許正鋸， 潘興南， 魏梅娟， 劉理冠， 陳育霞， 楊環(huán)文， 劉 釬， 黃志杰

解放軍第一八〇醫(yī)院南京軍區(qū)臨床肝病中心，福建 泉州 362000

論著·肝相關(guān)疾病

血清GP73對慢性乙型肝炎病毒攜帶者肝臟炎癥損傷的預(yù)測價值

許正鋸， 潘興南， 魏梅娟， 劉理冠， 陳育霞， 楊環(huán)文， 劉 釬， 黃志杰

解放軍第一八〇醫(yī)院南京軍區(qū)臨床肝病中心，福建 泉州 362000

目的 觀察慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)攜帶者血清GP73水平與肝臟病理變化的關(guān)系，探討血清GP73水平對慢性HBV攜帶者肝臟炎癥損傷的預(yù)測作用。方法 選取2012年1月-2014年10月在解放軍第一八〇醫(yī)院就診的慢性HBV感染者300例，其中慢性HBV攜帶者100例，慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)100例，HBV相關(guān)肝硬化(liver cirrhosis,LC)100例。選取同期健康體檢者50名作為對照組。采用ELISA法檢測血清GP73濃度。100例慢性HBV攜帶者進行肝臟穿刺活檢術(shù)，分析血清GP73水平與肝臟炎癥活動度分級(G)和纖維化分期(S)的關(guān)系。 結(jié)果 慢性HBV感染者血清GP73水平顯著高于對照組(P<0.001)，且隨著病情的進展，血清GP73濃度在慢性HBV攜帶者(47.21±17.69)ng/ml、CHB(98.45±65.29)ng/ml和HBV相關(guān)LC(229.93±95.00)ng/ml中持續(xù)升高，各組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。經(jīng)過相關(guān)性分析，血清GP73含量與慢性HBV感染者病情嚴重程度呈正相關(guān)(r=0.746)。100例慢性HBV攜帶者進行肝臟穿刺活檢術(shù)后發(fā)現(xiàn)，血清GP73含量隨著肝臟炎癥活動度分級、肝纖維化分期的加重而逐漸升高(P<0.001)，血清GP73水平與肝臟炎癥活動度分級(r=0.549)和肝纖維化分期(r=0.528)呈正相關(guān)。在100例ALT正常的慢性HBV攜帶者中，有顯著肝臟炎癥(≥G2)和纖維化(≥S2)的患者分別為29例(29.00%)和33例(33.00%)。病理分級為≥G2和≥S2的慢性HBV攜帶者血清GP73水平顯著高于無明顯壞死性炎癥(G0～G1)和纖維化(S0～S1)患者(P<0.001)。多變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示，諸因素中只有血清GP73水平被確定為預(yù)測肝臟壞死性炎癥和肝纖維化的獨立因素。 結(jié)論 血清GP73水平與慢性HBV攜帶者肝組織病理分級分期密切相關(guān)。部分慢性HBV攜帶者盡管ALT水平正常，但是肝組織卻存在明顯的炎癥壞死和纖維化，其血清GP73水平明顯升高。因此，血清GP73可用于慢性HBV攜帶者預(yù)測肝臟炎癥損傷的標志物。

乙型肝炎病毒；慢性乙型肝炎病毒攜帶者；病理學；高爾基體蛋白73

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染呈世界性流行，我國1～59歲一般人群HBV表面抗原(HBV surface antigen, HBsAg)攜帶率為7.18%[1]，慢性HBV攜帶者有1.2億人[2]。有關(guān)評價慢性HBV攜帶者肝損傷和抗病毒治療問題是臨床醫(yī)師密切關(guān)注的問題。臨床上多采用丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)水平和(或)肝臟病理來評價肝臟損傷的程度和指導(dǎo)慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)抗病毒治療。遺憾的是，ALT作為診斷肝臟損傷的敏感性和特異性并不理想。一部分慢性HBV攜帶者盡管ALT正常，卻存在持續(xù)性肝損傷。肝臟病理有顯著肝纖維化或中度肝損傷是ALT正常的慢性HBV攜帶者開始抗病毒治療的標志[3]。根據(jù)當前指南[4]，ALT正常的慢性HBV攜帶者必須經(jīng)肝臟病理活檢證實后才能進行抗病毒治療。肝臟病理檢查是評價肝臟損傷程度的“金標準”，是決定是否接受抗病毒治療的依據(jù)。但是，由于肝活檢的有創(chuàng)性、存在一定并發(fā)癥風險和患者依從性差等原因，其在臨床應(yīng)用受到限制。對于ALT正常的慢性HBV攜帶者來說，有必要尋找一種敏感性和特異性更好的血清學指標來反映肝臟炎癥損傷和肝纖維化程度。高爾基體蛋白73(golgi protein 73, GP73)是一種Ⅱ型高爾基體跨膜糖蛋白，近年來研究[5]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生原發(fā)性肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)時血清GP73顯著升高，GP73被認為是一種潛在的新的HCC血清標志物[6]。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，GP73蛋白在各種急性和慢性肝臟疾病中過度表達[7]，其血清GP73濃度與慢性肝病的病情進展相關(guān)[8]。最近研究[9]發(fā)現(xiàn)，血清GP73濃度與CHB患者肝組織病理分級密切相關(guān)。但是，有關(guān)血清GP73在慢性HBV攜帶者中作用的研究較少。本研究通過對慢性HBV攜帶者血清GP73濃度的檢測，旨在探討血清GP73對慢性HBV攜帶者肝臟炎癥損傷的預(yù)測作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月- 2014年10月在解放軍第一八〇醫(yī)院門診或住院的慢性HBV感染者300例，其中慢性HBV攜帶者100例，男78例，女22例，平均年齡(30.06±10.71)歲;CHB患者100例，男75例，女25例，平均年齡(32.65±12.39)歲；HBV相關(guān)肝硬化(liver cirrhosis,LC)患者100例(臨床診斷為失代償期LC 70例，代償期LC 30例)，男83例，女17例，平均年齡(47.48±12.09)歲。納入標準：(1)血清HBsAg陽性超過6個月以上；(2)血清HBV DNA > 1.0×104copies/ml；(3)慢性HBV攜帶者一年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，肝功能均正常；(4)失代償期LC患者Child-Pugh評分為B或C級，可有食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥；代償期LC患者Child-Pugh評分為A級，影像學、生化學和血液學檢查有肝細胞合成功能障礙或門脈高壓癥表現(xiàn)，未出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。慢性HBV攜帶者、CHB和HBV相關(guān)LC的診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年修訂)》[3]中的診斷標準。排除標準：(1)合并有妊娠、糖尿病、甲狀腺疾病、艾滋病、肺結(jié)核、自身免疫性肝病及嚴重的心臟、肺臟、腎臟疾病和神經(jīng)、精神疾病；(2)篩選前6個月內(nèi)有服用過核苷(酸)類似物、干擾素或其他免疫調(diào)節(jié)劑；(3)合并有甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、巨細胞病毒、EB病毒等感染者；(4)合并藥物、酒精或其他原因引起的肝損傷患者。選擇同期健康體檢者50名作為對照組，男40名，女10名，平均年齡(30.75±11.62)歲。對照組的性別和年齡與其他各組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均空腹抽血5 ml，分離血清，-80 ℃保存。本研究經(jīng)解放軍第一八〇醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

1.2.1 血清GP73含量的檢測：血清GP73含量采用市售的酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)試劑盒進行檢測。血清GP73檢測試劑盒由北京熱景生物技術(shù)有限公司提供，伯樂860酶標儀購自美國BIO-RAD公司。按照說明書進行操作，由南京軍區(qū)臨床肝病中心實驗室專業(yè)技師完成。

1.2.2 肝組織病理學檢查：使用16G一次性肝活檢穿刺針(BARD，美國)進行肝臟活組織檢查(肝活檢)，肝活檢標本長度≥1.5 cm，至少在鏡下包括6個以上匯管區(qū)。肝穿刺組織標本采用4%甲醛固定，石蠟包埋，制備4 μm的連續(xù)切片，常規(guī)做蘇木精-伊紅染色及網(wǎng)狀纖維染色。肝組織病理學診斷參照2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》[10]，肝臟炎癥活動度分級(G)分為G0～G4，肝纖維化分期(S)分為S0～S4。肝組織標本的制作及肝組織病理學診斷均由南京軍區(qū)臨床肝病中心病理室專業(yè)醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床生化及血清學指標比較無論在生化學指標，還是在病毒學指標上，慢性HBV攜帶者、CHB和HBV相關(guān)LC患者相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001, 見表1)。

表1 各組患者臨床生化及血清學指標比較

注：ALB：白蛋白；TBIL：總膽紅素；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。

2.2 血清GP73水平在慢性HBV感染者中的變化慢性HBV攜帶者、CHB和HBV相關(guān)LC患者的血清GP73水平分別為(47.21±17.69)ng/ml、(98.45±65.29)ng/ml和(229.93±95.00)ng/ml，均顯著高于對照組(32.90±12.63)ng/ml (F=182.39，P<0.001)。且隨著疾病的進展，血清GP73濃度在慢性HBV攜帶者、CHB和HBV相關(guān)LC患者中持續(xù)升高，各組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。經(jīng)過相關(guān)性分析，血清GP73含量與慢性HBV感染者病情的嚴重程度呈正相關(guān)(r=0.746，P<0.001)。

2.3 血清GP73水平與慢性HBV攜帶者肝臟病理分級、分期的相關(guān)性100例慢性HBV攜帶者均接受肝臟穿刺活檢術(shù)。肝臟炎癥活動度分級分別為G0(8例，8.00%)、G1(63例，63.00%)、G2(21例，21.00%)、G3(6例，6.00%)和G4(2例，2.00%);肝臟纖維化分期分別為S0(11例，11.00%)、S1(56例，56.00%)、S2(18例，18.00%)、S3(12例，12.00%)和S4(3例，3.00%)。因G3、G4、S4等級例數(shù)偏少，肝組織病理無明顯壞死性炎癥(G0～G1)和纖維化(S0～S1),將等級資料進行合并分組，血清GP73水平與慢性HBV攜帶者肝組織病理分級、分期的相關(guān)性結(jié)果見表2。結(jié)果表明，除了S3～S4組外，血清GP73水平隨著肝臟炎癥活動度分級和肝纖維化分期的升高而顯著升高，血清GP73水平與肝臟炎癥活動度分級(r=0.549，P<0.001)和肝纖維化分期(r=0.528，P<0.001)呈正相關(guān)。

表2 血清GP73水平與慢性HBV攜帶者肝臟病理分級、分期的相關(guān)性

注：與G0～G1組比較，★P<0.001;與G2組比較，■P<0.005；與S0～S1組比較，▲P<0.001。

在100例ALT正常的慢性HBV攜帶者中，有顯著肝臟炎癥(≥G2)和纖維化(≥S2)的患者分別為29例(29.00%)和33例(33.00%)。肝組織病理分級≥G2和≥S2的慢性HBV攜帶者血清GP73水平明顯高于無明顯壞死性炎癥(G0～G1)和纖維化(S0～S1)的患者(P均<0.001，見表3)。

表3 血清GP73水平與慢性HBV攜帶者肝臟壞死性炎癥分級和纖維化分期的關(guān)系

2.4 多變量Logistic回歸分析在慢性HBV攜帶者的血清GP73、ALB、TBIL、ALT等諸因素中，只有血清GP73水平被確定為預(yù)測肝臟壞死性炎癥(Wald=16.331，P<0.001)和肝臟纖維化(Wald=20.568，P<0.001)的獨立因素(見表4)。

表4 有無明顯肝臟炎癥壞死和纖維化的多變量Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

在臨床上，有許多重要指標(如ALT)來評價慢性HBV感染者肝損傷、炎癥壞死和纖維化的程度，而有些指標在指導(dǎo)是否開始抗病毒治療和監(jiān)測抗病毒治療應(yīng)答中特別有價值。目前，常用的血清學指標包括ALT、膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、血清肝纖維化指標等，這些血清學指標可用于評價肝功能狀況，反映肝損傷、炎癥活動和纖維化程度。然而，現(xiàn)有的指標并不能滿足臨床需要。如慢性HBV攜帶者，盡管ALT水平正常，但是一部分患者實際上已經(jīng)出現(xiàn)了嚴重的肝臟炎癥損傷。事實上，ALT正常值并不能完全反映肝臟疾病炎癥活動度或纖維化程度[11]。慢性HBV攜帶者中有相當一部分伴有一定程度的肝臟炎癥和纖維化改變[12]。Wong等[13]報道20%～30%ALT正常的慢性HBV攜帶者肝組織存在中-重度壞死性炎癥，少數(shù)患者有顯著的肝纖維化。所以，單純依據(jù)ALT水平來判斷病情和指導(dǎo)抗病毒治療存在一定的局限性。

本研究首先觀察了慢性HBV攜帶者的病理變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢性HBV攜帶者肝活檢表現(xiàn)出顯著肝臟炎癥(≥G2)和纖維化(≥S2)的患者分別為29.00%和33.00%。結(jié)果表明，有些慢性HBV攜帶者盡管ALT水平保持在正常值范圍內(nèi)，但是肝臟病理卻顯示活躍的炎癥損傷或肝纖維化。嚴格遵守CHB防治指南[3]，如果沒有進行肝活檢，這些ALT正常的慢性HBV攜帶者將錯過抗病毒治療的機會。但是，在決定是否要開始抗病毒治療前為每一位患者進行肝臟穿刺活檢術(shù)是不可行、不安全的。因此，迫切需要能夠反映肝臟炎癥損傷的額外生物標志物。本研究進一步觀察了血清GP73水平與慢性HBV攜帶者病理分級、分期的相關(guān)性。結(jié)果表明，血清GP73水平與慢性HBV攜帶者肝組織炎癥活動度分級和纖維化分期呈正相關(guān)。我們還觀察到，一部分慢性HBV攜帶者盡管ALT水平正常，但是肝臟病理卻存在突出的炎癥損傷(≥G2)或顯著纖維化(≥S2)，其血清GP73水平顯著升高。進一步的多變量Logistic回歸分析結(jié)果驗證了血清GP73是預(yù)測肝臟炎癥損傷或纖維化的獨立因素。因此，ALT正常的慢性HBV攜帶者中，血清GP73似乎是一個比ALT更敏感的反映肝臟炎癥損傷的生物標志物，并可以彌補慢性HBV攜帶者中ALT的不足。在慢性HBV攜帶者的隨訪管理中，如果血清GP73水平明顯升高，我們建議患者啟動抗病毒治療或進行肝臟穿刺活檢術(shù)，這樣可以避免因ALT正常而錯過抗病毒治療的機會。

本研究還觀察了血清GP73水平與慢性HBV感染者疾病進展的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著慢性HBV感染者的疾病進展，血清GP73水平在慢性HBV攜帶者、CHB和HBV相關(guān)LC患者中逐漸升高，血清GP73含量與慢性HBV感染者病情的嚴重程度呈正相關(guān)。本研究進一步觀察了慢性HBV攜帶者血清GP73水平與肝組織炎癥損傷的關(guān)系。在慢性HBV攜帶者中，肝臟病理分級≥G2和≥S2的患者血清GP73水平明顯高于肝組織無明顯壞死性炎癥(≤G1)和纖維化(≤S1)的患者。結(jié)果表明，血清GP73水平與慢性HBV攜帶者肝組織壞死性炎癥分級及纖維化分期密切相關(guān)。以上研究結(jié)果證實了Sun等[8]最近的報道，在急性和慢性肝臟疾病中，血清GP73水平的升高與肝臟炎癥和纖維化有關(guān)，血清GP73的動態(tài)變化與慢性肝病的進展有關(guān)。在肝臟無明顯壞死性炎癥(≤G1)和纖維化(≤S1)的慢性HBV攜帶者中，其血清GP73呈低水平，然而，一旦肝壞死被觸發(fā)，肝細胞開始釋放更多的GP73蛋白進入血液，導(dǎo)致血清GP73濃度升高，特別是HBV相關(guān)LC患者血清GP73水平顯著升高，可能與肝細胞壞死的嚴重程度密切相關(guān)。結(jié)果表明，血清GP73水平與肝臟炎癥損傷密切相關(guān)。與以前報道[14]的GP73升高可能與肝臟炎癥損傷有關(guān)的結(jié)論一致。

總之，血清GP73水平與慢性HBV攜帶者肝組織炎癥活動度分級及纖維化分期呈正相關(guān)。部分慢性HBV攜帶者盡管ALT水平正常，但是肝組織卻存在明顯的炎癥壞死和纖維化，其血清GP73水平明顯升高。研究結(jié)果說明，在慢性HBV攜帶者中，血清GP73似乎比ALT反映肝臟炎癥損傷更敏感，并可以彌補慢性HBV攜帶者中血清ALT的不足。因此，血清GP73可用于慢性HBV攜帶者預(yù)測肝臟炎癥損傷的標志物。

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(責任編輯：王全楚)

The predictive value of serum GP73 in liver inflammatory injury of chronic hepatitis B virus carriers

XU Zhengju, PAN Xingnan, WEI Meijuan, LIU Liguan, CHEN Yuxia, YANG Huanwen, LIU Qian, HUANG Zhijie

Clinical Liver Diseases Research Center, Nanjing Military Command, the 180th Hospital of PLA, Quanzhou 362000, China

Objective To observe the relationship between serum GP73 level and liver pathological changes in chronic hepatitis B virus (HBV) carriers, and to explore the effect of serum GP73 level on the liver injury of chronic HBV carriers.Methods A total of 300 patients with chronic HBV infections admitted to the 180th Hospital of PLA from Jan. 2012 to Oct. 2014 were enrolled, including 100 cases of chronic HBV carriers, 100 cases of chronic hepatitis B (CHB) and 100 cases of HBV related liver cirrhosis (LC). Fifty healthy controls were collected during the same period. The serum GP73 concentration was measured by ELISA. One hundred cases of chronic HBV carriers underwent liver biopsy, and the relationship of serum GP73 level with liver inflammation activity grade (G) and fibrosis stage (S) was analyzed. Results The serum level of GP73 was significantly higher in patients with chronic HBV infections than that in healthy controls (P<0.001). With the development of chronic HBV infections, the serum of GP73 showed a continuous increase among patients with chronic HBV carriers (47.21±17.69)ng/ml, CHB (98.45±65.29)ng/ml and HBV related LC (229.93±95.00)ng/ml, and there was significant difference in the serum of GP73 among all the groups (P<0.001). The serum GP73 concentration was positively correlated with order of severity in patients with chronic HBV infections (r=0.746). One hundred chronic HBV carriers underwent liver biopsy, the serum GP73 level was significantly increased with the elevation of liver inflammation activity grade (G) (r=0.549) and liver fibrosis stage (S)(r=0.528,P<0.001). In 100 cases diagnosed as HBV-carriers with normal ALT, 29 cases(29.00%) and 33 cases(33.00%) showed prominent necroinflammation (≥G2) and fibrosis (≥S2), respectively. Serum GP73 level in patients with pathologic grades≥G2 and ≥S2 was significantly higher than that in patients with G0-G1, or no visible necroinflammation and S0-S1, or no visible fibrosis (P<0.001). Multivariate Logistic regression analysis showed that only serum GP73 level was determined as an independent factor for predicting hepatic necroinflammation and fibrosis.Conclusion Serum GP73 level is correlated with liver tissue pathology grading and staging in chronic HBV carriers. Serum GP73 level is elevated in some chronic HBV carriers with normal ALT levels despite the presence of necroinflammation and fibrosis. Thus, serum GP73 may be used as a marker for the prediction of liver inflammatory injury in chronic HBV carriers.

Hepatitis B virus; Chronic hepatitis B virus carriers; Pathology; Golgi protein 73

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.014

南京軍區(qū)醫(yī)學科技創(chuàng)新項目(14MS095)

許正鋸，副主任醫(yī)師，研究方向：慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)與臨床。E-mail：h180@163.com

R512.6+2

A

1006-5709(2016)06-0647-05

2015-09-05