CT或MRI檢查來識別是否具有腔梗,特別是MRI檢查,有著比較高的分辨率,能夠早期發(fā)現腔梗。
其次,建議患者每年進行常規(guī)體檢,對自己的血壓、血脂等指標進行監(jiān)控,并且檢查經顱多普勒(TCD)及頸動脈彩超,如果發(fā)現頸部有動脈內膜增厚或斑塊形成,應該進一步檢查頭顱,以早期發(fā)現是否有腔梗。
再次,如果臨床上出現腔梗的癥狀,如一側面部或上、下肢突然有麻木感或燒灼感,軟弱乏力,嘴歪,流口水;突然出現說話困難或聽不懂別人的話;突然感到眩暈,搖晃不定,尤其是眩暈常伴有肢體癥狀,比如抬腿費力,走路如同踩在棉花上;短暫的意識不清或嗜睡等,這些都可能是腔梗的癥狀,需要重視。
腔梗急性期的治療
在治療原則上,腔梗基本上等同于腦血栓形成,急性期以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進神經功能恢復為原則。但由于腔梗的特殊性,在治療上也有它的特點。
⒈溶栓治療:對于腔梗來說,急性期一般不需要溶栓治療,主要是由于腔梗的臨床癥狀較輕,溶栓治療所獲得的收益有限,但是其出血性風險比較高。
⒉抗凝治療:常用的藥物有肝素、低分子肝素。但腔梗一般不需要抗凝治療,抗凝治療方案主要用于心源性栓塞的腦梗死患者。
⒊降纖治療:作用是增加纖溶系統(tǒng)活性和抑制血栓形成,達到治療腦梗死的目的。常在發(fā)病24小時內使用。用藥過程中應檢測纖維蛋白原等。
⒋血液稀釋療法:是目前比較常用的腦梗死治療方法,目的是降低血液黏稠度、改善微循環(huán)和補充血容量不足。
⒌活血治療:臨床上常用川芎、銀杏等制劑。
腔梗復發(fā)的預防
如果腔梗的病因沒有得到有效控制,大部分腔梗是會逐漸進展的。如果腦內逐漸出現廣泛多灶性腔梗,在疊加效應的作用下,病情繼續(xù)加重,最終可能會發(fā)展為智力衰退甚至癡呆。
⒈有效控制高血壓和各種類型腦動脈硬化,可減少腔梗復發(fā)的可能性。雖然降壓治療并不能逆轉高血壓已造成的血管病變,但使血壓逐漸降到正常水平,對本病的預防有重要意義。合理控制血糖、血脂等危險因素,對防止腔梗復發(fā)也很重要。
⒉使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物來預防腔梗的再發(fā),是比較合理的治療方案。
⒊鈣離子拮抗藥如尼莫地平、氟桂利嗪等可以減少血管痙攣,改善腦血液循環(huán),降低腔隙性梗死復發(fā)率。
⒋活血化瘀類中藥如銀杏制劑,對腔?;颊叩纳窠浌δ芑謴涂赡苡兴砸?。
防患腦梗于未然
由于腔隙性腦梗死是深穿支小動脈閉塞所致的缺血性腦血管疾病,這些血管大多屬終末支,一旦梗死形成,側支循環(huán)極難建立,所以臨床上雖然患者癥狀較輕,但不易恢復,應重在預防。
⒈控制腔梗的危險因素:40歲以上的中老年人要定期測量血壓,及早發(fā)現高血壓并合理治療。要采用低鹽飲食,每日食鹽3克以內。如果血壓控制不佳,如長時間的高血壓未作適當的降壓治療;或雖然按時服藥,血壓仍長期在較高的水平;或間斷降壓治療,血壓時常突然增高;不注意氣候情緒變化及身體過度疲勞等誘發(fā)因素的影響;過分降壓往往使夜間血壓過低;等,都容易引起腔梗。另外,對于糖尿病及高脂血癥也需要積極防控。
⒉定期做血液流變學及血流動力學檢查:血液黏度的動態(tài)改變,高血糖及高脂血癥等都容易引起高黏滯血癥。因此應限制精制糖和含糖類的甜食,如點心和糖果的攝入。飲用含糖飲料后,體內的糖會轉化成脂肪,并在體內蓄積,會增加體重、血糖、血脂及血液黏滯度,所以也要控制飲料的應用。定期查頸動脈彩超及TCD,了解顱腦血流動力學也有很重要意義。
⒊積極改變不良生活習慣:煙毒可損害血管內膜,并能引起小血管收縮,管腔變窄,因而容易形成血栓;大量飲用烈性酒對血管有害無益。調整飲食結構,提倡適量的鈉鹽攝入和足夠的含鉀食物,多吃新鮮蔬菜和水果。忌高脂肪、高熱量食物,如肥肉、動物內臟、魚卵等;少食花生等含油脂多、膽固醇高的食物;忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黃、動物內臟、黃油、豬油、牛油、羊油、椰子油;不宜采用油炸、煎炒、燒烤烹調。
⒋增加體育活動,保持心情舒暢:應進行適當適量的體育鍛煉,不宜做劇烈運動??蛇M行散步、柔軟體操、打太極拳等有氧運動,根據個人的身體情況選擇,但應以不過度疲勞為度。適當的體育鍛煉可增加脂肪消耗、減少體內膽固醇沉積,提高胰島素敏感性。